1例腹壁主动脉瘤iv型行血管外科和腔内微创术患者的护理

1例腹壁主动脉瘤iv型行血管外科和腔内微创术患者的护理

1影像学检查及手术预后这位45岁男性患者于2月2日被诊断为“4号腹部主动脉肿瘤”。那是10年。他有长期吸烟和饮酒病史。术前CT检查:胸10-11椎体间隙至腰2椎体上缘层面腹主动脉瘤,长约9.8cm,最大直径为7.0cm。全麻下行“腹主动脉-腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉人工血管搭桥,左副肾动脉-左肾动脉自体大隐静脉搭桥术”。术后控制血压在120/90～140/95mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术后第8天复查CT血管造影显示:各搭桥血管血流通畅。术后第13天在硬膜外麻醉下行“经右股动脉胸腹主动脉瘤腔内带膜支架修复术”。术后患者双下肢运动、感觉正常,术后体温正常,二期手术后第8天再次CT复查示:支架血流通畅,各搭桥血流通畅。患者于2008年1月8日治愈出院,随访2年无异常不适。2护理2.1主动脉瘤的预防(1)健康教育。外伤、血压升高、腹压增高和情绪变化等均可引起动脉瘤破裂。入院后即嘱患者卧床休息,避免过多的运动,病床加防护栏,避免夜间坠床。注意保暖,预防感冒引起的剧烈咳嗽、打喷嚏而导致腹内压增高。指导患者多饮水,食富含纤维素食物,保持大便通畅,一旦出现解便困难应用开塞露塞肛,防止因用力解便而引起的腹内压增加。告知患者避免腰腹过屈、深蹲等不当动作,并保持情绪稳定,避免紧张、焦虑等。(2)血压血糖控制。血压升高是引起主动脉瘤破裂的主要因素,血压的监测与控制是主动脉瘤治疗和护理的重点。患者入院时血压157/71mmHg,予非洛地平2.5mg2次/d口服,血压控制在110/60～120/70mmHg。同时口服二甲双胍缓释片0.5mg2次/d、瑞格列奈片0.25mg3次/d,空腹血糖控制在5.0～6.0mmol/L,餐后2h血糖为5.0～11.6mmol/L。(3)术前准备。协助患者完成术前各项检查;胸片、肺功能、心电图、心脏彩色多普勒超声、腹部彩色多普勒超声、胸腹部CTA、双颈动脉及双下肢动脉彩色多普勒超声等。术前合血及血浆,术区做好皮肤准备,术前12h禁食,6h禁饮。常规安置胃管,术前30min静脉输入头孢美唑2g预防感染。2.2术后并发症的预防(1)生命体征的监测。手术后常规监测生命体征及氧饱和度直至平稳。该患者两次手术后均未出现发热。一期手术后第2天出现心慌、气紧,呼吸25～30次/min,面罩给氧后指端无创血氧饱和度88%～91%,心率130～140次/min,辅助检查示中量腹腔胸腔积液,生化检查示白蛋白26g/L,血气分析示I型呼吸衰竭。经面罩吸氧,氨茶碱解痉,补充白蛋白,利尿,营养支持等处理后好转。(2)肾功能的监测。患者一期手术行双肾动脉人工血管架桥及左副肾动脉-左肾动脉自体大隐静脉搭桥术,易因肾动脉栓塞造成急性肾功能衰竭。因此应了解术中阻断肾动脉时间、尿量、并记录术后24～48h尿量及颜色。患者一期术后出现肉眼血尿,给予5%碳酸氢钠碱化尿液,持续3d后症状消失。(3)下肢循环的观察。主动脉瘤多伴有动脉硬化或瘤体内附壁血栓,支架置入过程中及置入后可能造成动脉硬化斑块或附壁血栓脱落而致远端肢体动脉栓塞。因此,术后应监测手术部位以远端动脉栓塞的体征,评估远端肢体皮肤的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、感觉和运动功能,防止肢体坏死。若术后出现血栓立即取栓并采取血管腔内腔外等技术等处理,恢复患侧血供。(4)并发症的观察。出血由于术后易发生吻合口出血危险,因此需严密观察患者意识、血压、脉搏及腹部体征等,一旦出现吻合口出血,在抗休克治疗的同时立即做好术前准备。为了防止人工血管或支架内血栓形成,常规给予抗凝祛聚治疗。使用抗凝剂的过程中应密切观察患者有无出血倾向,如皮肤黏膜、牙龈出血、手术切口渗血等。患者两次手术后均给予低分子肝素华法林。术后复查CT各搭桥血管及支架血流通畅,未见出血倾向。内漏是腹主动脉瘤腔内修复后严重并发症之一,可导致瘤体进一步增大甚至破裂。因此术后密切观察患者意识、血压、脉搏及腹痛等情况。支架移位是指主动脉支架向动脉远端相对移动的现象,其发生与近端固定不充分(尺寸不符合、锥型瘤颈、瘤颈过短、成角)、近端瘤颈进行性扩大、动脉瘤过大、腹部钝击伤等相关。一旦发现了支架移位并造成内漏,应积极配合医生做好术前准备。截瘫是胸主动脉瘤术后严重的并发症之一,其主要原因为脊髓缺血性损伤所致。术后应观察患者有无肢体浅感觉减退或消失、功能障碍、大小便失禁等症状,一旦发生应及时给予处理。肠系膜上动脉架桥人工血管或支架腔内血栓形成可造成结直肠供血障碍,术后患者出现腹痛、腹膜炎体征、便血等症状应考虑肠坏死,故应密切观察患者的腹部体征及大便颜色变化。治疗中该患者未出现上述任一并发症状。(5)一般护理。手术后患者返回病房予半卧位,协助翻身,指导患者进行双下肢的主动与被动活动,预防下肢静脉血栓形成。二期术后予平卧位,6h后患者未诉头痛改为半卧位,穿刺侧肢体限制活动,腹股沟穿刺处用0.5kg砂袋压迫4h。一期术前安置胃管,术后第4天患者肛门排气,肠功能恢复,胃管拔除,经口进食。二期手术后6h患者未出现恶心呕吐等不适,鼓励正常饮食。因患者为Ⅱ型糖尿病,在控制总能量的同时鼓励进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食。在患者留置胃管及尿管期间,做好口腔护理、胃管护理及尿道口护理,该患者术后体温正常,未出现肺部及尿路感染征象。告知患者出院后定期门诊随访。并继续抗血小板聚集治疗,定期复查凝血功能。3治疗非主流治疗随着血管外科腔内治疗技术的发展,腔内修复技术治疗累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤成为国内外近年采用的一