叶天士《临证指南医案》辨治思维探析

叶天士《临证指南医案》辨治思维探析

叶天石，清代著名的书法家，具有丰富的临床经验。《临证指南医案》由叶天士的门人华岫云等搜集整理其医案编写而成,它集中展示了叶氏的诊疗经验和临证思维,是叶氏学术思想的重要体现。《临证指南医案》具有鲜明的学术特点,后世对其研究较多。现将近年来对《临证指南医案》的研究进展情况综述如下。1叶氏对药物的治疗《临证指南医案》中处方有柴胡的医案有49例,从方药配伍中可以看到先贤张仲景的四逆散、小柴胡汤、鳖甲煎丸的组方,还可以看到逍遥散和补中益气汤的组方,这体现了叶天士在柴胡的应用上继承先贤的一面。另外,叶氏认为病久气滞血瘀,郁而化热,常用柴胡配伍当归、丹皮、桃仁、芍药,达到气血同治、疏泄郁热的目的,体现了叶天士在柴胡的应用上拓展发挥的一面。叶天士临证应用附子时也有发挥,在把握附子药性的基础上大胆应用。叶氏明确应用附子温胃阳,对中风阳明虚证也用附子,可见其用药并非偏重滋阴。叶氏用附子治咳嗽,并非见咳止咳,而是用附子温体阳、散阴寒、止咳嗽。附子为大热之品,极少用于夏季,但叶氏大胆地将附子用于暑湿泄泻,起到佐助脾阳、祛内湿的作用。在《临证指南医案》中用虫类药14案,分见于积聚、疟、痹、疝、头痛、胃痛、疮疡、痘、痫痉厥等门。叶氏用虫类药时很有原则性,即非沉疴痼疾不用;年老体弱、妇人病少用或不用;幼科非痘疾不用。叶氏对虫类药的应用有独到见解,认为临证用虫类药须辨气血层次,虫类药中全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房、地龙、蝉蜕作用于气分,通阳散结;蜣螂虫、土鳖虫作用于血分,活血化瘀。虫类药辛、咸,辛能入络,咸能软坚。叶氏认为久病入络,治疗久病顽疾的积聚、疟母、疝、痹、胃痛、痫、痉厥时,常加虫类药搜经剔络。严新杰研究《临证指南医案》中处方有黄芪的医案,发现叶氏运用黄芪最多的主证是气虚和阳虚证;与黄芪配伍最多的药物依次为人参、当归、南枣、白术、炙黑甘草和桂枝;叶氏使用黄芪有四种,分别为炙黄芪、生黄芪、炙黄芪皮和生黄芪皮,以炙黄芪用的最多。叶氏运用单味药时善于抓其特性,结合临床仔细辨证,有是证用是药,药物运用恰到好处,牢牢把握药物的功效和性味归经特点,临床辨证精准,将药物的运用和临床的辨证结合准确,疗效确切。2克氏原螯虾对复脉汤的临床应用研究麦门冬汤为张仲景《金匮要略》中的重要方剂,治疗“大逆上气,咽喉不利”的虚热肺痿证。叶天士去麦门冬汤中温燥之半夏,用北沙参替换人参,使其成为清养胃阴的专方,并在此基础上加石斛、玉竹、甘蔗汁,用于燥热或木火升腾灼烁胃阴证;加生扁豆、佩兰叶,于养阴之中兼化湿醒胃。而且叶氏擅于加减应用麦门冬汤,如卫气不固加生黄芪;肺胃气虚将北沙参与人参同用;胃阴虚胃阳上逆“食物不下”者加茯苓;胃阴虚兼肾阴虚去半夏加生地、熟地、天冬、阿胶;肺胃阴虚内有伏热加知母、地骨皮和生鸡子白。叶天士宗仲景心法,抓住麦门冬汤的病机,临证大胆化裁,用药细致入微,大大扩展了麦门冬汤在临床上的应用范围。孙晓光等认为叶天士将复脉汤用于“肢体偏废”“舌本络强言謇”的肝风证时紧紧把握脏阴亏虚的病机,主张去清酒、参、姜、桂温热之品。叶天士对复脉汤的应用非常熟练,加减应用达到出神入化的境界。赵健等加减应用复脉汤的医案进行研究,探讨叶氏复脉汤的临床应用。认为叶氏临床应用复脉汤的病机为:阴虚阳浮、阴虚风动、热邪伤阴、阴虚温伏四个方面,其中都有阴液亏虚的成分。孙晓光等人研究结果认为叶氏运用复脉汤主要把握脏阴亏虚的病机,赵健等认为叶氏运用复脉汤病机关键是阴液亏虚。在叶氏运用复脉汤的病机特点上,二人研究的结果一致。在叶氏临证运用复脉汤的方药加减上,赵健等也认为叶氏常于复脉汤中减去桂枝、生姜、人参等阳药,这点与孙晓光等人研究结果一致。叶天士扩大了真武汤的应用范围,对酒湿内蕴,脾阳衰微,浊气不得通降,表现为在上生胀,湿久内蕴呕泄,郁而化热生痈疡的,叶天士以真武汤化裁,健脾肾之阳以运水湿,疗效确切。叶氏对真武汤的化裁特点有二:一是生姜、干姜的变化,病机由胃阳虚转变为脾阳虚时,用干姜替换生姜;二是茯苓、白术的加减,有水饮内停时保留茯苓,没有泄泻、腹胀时去掉白术,脾胃证并存时,二者都用。这都反映了叶天士脾胃分治的思想。体现了叶天士临证时对方剂的使用是灵活变通,据证加减。3叶氏治疗3种病机及治疗中风病的临床认识张建华将咳嗽门的142例医案进行分类统计分析,将咳嗽分为风寒袭肺、风热犯肺、肺燥津伤、肝火灼肺、脾虚肺弱和肺肾虚衰6型,根据每一型咳嗽病机不同再进行细分,风寒袭肺就分卫阳受伤、阻遏气机,风寒郁肺、清窍失和,寒郁肺卫、郁久化热,外寒袭表、中夹痰湿四型。可见叶氏临证分型较细,不是见咳治咳,而是把握病机分别治之。王学函对治疗消渴的病案进行研究,认为叶天士对消渴的病因病机、治疗法则及遣方用药多有创见。总结出消渴的病因为饮食不节、情志失调;病机是阴虚热淫;病变的脏腑着重在于肺、胃、肾,而以肾为关键;用药上喜用生地、生石膏、山药、知母、麦冬。李永亮等对胃脘痛门所载医案进行研究,总结出叶天士治疗胃痛强调“辨别虚实、分型论治”,实证有气机失调、痰浊阻滞、瘀血内阻。气机失调又分为肝气犯胃、气逆不降、气郁化火;痰浊内阻分为痰浊阻滞、阳虚痰阻;瘀血阻滞分为气滞血瘀、血络痹阻。虚证有脾胃阳虚、胃阴亏虚和气营两虚。对于气机失调者,治疗时总体把握“脾宜升则健,胃宜降则和”的理论原则,或疏肝和胃;或理气降逆;或苦寒辛通降火。林培政等探讨叶氏治疗中风的特色,认为肝肾阴虚为中风的根本,风阳上亢是其标,阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。林培政等又指出,中风的病机演变与肝关系密切,多种原因及他脏的盛衰均可导致肝风内动,依据叶氏“肝阳化风,涉及五脏”的理论,临床上对中风患者的辨证,应详辨五脏盛衰,或培土清金治痰,或平肝清心降火,或滋水养肝熄风,或理血调气通瘀。刘采菲挖掘叶氏关于中风的学术思想及治病用药规律,认为肝肾阴虚、阳化内风是中风的主要病机,阴液不足、经脉失养是中风发病的主要原因,滋阴养血、化痰熄风是叶氏治疗中风的主要方法。又指出叶氏治疗中风时谴方施药是针对阴虚津液亏损生燥而设,所以,叶氏治疗中风病无论是急性期还是后遗症期均有显著效果。宋起佳等从涉及便秘的病案入手,总结出叶氏论便秘的病机有胃阴虚、胃阳虚、脾阴虚、肝肾阴虚、肝血肾精久伤延及胃府、三焦气机阻滞、肺失宣降及阳明久病入络、血瘀气滞等不同,其治虽有治脾、治胃、治肝、治肾、治肺之别,但治疗目的都是恢复阳明的通降。钱国强等整理叶氏治疗痢疾的医案,认为叶氏对痢疾的病因病机、分型治疗都极为详尽。痢疾的病因主要是暑湿,其次是风淫、火迫、寒侵。暑分阳暑、阴暑,阳暑宜清泄热邪;阴暑宜温补。叶氏认为暑必夹湿,伤在气分,应消痞散结和胃治疗,并且,叶氏治痢善用干姜,取其补虚通阳和胃之功。对于湿热痢主张清热疏导气机;对于酒客痢,主张分消以去湿热。此外,还有血痢、虚痢,虚痢又分为阳虚气滞、肾虚不固、阴虚的不同,分别对症治疗。彭草云等整理关于老年病的医案,总结出叶氏认为阴血枯涸、下元衰惫、阳明脉衰和虚实夹杂是老年人的生理病理特点,治疗重在固摄下元、调补奇经、注重通补和强调治疗本虚。在调护方面强调应宽怀静养,着眼于提高老年人的生活质量,顺天之气以延年。叶天士对多种疾病都有研究,无论针对哪种疾病,其特点是先明确病机,然后细致分型,恰当用药。4叶天士临证时法与神经辨证的结合王荣认为叶氏虽没明确提出三焦辨证理论,但其在治疗温病中不但运用了卫气营血理论,并且在很多案例中常常运用三焦以及脏腑理论进行辨证。吴聂也指出,叶氏临证,并不拘泥于某一辨证方法,而是卫气营血辨证、六经辨证、脏腑辨证和辨三焦相结合,灵活运用,以求把握病机。如叶氏在吐血篇的施案中记载:“脉小数,舌绛,喉中痒,咳呛血。因暑热旬日,热入营络,震动而溢。凡肺病为手太阴经,逆传必及膻中。仍以手厥阴治。处方为竹叶心、生地、银花、连翘心、玄参、赤豆皮。”案中记载“脉小数,舌绛,咳呛血。”从“舌绛、脉小数”判断热入营分,从“咳呛血”判断热入血分,此为卫气营血辨证,辨明病在营血分。叶氏又据“喉中痒,咳呛血。”判断病起于肺,因咽喉为肺之门户,咳血为肺的症状,此为脏腑辨证。叶氏指出“肺病为手太阴经。”又联系了六经辨证。并指出手太阴经病变必逆传心包,所以果断的截断传变,给出“仍以手厥阴治”的治疗大法。从此案看出,叶氏整个的思维过程是从患者的舌苔脉象、症状表现入手,把握关键点,先是根据证候判断此案为热入营血分,后据症状判断为肺病,属手太阴经,又考虑到逆传心包,最后清营养心。此案中运用多种辨证方法,层层抽丝剥茧,最后柳暗花明。从所处方药看竹叶心、生地、连翘心、玄参、赤豆皮均入心经、清热凉血养阴的作用。此辨证过程充分体现了叶天士临证时将卫气营血辨证与六经辨证、脏腑辨证相结合的方法,多法兼融。杨雪梅等指出叶氏已经认识到络脉存在于人体的深处,并由此推导出久病血瘀的理论。在叶氏医案中,络病的含义有二,一是指血分疾病的一部分(血络);一是指邪气深居隐伏之处。在络病辨治上叶氏认为首先分清脏腑、气血、阴阳;其次,叶氏认为“其初在经在气,其久在络入血。”并且,叶氏创造性地将络病辨证与卫气营血辨证结合在一起,认为邪在经与卫分、气分相应;邪在络与营分、血分相应。谢忠礼认为叶氏在《黄帝内经》和《难经》等有关思想的启发下,创立了“久病入络”和“久痛入络”说,此络病学说是对内伤杂病理论和治疗学上的一大发展,也为后世活血化瘀法的研究提供了重要的素材,启发了新的辨证思路。在《临证指南医案》中,叶氏多次提到诸如“初病湿热在经,久则瘀热入络”“大凡经主气,络主血,久病血瘀”“初病气结在经,久则血伤入络”“经年宿病,病必在络”等精辟论断,都体现了络病辨证。叶天士在《临证指南医案》中应用奇经辨证甚为广泛,2543个医案中以奇经辨证的有129个,其中叶氏很重视奇经与脏腑的关联,如“奇经八脉,隶于肝肾为多”“肝肾内损,渐及奇经诸脉。”还指出“冲脉隶于阳明。”奇经辨证更重视气血及其调畅,如“大凡经脉六腑之病,总以宣通为是”。在奇经辨证时,叶氏特别重视冲脉,指出冲脉失养多因阳明不足和肝肾虚损。奇经辨证广泛的适用于气血壅滞和气血不足诸证及经脉循行所过部位的病证。总之,叶氏的奇经辨证补充了脏腑辨证之不足。戴永生等阅读《临证指南医案》中88个病证的相关医案,发现有26个病证的77个医案都不同程度地采用了五行辨证,如肾水不涵肝木、母病及子形成本虚标实案例,土虚不生金、母病及子脾肺两虚案例等。五行辨证是根据五行母子乘侮规律以识别脏腑病机的思维方法。这一辨证方法还在《未刻本叶氏医案》和《叶案疏证》中得到应用。杨宗善等通过对《临证指南医案·中风门》中治疗历时一年多的“某妪”一案的细致分析,发现叶天士在诊断疾病、治疗处方、服药时机上,突出了法随时令而立,方随时变,药随时加,服药适时的因时制宜的辨证观,属于顺应四时的辨证方法。《临证指南医案》中因思虑和情志致病的病案28例,涉及疾病17种。其中面色少华、肌肉消瘦、肢体萎废不用、咳嗽喘急、脘中痞胀疼痛、二便排泄不畅、阳事不举、不寐、咽喉不适、痰多或吐涎末等症状都与思志致病有关。叶氏在临证时考虑思志在病情演变中的作用,治疗时针对思志致病的结果,或培中补土、或益土泄木、或苦降辛泄,少佐微酸,或心脾两补、或甘寒养阴、或敛摄神气。说明叶天士临证时不仅考虑脏腑经络、卫气营血的不同,同时,还重视患者情绪对疾病的