准分子激光矫治近视视觉质量的挑战与机遇

准分子激光矫治近视视觉质量的挑战与机遇

最近，英国杂志根据10%的并发症信息，报道了准分子激光治理的风险，一些中国媒体借用专家的对话。英国的手术水平低于中国，因此没有必要担心。准分子激光近视手术是否需要慎用?我国的水平究竟如何?我的回答是“准分子激光近视矫正切不可滥用,要视力,更要视觉质量。”一、准分子激光矫治技术上世纪70年代初,当苏联Fyodorov教授创建新放射状角膜切开手术(RK)矫治近视以来,在国际眼科界内迅速形成旋风,在大量临床实践的基础上,人们发现RK手术矫正近视的预测性不够准确,矫正近视的度数有限,更由于对角膜组织造成的较严重伤害以及出现诸多的并发症,造成对此手术的望而却步。上世纪80年代准分子激光矫治近视眼的技术诞生。为眼科领域带来了一贴清新剂,此前后的许多技术,如Epikeratophakia,角膜基质环(ICR),晶状体摘除与否的IOL等,从屈光度矫正的预测性及矫正范围、疗效的满意度、风险的承受力、并发症的发生等方面综合判断,都不及准分子激光矫治近视眼技术有效和安全、随着设备的不断更新换代、手术方式的创新与改进、手术前后用药的完善、并发症的防治措施发展,以及相应基础研究的进展,它作为脱去眼镜最有效的方法的地位,至今仍未被动摇。二、裸眼视力检查随着波前像差研究的进展,发现准分子激光近视矫正术后,高阶像差有所增加,若以此作为并发症的标准,并发症的发生率就远远不止10%了。众所周知,视力和视觉质量是二个不同但又有紧密相关的名词和内容。视力指的是视锐度,有远视力和近视力之分。1.0视力指的是1.0视力的视标,在规定的检查环境下,能够把方向辨别出来。看得出不等于看得清。视标看得清则意味着视觉质量。目前检查视觉质量的设备主要有波前像差仪、对比敏感度仪、眩光仪等。没有一定的视力,谈不上有好的视觉质量。另一方面即使视力达到1.0,视觉质量未必一定就好。准分子激光近视矫正术后,应该把裸眼视力恢复正常定为初级任务。为了适应现代信息社会的阅读生活方式,更要把保证视觉质量定为宗旨任务,在某种意义上讲,视觉质量比视力更重要。三、术后常用药物我国目前开展准分子激光矫治近视的单位已达600家,世界上几乎所有的准分子激光治疗仪型号都在服役,各单位的配套设备差异也很大。常规的术前检查,计有验光、眼压、角膜地形图、角膜厚度测定、裂隙灯与眼底检查等。术中的步骤,包括角膜制瓣、激光扫描、BSS或复方林格氏液冲洗激光区、复瓣、隐形眼镜用否等。常规术后用药,有局部抗生素、激素、非甾体消炎药、人工泪液等。参考国内外的先进经验,为了提高视觉质量,以下措施必须受到足够重视,但遗憾的是目前我国只是少数单位在严格执行,因此,就总体而言,我国在此领域中的水平远比英国差,应该奋起直追,以下是我国不少单位疏忽之处。(一)治疗前眼后眼1.医学验光:其定义是在常规正确验光的基础上为了医学的目的,进行正确的处方,综合验光仪为必须设备。具体内容有:1)决定主视眼眼别,务必使验光与手术前后眼别保持不变。2)检查眼位,内斜患者近视低矫,远视足矫;外斜患者近视足矫,远视低矫。3)测量调节,过强者近视低矫,远视足矫;过弱者近视足矫,远视低矫。4)确定散光轴,顺规性低矫,逆规或斜向轴足矫。5)双眼调节平衡。2.干眼症检查,如泪膜破裂试验10s内破裂,治愈后再行手术。3.暗光下测量瞳孔横径,如≥7mm,慎用激光矫治。4.扩瞳三面镜眼底检查,我们的资料显示,眼底发现裂孔者达8.65%。5.视觉质量检查,包括像差、对比敏感度及眩光，因此,视觉质量测定仪器必须配套。(二)覆盖瓣的选择1.角膜中心定位与角膜瓣复位标志的建立,定位器及角膜瓣压迫器见图①。2.激光各项差数的设计,包括扫描范围、区域划分、激光项目选择等。3.激光手术方式的选择,包括PRK、LASIK、LASEK与Epi-LASIK。目前上皮瓣方式看好,因为术后瓣复位紧密,瓣甚薄,且厚薄均匀一致,利于手术制造角膜再造曲线的保持。4.角膜瓣刀具的选择,采用旋转式还是直线式。基质瓣直线式较好,因为瓣蒂位于鼻侧,利用神经纤维睑裂向比垂直向密集的特点,制瓣时神经纤维遭受损伤少。上皮瓣旋转式较好,因为瓣蒂在上方,超薄瓣不易移动,而上皮下神经末梢纤维各方向分布基本一致,IntraLase激光制瓣器与Carriazo-Pendular微型角膜刀具的突出优点是瓣厚度基本一致,但只能做基质瓣。5.瓣下激光扫描后的组织碎屑充分冲洗,残留物是造成Sahara反应及圆锥角膜的可能原因。6.角膜瓣完全复位,必须与术前标志定位线全部对合。7.用角膜瓣压迫器使角膜瓣与其下角膜组织贴服。(三)小鼠经口lasik术后用新型嘴唇1.局部激素与非甾体消炎药的合并应用,以减少术后反应。2.LASEK或Epi-LASIK术后,使用高D