常见疾病营养防治

第一节肥胖一、概述近半个世纪以来，肥胖在发达国家以惊人的速度发展、蔓延；在发展中国家迅速流行，肥胖即将成为21世纪人类社会最重要的医学和公共卫生学问题之一。与其说肥胖是一种状态，不如说是一种疾病。作为一种全球性多发疾病，肥胖不仅对患者的身心有较大的损害，而且还会给社会和个人带来沉重的经济负担。在我国，随着经济的发展和饮食结构逐渐改变，肥胖的预防与治疗已经成为日常保健工作中的现实问题。（一）、肥胖的定义肥胖是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞数目增多和／或体积增大，即全身脂肪组织增大，与其他组织失去正常比例的一种状态（脂肪含量按体内脂肪的百分量计算，男性＞25%、女性＞30%则可诊断为肥胖病）。需特别指出的是，虽然肥胖常表现为体重超过标准体重，但超重不一定全都是肥胖。机体肌肉组织和骨骼如果特别发达，其重量增加也可使体重超过标准体重，但这种情况并不多见。肥胖病却必须是机体的脂肪组织增加，导致脂肪组织所占机体重量比例的增加。（二）、肥胖的分类肥胖按照发生的原因可分为下列三类：（1）遗传性肥胖：指遗传物质发生改变而导致的肥胖，常有家庭肥胖倾向。（2）单纯性肥胖：无明显疾病病因者称为单纯性肥胖，是减肥的主要对象。（3）继发性肥胖：指由于疾病等各种原因引起的内分泌障碍而导致的肥胖。如：垂体前叶功能减退、糖尿病早期、胰岛素瘤等引起胰岛素分泌过多、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进症等。按肥胖的类型分类：（1）.均匀性肥胖者，即增多的脂肪是按均匀的比例分配在全身的，这类型的肥胖表现为体型偏横向发展。（2）.中心型肥胖，即增多的脂肪主要分布在躯干部份，集中在内脏、下腹部、臀部、大腿部。这些地方的脂肪容易吸收，所以对血脂的波动影响很大，是肥胖患者导致三高血症的主要原因，是危害比较大的一种肥胖形式，又称内脏型肥胖。按形成肥胖的时间来分类：(1).早期肥胖又称儿童期肥胖。脂肪组织的增长规律是先增长脂肪细胞，再是脂肪细胞体积增大。儿童期间如果形成肥胖，既有脂肪细胞的增多，也有脂肪体积的增大。而脂肪细胞增多后，减肥的效果不好。(2)晚期肥胖：又称成人期肥胖。多发生在成年期和老年期过渡期间。因为饮食和运动的关系而导致的肥胖，减肥的效果比较好。二、肥胖的判断1、诊断方法体质指数(BMI)计算公式：体质指数(BMI)=体重/身高2(kg/m2)该指标考虑了身高和体重两个因素，常用来对成人体重过低、体重超重和肥胖进行分类，且不受性别影响，比较简便、实用，但是对于某些特殊人群如运动员等，BMI就不能准确反映超重和肥胖的程度。中国成人判断超重和肥胖的界限值为：BMI：18.5〜24.9为正常，25〜28为超重，＞28为肥胖。标准体重为WHO所推荐，亦是文献中常见的衡量肥胖的指标。肥胖度=[实际体重(kg)—身高标准体重(kg)]/身高标准体重(kg)X100%判断标准：肥胖度超过10%为超重，超过20%以上即认为是肥胖，其中超过20%〜30%为轻度肥胖，超过30%〜50%为中度肥胖，超过50%以上为重度肥胖，超过100％为病态肥胖。腰围(WC)用来测定腹部脂肪的分布。测量方法是：双脚分开25〜30cm，取髂前上嵴和第十二肋下缘连线的中点，水平位绕腹一周的长度。是腹内脂肪量和总体脂的一个近似指标。中国建议标准为：男性＞85cm、女＞80cm作为腹型肥胖的标准。⑷腰臀比(WHR)测量方法：臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比称腰臀比。腰臀比(WHR)超过0.9(男)或0.8(女)可视为中心性肥胖。(5)皮肤皱褶厚度对均匀性肥胖者来说，以皮下脂肪厚度判断的肥胖程度与用BMI判断的肥胖程度大致相同。测量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身体内的脂肪含量。(6)其他指标需要专门的设备。如密度测量法(多采用水下称重法)是多年来测定体脂量的“金标准”，需要特殊设备，结果还受到肺残气量、腹腔内气体及体液总量的影响。三、肥胖的相关原因肥胖发生的原因非常复杂，包括遗传、环境、社会、能量失衡、疾病等因素综合作用。1、遗传因素遗传因素对肥胖的影响表现在两个方面：其一是遗传因素起决定性作用，从而导致一种罕见的畸形肥胖；其二是遗传物质与环境因素相互作用而导致肥胖。有学者做过统计，肥胖大约有40%〜70%由遗传因素决定。其中，父母都肥胖者，其子女患肥胖的几率为70%左右；父母一方肥胖者，其子女患肥胖的几率为40%左右；肥胖者的家族中有肥胖病史者占34%左右。2、环境因素有学者这样认为：由于人类在进化过程中，早期处于能量摄入不足的饥饿和半饥饿状态，机体产生了一种节俭基因，能够主动的储存能量。而随着社会发展，物质生丰富、生活水平的提高，摄入食物已明显增多，摄入过多的能量就被机体主动储存起来，变成脂肪。3、疾病与内分泌因素有些肥胖是由于体内某些疾病所引起的，中枢神经、脑垂体、内分泌等病变都会造成继发性肥胖。如因某种原因损伤了摄食中枢与饱食中枢的联系，二者失去相互制约的机制，便会发生因多食而导致的神经性肥胖。5、能量失衡因素随着人们生活水平的提高，动物性食品、脂肪等高能量食品摄入明显增加；由于交通的发达，人们的活动量明显减少；由于电视机的普及，人们坐着的时间明显比活动时间增多等。这些因素均会导致能量摄入大于支出，从而引起肥胖。进食速度快以及食量大、偏食、喜食油腻和甜食、零食等能量摄入过多而造成肥胖的原因。6、行为心理因素部分肥胖儿童由于常常受到排斥和嘲笑，因而自卑感强，性格逐渐形成内向抑郁，从而变得不愿参加集体活动，抑郁寡欢，不愿活动，这些行为心理方面的异常又常常以进食得到安慰。由此可见，肥胖导致心理、行为问题，而心理、行为问题又促进肥胖，两者相互促进，相互加强，形成恶性循环。四、肥胖的危害高脂血症，高脂血症在肥胖症患者中十分常见，其特征为血中甘油三脂（TG）升高、低密度脂蛋白（LDL）升高和高密度脂蛋白（HDL）降低，这种代谢特征以内脏型肥胖者更为多见。糖尿病，肥胖与2型糖尿病之间的相关性很强，轻度、中度和重度肥胖者的糖尿病危害分别增加2倍、5倍和10倍，肥胖的持续时间也是决定糖尿病发生的重要因素。高血压，据研究表明，体重每增加10%，收缩压约增加6.5mmHg,体重增加维持6年，高血压风险将增加一倍。冠心病，体重增加和冠心病发生成正相关。肥胖除了并发上述疾患外，还会并发其它很多病症。如胆囊疾病、代谢综合症、呼吸困难和睡眠呼吸暂停、骨关节炎、高尿酸血症和痛风、如癌症、性激素分泌异常、多发性卵巢囊肿综合症、不育、腰背痛。总之，肥胖除了影响患者精神、心理和生活质量以外，还会并发多种严重疾患，致使人的寿命缩短。五、营养与肥胖（一）能量各种食物进入体内后，经过一系列生物氧化作用产生热量，摄入的总热量减去食物热效应消耗的能量，应该相当于机体正常代谢所要的热量，也就是从食物中所产生的热量与机体所需要的热量应当相等，这样体重才能够比较稳定。如果由于能量摄入过多，或者是由于某些疾病的影响而导致代谢紊乱，出现合成代谢速度快，分解代谢速度慢，体内的消耗低，多余的热量便会转变为脂肪，由此便可以产生脂肪蓄积。（二）脂肪大量的流行病学研究提示，随着膳食中脂肪占总能量的产热百分比的增加，国民的体重和肥胖发生率明显升高。在饥饿时进食高脂肪膳食会导致进食量尤其是脂肪量的增加。与碳水化合物、蛋白质相比，进食后脂肪的氧化分解要慢得多，而且脂肪还抑制葡萄糖的氧化。高脂肪膳食还有良好的色、香、味以及热能密度高的特点，这些因素往往导致进食过多的高脂肪膳食。（三）碳水化合物碳水化合物与肥胖关系密切，尤其是简单糖类。其原因，一方面是单糖、双糖等简单糖类在体内容易消化吸收；另一方面是此类糖能够促进脂肪生成酶的活性，刺激胰岛素分泌。因此，食用过量的糖类，尤其简单糖类可以造成热量过剩，从而多余的热量在体内转化为脂肪储存。（四）蛋白质蛋白质的重要功能是维持人体的生长发育，构成人体的器官和组织等，其次才是提供人体热量。蛋白质能量的供应一般占人体能量来源的10%〜15%,然而进食过多的蛋白质也能在人体内变成脂肪储存起来。研究发现，肥胖者体内的嘌呤代谢异常,血浆尿酸也有所增加,如果过多摄入蛋白质尤其是动物性蛋白质,将会造成成人痛风、高血压、冠心病等发病率的增加。（五）B族维生素饮食中缺乏或相对缺乏B族维生素也是造成肥胖的原因。一方面，B「B2、B6、烟酸和泛酸等B族维生素与碳水化合物、脂肪、蛋白质的合成分解代谢有密切的关系，是人体物质与能量代谢的前提；另一方面，在体脂燃烧释放能量的过程中也需要足够多的B族维生素参与。（六）水水分和肥胖的关系也很密切。肥胖患者机体组织中，脂肪所占比重较大。肥胖者则往往达到超过了25%〜30%。由于脂肪组织含水量远远少于其他组织，因此肥胖者体内水储备比正常者少15%〜20%。而体内如果水分不足，就无法对脂肪进行充分代谢，从而造成脂肪储存在体内。故肥胖者即使不减肥也需要及时适量补充水分，减肥者就更需要多饮水。六、肥胖的预防人生阶段中，下列四时段容易肥胖，应注意在这些阶段中做好相应的预防。（一）胎儿期防止肥胖症应当从胎儿期就开始。胎儿在妊娠的后半期，体内就堆积了大量的脂肪，出生后婴儿体内脂肪继续增加，这个过程应该看作是生理现象。但是如果继续增加，将会促使细胞组织的增生肥大，为终生肥胖打下脂肪库的基础，这时就介于病理状态了。因此，在妊娠期需要掌握好平衡膳食，孕妇的体重不要增长过多，使胎儿获得正常发育。（二）婴儿期婴儿六个月的时期，脂肪占体重的26%，一岁以后体脂逐渐下降，三岁的时候降到体重的20%，如果婴儿期摄入的食物超过生理需要，这些多余的食物将会为体脂的储备打下基础。1、母乳喂养，母乳喂养的婴儿很少发生脂肪过多积聚，因此母乳喂养可以防止肥胖症的发生。2、添加辅食，一方面要注意不要过早地添加辅食，尤其是固体辅食；另一方面，当婴儿可以添加辅食的时候，给予合理的配餐，并帮助婴幼儿养成良好的饮食习惯，才可有效的预防婴儿期间的肥胖。（三）成年期1、成年人应该适当控制摄入量，以减少热量过剩，尤其是孕期和哺乳期，因为能量摄入过多而导致的肥胖较多见。成年期肥胖者在减肥过程中当避免急速减食，因为人体在短时间内拼命限制食物后，不仅于饥饿而降低基础代谢率，同时减去的多为水分和肌肉组织。据观察，一些速成减肥者往往容易增加体重，甚至危害身体健康。减肥者应该根据肥胖程度与活动强度的不同采取不同的摄入量。减重一般掌握为轻度肥胖者每月减重0.5〜1.0kg；中度以上肥胖者每周减重0.5〜1.0kg。2、老年人由于基础代谢降低，能量需求量减少，如没有相应的减少能量摄入，老年人容易在此期发胖。如老年人肥胖患者要减肥，必须注意有无并发症，尤其对于患有心律不齐、糖尿病等症的老年人，不能够过于控制饮食，而导致病情加重。七、肥胖的调理肥胖不应该被单纯视为“身体脂肪含量过多”，应该将肥胖视为一种以身体脂肪含量过多为主要牲的、多病因的、能够合并多种疾患的慢性病。肥胖的治疗目的不应简单的看作去除多余的脂肪，并应看作将肥胖患者转入正常的身体功能状态，而长期维持。肥胖调理原则：第一：能量负平衡。减少能量摄入，促进储备的脂肪组织分解。第二：保证人体必需营养素的摄入。第三：增加能量消耗，选择适合的运动或活动。（一）控制总能量的摄入肥胖症的直接起因是长期热量超标，因此对肥胖病的营养措施首先是对总能量摄入的控制，即饮食供给的能量必须低于机体实际消耗的能量，使机体达到能量的负平衡，促使长期入超的能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平。控制好能量摄入与消耗的平衡，并维持这种平衡。供给能量的具体数值，则应依据上述情况统筹考虑。减肥者对热量的控制标准为：对轻度肥胖的成年患者，一般在正常供给量的基础上按每天少供给能量115〜250Kcal,这样每月可稳步减肥0.5〜1.0kg；对中度和中度以上的成年肥胖患者来说，应严格控制其能量摄入，每天以减少550〜1100Kcal的热量为宜，这样可以每周减少0.5〜1.0kg体重。开始减肥阶段，为解决饥饿问题，可在午餐或早餐中留出相当于5%能量的食物，约折合主食25g，在下午加餐。（二）饮食多样化防治肥胖症的另外一个重要措施，就是在日常饮食中保持平衡膳食，不要偏食，从而避免人为破坏食物自然组合，保持体内的各种营养素均衡，维持体内的正常代谢。1、产能营养素：由于限制了能量的摄入，所以要保证必需的营养素供给，才能保证人体正常的生理功能。在减肥过程中，三大供能营养素的分配是至关重要的。肥胖治疗膳食的三大营养素分配原则是蛋白质占总热能的25%，脂肪占15%，碳水化合物占60%。在蛋白质的选择中，宜采用占总蛋白质50%左右的优质蛋白质以保证体内细胞组织的正常代谢。儿童可以多采用脂肪少的优质蛋白质食物，如禽类、鱼类、蛋类、乳类等；成年人可以在比例上多采用植物性蛋白质食物，如豆类及其制品等，但是必须注意蛋白质的互补作用，也就是各类含有蛋白质的食物混合食用。脂肪方面可适当减少动物性脂肪如猪油、牛油和动物内脏的摄入，多选用鱼类食物；全日烹调用油应掌握在20g左右，可多选用含不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸丰富的食用油，如：橄榄油、茶油、玉米油、花生油、豆油和菜子油等。膳食胆固醇的摄入则与正常要求相同，一般应低于300mg为宜。这样不仅可以防治肥胖症，同时还可以保证体内细胞膜的组成成分，保证脂溶性维生素的吸收，降低血脂。为防止酮症和出现负氮平衡，对碳水化合物的要求一般应占全日总热量的60%，并严格控制糖、含糖饮料、巧克力以及零食等食品。在日常饮食中应主要以多糖类供给热量，主要是粮食类，应多选用粗杂粮，如：玉米面、荞麦面、燕麦等；同时还应该增加富含膳食纤维的食物，如：粗粮、蔬菜、水果等，这样不仅可以降低血脂，同时还可以增加饱腹感，从而可以减少热量的摄入而防止肥胖症的产生。总之，主食必须在满足体内需要量的基础上适当限制，同时选择的种类应该是五谷杂粮。2、保证维生素和无机盐的供给：因为受摄入能量的限制，所以在膳食减肥时，常常会出现维生素和无机盐摄入不足的问题。容易缺乏的维生素主要有维生素B］、维生素B2、烟酸等，容易缺乏的无机盐有钙、铁等。为了防止维生素和无机盐缺乏病，在进行膳食治疗的过程中，必须注意合理的食物选择和搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类、动物内脏如肝脏、牛奶等是维生素和无机盐的主要来源。另外，在营养师的指导下，可以适当服用多种维生素和矿物质补充剂。3、增加膳食纤维的供给：肥胖患者常有便秘的问题，适当增加膳食纤维的摄入不仅有助于缓解便秘，还可以减少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纤维的食物，最好能保证每天的膳食纤维摄入量为30g左右，相当于500〜750g绿叶蔬菜和100g粗杂粮中含的膳食纤维。4、戒酒：在进行膳食治疗时，最好不要饮酒，酒类主要含有乙醇，而不含其他营养素，1ml乙醇可提供能量7kcal。因此饮酒常常导致摄入的能量过高而使减肥失败。（三）少食多餐少食多餐能够保持各种营养素在血液中的适宜浓度以被人体组织吸收利用，而不会储存在体内转变为脂肪，因此可以将一日三餐分出部分食物在加餐中，上下午各一次，由于晚餐摄入食物过多容易导致肥胖，因此早餐和午餐的分配量要比晚餐多一些。一般，五餐的分配比例可以为：25%、5%、40%、5%、25%。（四）合理的烹调方法肥胖患者的饮食烹调方法宜采用蒸、煮、烧等，而少用油煎和炸的方法，煎炸食物含脂肪较多，能量也较高，能刺激食欲不利于减肥。同时，食物必须大众化、多样化，切忌迷信时髦减肥食品。事实上，只要含能量低，来源分配得当，而且营养均衡，那么任何普通饮食都可以成为良好的减肥饮食。至于色、香、味、形的选择与调配，则应尽可能符合具体对象的具体爱好。（五）改变不良饮食习惯：如暴饮暴食、吃零食、偏食，睡前加餐，喜欢吃高脂食物等。（六）配合适当的运动，低强度运动如慢跑、骑自行车、游泳等，属有氧运动，比较容易坚持，减肥效果也比高强度运动要好。每次坚持45分钟以上，每周3次以上，能促进脂肪的分解。总之，减肥应当把节食疗法和运动疗法相结合，而且要坚持，才会取得有效的减肥效果。第二节高血压一、概述（一）、定义高血压是世界范围的危害人类健康的慢性常见病，是一种常见的以体循环动脉血压增高为主的临床综合征，可以促进和并发心、脑、肾等器官的损害。中国判断高血压的标准（1）正常：收缩压80〜120mmHg；舒张压60〜80mmHg。（2）临界高血压（介于高血压与正常之间）收缩压120〜139mmHg；舒张压80〜89mmHg。（3）高血压：收缩压±140mmHg或舒张压±90mmHg。以上标准为一般情况下，同时还需要结合具体情况而定。（二）症状及并发症大多数起病缓慢，渐进，早期缺乏特异的临床表现。约1/5没有症状，只有在出现严重并发症时才被发现。一般常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重。高血压的并发症包括血压升高后对脑、心、肾血液供应的影响，甚至功能衰竭，出现脑溢血、心力衰竭和肾功能衰竭。除此以外，因为血压升高对血管的损害，引起并加重冠心病，加重糖尿病的病情发展，所以高血压和其它心脑血管疾病及糖尿病发生密切相关，相互影响，并互成因果。（三）、流行病率据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。（四）高血压的病因高血压的病因至今尚未完全明了，目前认为可能与以下因素有关。1、遗传因素，高血压有明显的家族聚集性，如父母均有高血压，那子女的发病率为46%，60%的高血压患者可询问到高血压的家族史。2、精神因素，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性比较大，城市中脑力劳动者发病率高于体力劳动者，长期生活在噪音环境下患高血压也较多，精神容易紧张、焦虑、担心、恐惧者，发生率也高。高血压通过休息，放松心情后，血压也会降低。3、饮食因素，和高血压密切相关，后面营养与高血压会详细论述。4、其它因素，超重或肥胖是高血压发生的重要因素，高血压患者约有1/3有不同程度的肥胖，腹型肥胖者最容易发生高血压；某些药物，如避孕药也会影响血压，某些疾病，如睡眠呼吸暂停综合症，也会导致血压升高，约有50%此病患者有高血压。二、营养与原发性高血压（一）能量当机体长期能量摄入超过其消耗时，会引起超重甚至肥胖。肥胖会增加高血压发生的危险性，是高血压病危险因素之一。大量研究证实，肥胖者高血压的患病率较正常体重者高。这是由于体重增加或肥胖会增加心脏负担，只有提高血压，才能满足因体重增加而提升供血需要。（二）脂肪高脂肪，尤其是饱和脂肪酸和高胆固醇的膳食能促进高血压的发生和发展；多不饱和脂肪酸，特别是富含n-3多不饱和脂肪酸的膳食与高血压的发病率呈负相关。这是因为饱和脂肪酸和高胆固醇膳食会引起动脉粥样硬化，而动脉发生粥样硬化后会使血液流动的阻力增加，从而诱发高血压；多不饱和脂肪酸能促进胆固醇在体内的利用，降低血胆固醇，抑制血小板凝聚，从而防止动脉粥样硬化的发生。（三）矿物质1、钠有充分的证据表明，高血压的发病率与膳食中的食盐摄取量密切相关。食盐摄入量高的地区高血压发病率也高，限制食盐摄入可降低高血压发病率。原因是由于食盐摄入过多，会导致体内钠潴留，而钠主要存在于细胞外，从而使细胞外液渗透压增高，胞内水分向胞外移动，细胞外液包括血液总量增多。血容量的增多造成心输出量增大，血压增高。2、其它高钾膳食和高钙膳食都有利于降低血压，原因可能为钾和钙都可以增加尿液中钠的排出，使血容量降低，血压下降，从而缓和因食盐过量摄入而引起的血压升高。另外，钾和钙的摄入充足，还有利于血管扩张，也可起到降压的作用。膳食中的镁与血压呈负相关。素食者通常摄入的镁和膳食纤维含量高，其血压比非素食者低。镁可增加血管弹性，降低外周血管张力，从而缓冲血压的升高。（四）碳水化合物在动物实验中发现简单碳水化合物，如葡萄糖、果糖和蔗糖，可升高血压。碳水化合物的过多摄取，必然导致人体能量摄入过多，使人体变胖，而肥胖又与高血压的发病率呈明显的正相关，因此碳水化合物的摄入量也应适当。另外，膳食纤维具有降低血脂和血清胆固醇的作用，因此有一定的降压作用，还可以延缓因高血压引起的心血管并发症。（五）维生素抗氧化维生素，如维生素C、胡萝卜素、维生素E等可通过降低血胆固醇、抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化、阻止动脉粥样硬化斑的形成等途径产生降血压作用。大量研究发现，适量维生素C的摄入有利于机体维持正常的血压，而膳食中缺乏维生素C时则可能会使血压升高。（六）酒精大部分研究发现饮酒和血压呈“J”型关系，少量饮酒（相当于14〜28g酒精）者的血压比绝对禁酒者还要低，但每天超过42g酒精者的血压则显著升高。这一现象提示少量的酒精具有舒张血管作用，而大量酒精具有收缩血管作用三、高血压的饮食防治（一）保持标准体重1、控制体重可使高血压的发生率降低28%〜40%。总能量可根据患者的理想体重，每千克给予20〜25kcal，或每日能量摄入比平时减少500〜1000kcal。若折合成食物量，则每日约减少主食100〜200g及烹调用油15~30g，或主食50~100g,及瘦肉50~100g,和花生、瓜子等50〜100g.。能量减少应采用循序渐进的方式。膳食应做到营养平衡，在限制能量的范围内，合理安排蛋白质、脂肪，碳水化合物的比例。按占总能量的15〜20%、25%、60〜65%比例分配，无机盐及维生素要达到DRI标准。要注意烹调的方法，以氽、煮、拌、炖为主，少油炸、煎、爆炒等。学会选择体积大、能量低、含膳食纤维多、富于饱足感的食物。2、有规律的有氧运动可以预防高血压的发生，并可减轻体重，规律的运动可降低高血压病人的收缩压5〜15mmHg,舒张压5〜10mmHg,从而预防高血压而引起的并发症。高血压患者要根据自己的身体状况，决定运动得种类、强度、频率和持续运动时间。可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、舞蹈等项目。运动强度须因人而异，一般来说，50%〜70%的最大心率范围的运动是安全的。计算最大心率可用220减去年龄；中等强度的运动可用180减去年龄，或60%〜80%的最大心率的运动量；低等强度的运动为40%〜60%的最大心率运动量。运动频率一般要求每周3〜5次，每次持续20〜60分钟。（二）减少钠盐中国居民膳食指南提出每人每日食盐用量不超过6g为宜。我国居民食盐摄入量过高，平均值是世界卫生组织建议的两倍以上，我国膳食中的钠80%来自烹饪时的调味品和含盐高的腌制品，包括食盐、酱油、味精、咸菜、咸鱼、咸肉、酱菜等。因此限盐首先要减少烹调用调料，少食各种腌制品。应从幼年起就养成吃少盐膳食的习惯。高血压患者盐的摄入量应在1.5〜3.0g/d。（三）减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减轻体重，如能将膳食脂肪控制在总热量的25%以下，高血压发病率也会明显下降。应限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比例应为1:1:1。另外，不同来源的蛋白质对血压的影响不同，鱼类蛋白可使高血压和脑卒中的发病率降低，大豆蛋白虽无降血压作用，但也有预防脑卒中的作用。中国人绝大多数以食猪肉为主，而猪肉蛋白质含量较低，脂肪含量较高，因此，应调整以猪肉为主的肉食结构，提倡多吃鱼、鸡、兔、牛肉等。（四）相对增加钾的摄入量钾能对抗钠的不利作用，因此建议钾的摄入量要充足，每日摄钾约90mmol。除非存在低钾血症，临床夫会考虑用药物补充钾。一般主张从食物中摄取天然的钾，特点是多吃蔬菜和水果避免钾的不足。（五）膳食中应有充足的钙调查资料表明，膳食低钙的人群中，血压受钠的影响更大。每天应摄入含钙高的食物，如鲜奶、豆类制品等。（六）限制饮酒尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病。因饮酒可增加服用降压药物的抵抗性，故提倡高血压患者应戒酒。建议男性如饮酒每日酒精量应少于20〜30g/d，女性则应少于10〜15g/d。七）其它茶叶中除了含有多种维生素与微量元素以外，还含有茶碱，有利尿和降压的作用。但忌食兴奋神经系统的食物：浓茶、咖啡等，吸烟者应戒烟。祖国医学推荐高血压患者选用芹菜、洋葱、大蒜、胡萝卜、荠菜、莼菜、菠菜等蔬菜，还可选用山楂、西瓜、苹果，梨，桔子等水果，以及菊花、海带、木耳、玉米须等食用，也有一定的疗效。第三节高脂血症与冠心病一、概述（一）、定义动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。动脉粥样硬化的特点是病变先从动脉的内壁开始，开始先有内膜增厚、脂质沉积、细胞浸润等病变，使动脉壁变成糜粥样结构，终至发生破裂或血栓形成，导致管腔阻塞和供血障碍。若发生于心脏冠状动脉,则呈现冠心病的系列症状，发生在脑血管,则呈现脑血管病的许多症状。冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，有时又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病。冠状动脉是供给心脏血液的重要血管，冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血流减慢、狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧，严重者可导致心肌坏死。（二）、症状及并发症冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程，患者可能从青少年起即开始有血管壁的脂肪条纹形成，至40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠状动脉供血减少，并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，从而导致相应的临床症状，如心绞痛、心肌梗死、猝死等。心绞痛是以发作性的胸痛为主要的临床表现，在体力劳动或是情绪激动等诱因下，突然出现在胸骨体中段上段的压榨性、发闷性疼痛，并可向左肩部放射，持续几十秒，在3-5分种后逐渐消失。严重的冠状动脉堵塞可导致心肌的坏死，称为心肌梗死，大面积心肌梗死心脏功能不能代偿者，出现心力衰竭而死亡。（三）、流行病率冠心病是一种严重危害人类健康的心血管疾病，在工业化国家占全部死亡人数的1/3左右，在一些发展中国家冠心病的发病率和死亡率也逐渐增加，现已成为全世界范围内一个重要的健康问题。我国近10年来冠心病死亡率呈上升趋势。以冠心病为首的心脑血管疾病已成为导致人类死亡的最主要的原因。（四）、危险因素1、血压升高：血压升高者，发生冠心病的危险显著升高。我国研究资料表明，收缩压增高10mmHg,9年内发生心肌梗死或猝死风险增加28%，舒张压增加5mmHg,9年内发生心肌梗死或猝死风险增加24%。2、血脂和血脂蛋白质的水平。（后面将具体阐述）3、吸烟:吸烟是导致冠心病的三大危险因素之一，吸烟者，发生冠心病的机率是不吸烟者的2.2倍。4、超重或肥胖。超重或肥胖是导致冠心病的独立危险因素，体质指数每增加1，冠心病的相对危险增加12%，尤其是腹型肥胖患者，罹患冠心病风险更大。5、糖尿病：糖尿病患者往往伴有脂质代谢异常，使冠心病的危险大大增加。6、精神因素：长时间紧张、焦虑、担心者，精神过度紧张，使人长时间处于应激反应之下，血压、血脂升高，导致冠心病发生机率也增加。二、营养与冠心病（一）脂类血浆中的脂类，主要有胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。血浆中的脂类除游离脂肪酸外，其余都不能游离存在，它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子，方能循环于血液之中。脂蛋白主要有四种，可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。四种脂蛋白的物理性质、化学组成、代谢特点及其与动脉粥样硬化的关系各不一样。研究表明，胆固醇、乳糜微粒（即甘油三酯）和LDL为致动脉粥样硬化因素，而HDL则为抗动脉粥样硬化因素。因此，降低血浆的总胆固醇、LDL、甘油三酯和升高血浆HDL是防止动脉粥样硬化的有效措施。另外，膳食脂类的种类及摄入量不同，则血浆中脂类的存在形式不同，与动脉粥样硬化的关系也不同。1、膳食脂肪的影响在日常饮食中摄入过多的膳食脂肪会增加动脉粥样硬化发生的危险。而血胆固醇浓度还与摄入的膳食脂肪中的脂肪酸种类有关。（1）饱和脂肪酸含饱和脂肪酸高的膳食脂肪一般会导致血胆固醇浓度的上升，但并不是所有的饱和脂肪酸都具有升高血胆固醇含量的作用。小于10个碳原子的短链脂肪酸和大于18个碳原子的硬脂酸对血胆固醇的浓度影响很小。而肉桂酸（Ci?°）、豆蔻酸（C]4°）和棕榈酸（C%°）具有升咼血脂的作用。单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸是指碳链上含有1个双键的脂肪酸，如油酸等，它不会造成血胆固醇浓度的升高，而且可以降低LDL而不降低HDL,或使LDL下降较多而HDL下降较少。多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸是指碳链上含有2个以上双键的一类脂肪酸，如亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸、EPA和DHA等。通常n-6系列多不饱和脂肪酸是导致血胆固醇浓度下降的主要脂肪酸。而n-3系列多不饱和脂肪酸除能降低血浆胆固醇含量外，同时可降低血浆甘油三酯的含量，并且可以升高HDL水平。反式脂肪酸在将液态的植物油氢化制成人造黄油的生产过程中会产生反式脂肪酸。研究表明，反式脂肪酸不仅能增加LDL,同时还引起HDL降低。故经常摄入反式脂肪酸将增加患心血管疾病的危险。2、膳食胆固醇的影响通常认为，膳食胆固醇摄入量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关性，即胆固醇摄入越多，患动脉粥样硬化的危险性也就越大。3、膳食磷脂的影响磷脂是一种强乳化剂，可使血液中胆固醇颗粒变小，易于透过血管壁为组织利用，使血浆胆固醇浓度减少，避免胆固醇在血管壁的沉积，有利于防治动脉粥样硬化。另外，磷脂，主要是卵磷脂，还可使胆固醇转化为胆固醇酯，酯化的胆固醇不易在血管壁沉积，且容易被代谢而排出体外，从而对动脉粥样硬化也能起到一定的防治作用。（二）能量长期摄入过量能量会导致人体肥胖，而肥胖者体内血浆胆固醇水平和甘油三酯水平都会升高，不利于动脉粥样硬化的防治。（三）碳水化合物膳食中碳水化合物，特别是可被机体吸收利用的碳水化合物摄入过多，易造成人体能量摄入过多，而过多的能量则以脂肪的形式储存在体内，导致血浆甘油三酯水平上升。但膳食纤维具有吸水膨胀和螯合特性，它既可通过吸水膨胀作用促进肠蠕动以加快排便，又能通过螯合作用与肠道内胆固醇结合，减少胆固醇在肠道的吸收，从而降低血胆固醇水平。流行病学调查表明，高膳食纤维的饮食能降低冠心病的发病率。（四）蛋白质一般而言，动物蛋白质（鱼蛋白例外）与冠心病呈正相关，植物蛋白质与冠心病呈负相关。多吃大豆蛋白质和鱼蛋白质可降低血胆固醇。（五）维生素1、维生素E维生素E具有抗氧化作用，可以防止过氧化脂质的形成，保护细胞膜的完整性，防止血管内皮的损伤，抑制血小板聚集，从而起到防止动脉粥样硬化的作用。另外，维生素E还可以促进胆固醇酯化反应的进行，减少胆固醇在血管壁上的沉积，也可起到防止动脉粥样硬化的作用。2、维生素C一般认为维生素C可降低血清胆固醇水平，缓解动脉粥样硬化。原因可能为一方面维生素C可以促进胆固醇转化成胆酸，加快胆固醇的代谢；另一方面，维生素C可以维护血管壁的弹性和韧性，减缓动脉粥样硬化对人体的损伤。3、其他维生素血浆同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素。叶酸、维生素B12、维生素B6作为辅酶，可促进同型半胱氨酸转变成蛋氨酸和胱氨酸，降低同型半胱氨酸对血管的损伤。尼克酸在药用剂量下有降低血清胆固醇和甘油三酯、升高HDL、促进末梢血管扩张等作用，对防治动脉粥样硬化也有一定的作用。（六）矿物质矿物质不仅是构成人体组织必需的成分，而且参与了人体多种生理及生化代谢过程。维护心血管正常功能和健康必需的矿物质主要包括钙、镁、锌、硒等。钙和镁都具有维持神经肌肉兴奋性及保护心脏的功能。流行病学研究显示，长期饮用富含钙、镁等矿物质的硬水人群的冠心病发病率明显低于长期饮用缺乏钙、镁离子的软水的人群。锌可能通过多种途径调节心肌代谢，保护心血管。硒在体内以谷胱甘肽过氧化物酶的形式参与脂质过氧化物的分解，从而避免脂质过氧化物对心肌细胞及冠状动脉的损害，维护心脏结构与功能的正常。三、动脉粥样硬化的饮食防治（一）控制总能量的摄入量，保持理想体重肥胖既会增加冠心病发生的危险性，又可加重冠心病。因此，冠心病患者应根据自身情况，适当控制能量的摄入，以维持正常体重。碳水化合物、脂肪和蛋白质三大产能营养素提供的能量应分别占总能量的55%〜65%、15%〜25%和10%〜15%。（二）限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，适当增加不饱和脂肪酸的摄入饱和脂肪酸会使血胆固醇升高，少吃或避免食用富含饱和脂肪酸的动物脂肪，如畜禽的肥肉、猪油、牛油、羊油、棕榈油以及含高胆固醇的动物内脏等。少用胆固醇高的食物。冠心病患者每日胆固醇的摄入量应低于300mg,可用不饱和脂肪酸含量高的植物油代替日常食用的动物脂肪。常用的植物油有菜籽油、豆油、花生油、芝麻油、玉米油、葵花籽油、橄榄油等，摄食后有助于降低血胆固醇。冠心病患者每日油脂的摄入量应不超过25g,其中动植物油的比例以1：1.5〜1:2.5为宜。（三）摄入适量的蛋白质每日可饮脱脂牛奶250ml左右，并可吃1个鸡蛋白。每周可吃2〜3个整鸡蛋。鱼类肉质细嫩，易于消化吸收，含有丰富的多不饱和脂肪酸，可每周吃2〜3次，每次200g左右，烹饪方法以清炖和清蒸为主。黄豆及其制品含植物固醇较多，有利于胆酸的排出，可减少胆固醇的合成。（四）增加抗氧化营养素和膳食纤维的摄入蔬菜与水果既富含钾、钙、镁、维生素C、胡萝卜素和膳食纤维等多种营养素，还含有多种具有保护心脑血管的生理活性成分，因而具有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化的作用，冠心病患者在日常膳食中应适当增加这类食物的比例。（五）酒精由于过量饮酒或酗酒既会使心跳加快、心脏负荷加重，还能使血压升高、损害心肌及其他组织器官，因此冠心病者应少饮或不饮酒，尤其是高酒精度的白酒。（六）其它据报道，香烟含有500种以上的化学物质，其中某些物质（如尼古丁）能诱发和加重冠心病，故冠心病患者必须戒烟。茶叶中含有茶多酚、儿茶素、咖啡因、茶碱、黄嘌呤、维生素及微量元素等物质，具有一定的降脂和预防动脉粥样硬化的作用。但冠心病患者不宜饮用浓茶，尤其对失眠和伴有心律失常的冠心病患者更应避免。此外，伴有心律失常者应禁用咖啡。此外，适当的体力活动能提高体内高密度脂蛋白浓度、增强心脏和血管的功能、降血压、提高胰岛素反应性等，因此对冠心病的控制十分有益。冠心病患者可根据自身情况，选择合适的运动方式，每天进行定期运动，但每次运动量不宜过大，以免增加心脏负担。第四节糖尿病一、概述（一）、定义糖尿病是遗传和环境因素长期作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足或外周组织对胰岛素不敏感而引起的以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。患者除出现糖代谢紊乱外，还伴有脂肪、蛋白质、水及电解质等多种代谢紊乱。目前糖尿病已成为世界上所有国家的主要社会公共卫生问题，它与肥胖、高血压、高血脂共同构成影响人类健康的四大危险因素。二）临床表现及并发症典型症症状为多饮、多食、多尿、体力和体重减少的“三多一少”症状，可伴有皮肤瘙痒、视力模糊、易患皮肤及泌尿系统感染等表现，严重者可出现急性或慢性并发症，急性期如：糖尿病酮症酸中毒、严重感染、高血糖高渗状态等，慢性会导致眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的损害，引起冠心病、白内障、糖尿病肾病、皮肤慢性溃疡等。（三）糖尿病的诊断和分类1、有糖尿病症状，并且任意一次血糖$ll.lmmol/L；空腹血糖$7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验服糖后2小时血糖^ll.lmmol/L。符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。2、口服葡萄糖耐量试验服糖后2小时血糖在7.8〜ll.lmmol/L之间诊断为耐糖量降低。3、空腹血糖在6.l〜7.0mmol/L之间诊断为空腹耐糖不良。（四）糖尿病的分类1、I型糖尿病：即胰岛素依赖型糖尿病，是由于胰腺卩细胞破坏导致胰岛素分泌绝对缺乏造成的，必须依赖外源性胰岛素治疗。发病年龄轻，多见于儿童和青少年，多有糖尿病家族史，起病急，出现症状较重，容易发生酮症酸中毒。2、11型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病，是最常见的糖尿病类型，占全世界糖尿病患者总数的90%，在我国占95%。此型一般不发生胰腺卩细胞的自身免疫损伤，而多见胰岛素抵抗伴分泌不足。多成年起病，病情隐匿，症状较轻或无症状，一般不需依赖胰岛素治疗。3、其它特殊类型糖尿病：如妊娠期糖尿病、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。（五）、糖尿病的流行病学糖尿病患者则随着人们物质生活水平的提高呈现越来越多的趋势，尤其在某些发达国家更为严重。有人预计到20l0年，中国糖尿病患病率将达到l0%。糖尿病发病正呈增高趋势，其特点为男、女患病比例接近，中、老年人高于年轻人，脑力劳动者高于体力劳动者，超重者和肥胖者高于非超重者，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村，发达国家高于发展中国家。值得注意的是，随着我国社会经济的发展，糖尿病的发病正出现年轻化的趋势。（六）糖尿病的危险因素1、饮食因素：能量摄入多消耗少，脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。大多数II型糖尿病患者伴有肥胖，据报道，超过理想体重50%者比正常体重者糖尿病发病率高12倍。2、生理病理因素：年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压、肥胖等。糖尿病患者的男女患病率相近，其发病年龄一般认为有两个高峰，一是50〜70岁，这是大多数糖尿病患者的发病年龄。此外，在20岁左右还有一个小高峰。这是两种不同类型糖尿病的发病年龄高峰。3、社会环境因素：经济发达，生活富裕，体力活动减少；节奏加快，竞争激烈，应激反应等。4、遗传因素：糖尿病具有家族遗传易感性。调查发现，糖尿病亲属的发病率比非糖尿病亲属高17倍，双亲均为糖尿病患者，所生子女约5%以上有糖尿病。目前多认为糖尿病遗传倾向由“多因子-多基因”决定。糖尿病遗传的不是它本身，而是它的易感性。在我国糖尿病遗传度为44.4%〜73.8%，证明遗传对糖尿病的发生有较明显的作用。II型糖尿病的遗传度为51.2%〜73.8%,—般高于60%，而I型糖尿病患者遗传度低于60%，可见，11型糖尿病的遗传倾向较I型糖尿病更为显著。二、营养因素对糖尿病的影响糖尿病是一种由内分泌和体内营养物质代谢紊乱引起的疾病，两种紊乱互为因果、相互作用，使机体许多重要的生化反应失去调控。目前对于糖尿病发病的营养因素研究主要集中在营养物质代谢过程中对胰岛素分泌的影响，尤其是碳水化合物和脂肪的代谢。（一）能量能量过剩引起的肥胖是糖尿病的主要诱发因素之一。肥胖者多有内分泌代谢紊乱，如血清胰岛素水平升高，脂肪、肌肉以及肝细胞内胰岛素受体数目减少，亲和力下降，从而导致胰岛素抵抗，最终引起碳水化合物代谢障碍而发生糖尿病。一般随着体重的下降，葡萄糖耐量可以得到改善，并可使胰岛素分泌减少，胰岛素抵抗减轻。（二）碳水化合物当一次进食大量碳水化合物时，血清葡萄糖浓度迅速上升，胰岛素分泌增加，促进葡萄糖的氧化分解，从而维持血糖浓度的相对平衡。多余的葡萄糖以糖原的形式储存或转化为脂肪储存。当血糖水平长期处于较高状态而需要更多的胰岛素，或伴有肥胖等导致机体对胰岛素不敏感时，机体则需要分泌大量的胰岛素以维持血糖的正常水平，由此加重了胰腺的负担，使胰腺因过度刺激而出现病理变化和功能障碍，导致胰岛素分泌的绝对或相对不足，最终出现糖尿病。一般情况下，小分子糖类，如单糖和双糖血糖指数较大，而高分子糖类如淀粉和膳食纤维的血糖指数则较小，对血糖的波动影响就小。膳食纤维不能被人体消化吸收，同时水溶性膳食纤维能够吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于患者的血糖控制。不溶性膳食纤维能促进肠蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接缓解餐后血糖升高的作用。另外，有些植物多糖，如灵芝多糖、魔芋多糖等都有一定的降糖作用。（三）脂肪与糖尿病研究证明高脂膳食容易诱发糖尿病，原因为多方面。如在骨骼肌内，脂肪酸和葡萄糖的利用存在一定程度的竞争作用，如果游离脂肪酸的浓度较高，肌肉摄取脂肪酸进行氧化供能的作用则增强，从而使葡萄糖的利用减少而出现胰岛素抵抗；脂肪的氧化分解需要消耗大量葡萄糖分解的中间产物，从而阻断了葡萄糖的彻底氧化分解，也会使血糖浓度上升。此外，高脂膳食必然导致饱和脂肪酸和胆固醇的过量摄取，并容易引起肥胖，从而导致糖尿病慢性合并症如冠心病的发生。（四）蛋白质糖尿病患者体内的糖异生作用增强，蛋白质的分解代谢加快，因此应适当增加蛋白质的摄入量。但过量蛋白质的摄入可能会刺激胰高血糖素的大量分泌，反而有升高血糖的作用，此外还会增加肾脏负担，促进肾脏并发症的发生。适宜于糖尿病人食用的蛋白质有大豆蛋白、鱼及其他植物蛋白质。（五）矿物质矿物质与糖尿病的发生和发展有着密切的关系，其中比较重要的矿物质有铬、锌、镁等。三价铬是胰岛素的辅助因子，即葡萄糖耐量因子的组成成分，它与胰岛素结合可增强胰岛素的活力，促进葡萄糖的利用，因而可降低血糖。锌是人体内多种酶的构成成分，它不仅参与胰岛素的合成，而且能协助葡萄糖在细胞膜上的转运，增强胰岛素的稳定性。镁能修复或保护胰岛0细胞的功能，提高胰岛素的数量和受体数目，减少胰岛素抵抗，减少动脉粥样硬化的发生。（六）维生素糖尿病患者由于主食和水果的摄入受到限制，且代谢相对旺盛，所以常有维生素的缺乏，继而引起多种并发症。与糖尿病关系比较密切的维生素有B族维生素、维生素C和维生素A。补充B族维生素有利于改善糖尿病的神经和皮肤症状，摄入充足的维生素C可减少微血管病变，维生素A能延缓糖尿病人视网膜病变的发生。三、糖尿病的营养防治（一）营养治疗目标糖尿病营养治疗的总目标是帮助患者制定营养计划和形成良好的饮食习惯，以达到并保持较好的代谢控制，减少急性和慢性并发症的危险，通过良好的营养来改进一般健康状况。最近ADA所推荐的营养治疗的具体目标有以下两方面：①I型糖尿病患者的营养治疗目标是提供一种含有适当能量和营养组成的健康膳食，必须把食物摄入，尤其是把碳水化合物的摄入与胰岛素注射量和体力活动相协调，使血糖保持在一个可以接受的范围，以免发生严重的低血糖或血糖过高；②II型糖尿病患者进行营养治疗的目标是达到良好的血糖、血脂、血压和体重控制，适当的减重以改善血糖、血脂和血压的升高状况。ADA建议II型糖尿病患者应适当限制能量摄入（比原来减少200〜500Kcal/d）,同时减少饮食中脂肪（尤其是饱和脂肪酸）摄入水平，并要有规律地增强体力活动。（二）营养治疗的原则其总原则是因人而异，合理的饮食结构，合理的餐次分配和持之以恒。合理地控制饮食有利于控制糖尿病的病情发展，尤其是轻型患者（空腹血糖Wll.lmmol/L）单纯采用营养治疗即可达到控制血糖的目的。通过营养治疗还可减少口服降糖药的剂量以及胰岛素治疗带来的负担。1、控制体重，合理安排能量：合理控制总能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则。能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。肥胖者体内脂肪细胞增多、增大导致对胰岛素的敏感性下降，

因此应减少能量摄入，使体重逐渐下降至理想体重±5％的范围以配合治疗根据患者的体型和理想体重，参见表，估计每日能量供给量。成年糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/（kg•bw）］体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦84〜105（20〜25）146（35）167（40）188〜209（45〜50）正常63〜84（15〜20）125（30）146（35）167（40）肥胖63（15）84〜105（20〜25）125（30）146（35）体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标，最好定期测量（每周一次），并根据体重的变化及时调整能量供给量。肥胖者应逐渐减少能量摄入，消瘦者则适当增加，以维持体重达到或略低于理想体重。2、合理营养素的供给比例在合理控制总能量的基础上，适当提高碳水化合物摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性，刺激葡萄糖的利用。但碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担。碳水化合物供给量占总能量的50%〜60%为宜，甚至可以高达65%,但不宜超过70%,一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200〜350g。并根据血糖、尿糖和用药情况随时调整。食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素，进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道的消化功能及食物中有否阻碍消化吸收的因子等，都会影响食物的血糖指数。各类食物的血糖指数见表。食物的血糖指数食物名称血糖指数食物名称血糖指数主食类水果类白饭56±2苹果36±2白面包70香蕉53±6小麦面条47葡萄43通心粉45芒果55±5米粉58桃子28马铃薯56±1梨36±3甜玉米55±1菠萝66±7

糕饼类西瓜72±13蛋糕67糖类香蕉蛋糕55蜂蜜73±15甜甜圈76果糖23±1奶类制品葡萄糖97±3冰淇淋61±7麦芽糖105±12全脂奶27±7蔗糖65±4脱脂奶32±5乳糖46±3蔬菜类巧克力49±6青豆48±5其他胡萝卜71±22汽水(芬达)68±6南瓜75±9花生14±8豆类香肠28±6黄豆18±3菜豆27±5扁豆29±1一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病患者宜多食用粗粮和复合碳水化合物，少用富含精制糖的甜点，如蔗糖、麦芽糖等纯糖食品。膳食脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。胆固醇摄入量应低于300mg/d,同时患高脂血症者应低于200mg/d。适当增加蛋白质的摄入量，成人可达1.2〜1.5g/(kg・d)，蛋白质所占比例可达到或咼于总能量的20%。但糖尿病伴有肾功能不全时应根据肾功能损害程度限制蛋白质摄入量，一般为0.5〜0.8g/(kg•d)。另外，膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。同时在保证矿物质和维生素基础上，还可适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。但应限制钠盐摄入以防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。建议膳食纤维供给量为20〜35g/d，糖尿病患者应避免空腹饮酒，饮酒时应伴随进食。糖尿病患者伴有胰腺炎、高甘油三酯血症、神经疾病和肾病时应减酒或禁酒。3、合理选择食物：主张糖尿病病人在食物选择方面除了限量定量以外，尽量做到选食多样化，摄入营养应全面，充足，均衡。选择食物要求如下：选择以糖类为主的食物，应限制精制糖，尽量选择复合糖，并用部份粗粮代替细粮；选择以蛋白为主食物，鱼虾类、禽类、豆类多选择，保证一定的奶和蛋；蔬菜类制品，深绿色的叶菜、菌藻类可多选，块茎类蔬菜选择后要适当减少主食；水果血糖指数偏低，可作为加餐食品选择，选择成熟度稍低、糖份含量少的水果；烹调用油要限量。同等品种之间食物，按能量相等原则互换，让食物种类丰富，营养更加均衡。4、餐次与营养分型治疗：根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并结合患者的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，定时、定量，可按早、午、晚各占1／3，或1／5、2／5、2／5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者，可在3次正餐之间加餐2〜3次。在总能量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量并可预防低血糖的发生。5、运动既可减肥，也可降低血糖：运动可增加能量消耗，是减肥最安全、最有效的方法，也可降低血糖、血脂，降低胰岛素抵抗，也可延缓并发症的发生。糖尿病人选择合理运动方式和强度十分重要，因为糖尿病人中老年居多，且慢性病多，运动一定要防止外伤和意外。宜选择的运动应侧重于耐力运动和增加韧性的慢运动。由于运动可降低血糖，为了防治运动发生低血糖而出现意外，饮食配合运动很重要。此外，血糖降低是人长期的过程，对血糖升高明显者，须饮食结合降糖药物共同治疗，同时重视餐后血糖高调节，让血糖维持在一个正常的范围以内，避免因为血糖升高而导致的并发症和各种慢性疾病的发生。第五节骨质疏松一、概述一）、定义：骨质疏松是一种与年龄相关的非特异性代谢性疾病，以低骨量和骨组织的微结构破坏为特征，表现为骨质减少和骨折易感性增加。（二）症状与并发症骨质疏松症早期可以没有明显的临床症状和体征，而到中后期常见症状与并发症有：1、疼痛疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛最为多见，起初多由安静状态转为开始活动时出现腰背痛，并以早晨起床时最明显。其后，腰背痛可转为持续疼痛。2、身长缩短、驼背人体的脊椎主要由松质骨构成。骨质疏松时，椎体的骨量丢失最明显，易导致椎体变形。严重骨质疏松可使脊椎缩短10〜15cm,因而身长缩短，脊椎前倾，背曲加重，形成驼背。3、骨折骨质疏松性骨折多由轻度外力引起。骨折好发部位是胸腰椎体、桡骨远端和股骨颈等部位。4、呼吸系统障碍严重骨质疏松出现弯腰驼背后，因胸廓畸形可使肺脏受压，病人会出现胸闷、气短、肺活量减小。（三）、分类骨质疏松症主要可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又可分为I型和II型。I型为绝经后骨质疏松症，主要发生于妇女绝经后15〜20年内；II型为老年性骨质疏松症，常见于70岁以上的男性和60岁以上的女性。继发性骨质疏松症系因某些疾病或药物引起骨代谢改变，使骨质严重丢失而引起的骨质疏松。例如甲状旁腺功能亢进，糖尿病、骨髓性疾病，慢性肾功能衰竭，严重营养不良或维生素A、D过多，长期卧床引起肢体废用性瘫痪等。（四）、流行病率全球有2亿女性患骨质疏松，60－70岁女性有1/3患病，80岁以上女性则有2/3患病，年龄超过50岁的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折者占30％。虽然老年男性骨质疏松患病率要低于同年龄段女性，但是老年男性一旦发生股骨颈骨折，死亡率要大大高于女性。。（五）、发病因素人在20岁以前，主要为骨的生长阶段，其后的10余年骨质继续增加，约在35〜40岁左右，单位体积内的骨质达到顶峰，称峰值骨密度。此后，骨质逐渐丢失，尤其妇女绝经以后，因性激素水平低下，骨质丢失速度还要加快。骨度（质）降低到一定程度时，就不能保持骨骼结构的完整，甚至压缩变形，以至在很小外力下即可发生骨折，即为骨质疏松症。相关的发病因素，有遗传因素，骨峰值的高低遗传因素会有一定影响；激素调节因素，骨质疏松在绝经期妇女多见，雌激素缺乏是本病发病的一个重要原因；运动因素，适当的负重运动可以增加骨峰值和减少及延缓骨持的流失，青春前期和青春期是骨发育的关键时期，提倡在此期的负重活动；其它因素，本病与酗酒、吸烟和吸入过多的咖啡因等相关，加重肝脏负担，影响维生素D在体内活性转化过程，过多的咖啡因影响骨质中钙的沉积，并加速钙的流失；营养因素，将在后面讨论。二、营养与骨质疏松（一）蛋白质蛋白质是构成骨基质的主要原料。长期蛋白质缺乏，造成血浆蛋白降低，骨基质合成不足，新骨生成落后，若又有钙的不足，则可加快骨质疏松。适量的蛋白质可增加钙的吸收与储存，有利于骨骼的再生和延缓骨质疏松的发生。但过量的蛋白质又可以引起尿钙排出。因此，蛋白质应适中，并应增加胶原蛋白的量。（二）维生素D维生素D的轻微代谢异常即可影响骨组织的健康。维生素D的供给和活化很容易受影响，如缺少阳光照射（特别是冬天日照最少）会使皮肤中维生素D产生不足、膳食供应不足等，此外许多疾病也能影响维生素D的吸收。吸收进体内的维生素D需在肝脏和肾脏活化以后才有作用，因此肝肾疾病和功能异常都可能导致维生素D的活化障碍。所有这些都会影响骨组织的健康。曾经较受人注意的问题是维生素D对骨质疏松症的疗效，在十几年前曾有人用维生素D治疗骨质疏松症，每周50000〜150000IU,结果无效。也曾有人用活性形式的维生素D来治疗，效果也不明显。可见，足够的维生素D对于维持骨骼的健康是必需的，它可以减少老年人骨折的机会，但对骨质疏松症的治疗作用并不明显。（三）钙人体中的钙有99%存在于骨骼和牙齿中，以维持骨骼的形态和机能，约1％的钙分布于全身其他各个部分，维持着神经肌肉的正常兴奋性。生长发育阶段，骨组织中成骨细胞活动占优势，至30〜40岁时是骨组织最粗壮的时期，称为峰值，此后骨组织中的破骨细胞活动开始占优势，骨组织丢失增加，开始逐渐变细，骨骼生长发育达到的峰值每个人是不同的，遗传、营养和环境等因素都有影响。这个峰值越大，骨质疏松症和骨折的可能性就越小。就营养方面而言，摄入的钙越多，骨骼生长发育能达到的峰值也就越大。（四）磷高磷摄入可引起骨盐丢失，钙磷乘积＜35时骨矿化迟缓，为此，应少食含磷高的食物。（五）锌和铜锌和铜与各种骨基质合成酶有关，锌缺乏时，骨中多种含锌酶活性下降，骨的生长受抑制。（六）氟和锰氟在骨中沉积有助于骨的矿化；骨细胞分化，胶原蛋白的合成均需要含锰的金属酶催化。（七）维生素C维生素C是参与骨组织中的蛋白质、骨胶原氨基多糖等代谢物的重要物质,对酶系统有促进催化作用，有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。缺乏维生素C将影响骨代谢，导致骨质疏松。三、骨质疏松的营养防治目前，对骨质疏松症尚无有效的治疗方法，因此预防就显得更加重要。老年人一旦发生骨折比年轻人难以愈合，骨头也容易畸形，这给老年人生活带来很大不便和限制。许多研究表明膳食因素对骨质疏松症的预防和治疗有着不可低估的作用。（一）膳食补钙是预防骨质疏松的简单易行的有效方法1、多选用含钙丰富的食物：钙的来源以牛奶及其制品最好，不但钙含量丰富，而且极易被身体吸收。牛奶中钙的含量为每100g牛奶含钙110mg。牛奶营养成分齐全，除含钙外，还含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、无机盐及人体需要的各种维生素。骨粉为牛、猪的骨头加工制成，其钙含量在20%以上，机体对骨粉中钙的吸收率也很高，骨粉加入到膳食中，可补充膳食中钙含量的不足，增加机体对钙的吸收，防止或改善由于缺钙造成的骨质疏松。2、多选用能促进钙吸收的食物：维生素D最丰富的来源是鱼肝油，维生素D能调节体内钙、磷的代谢，促进钙、磷的吸收和利用，以构成健全的骨骼，故服用适量的鱼肝油对改善骨质疏松有辅助作用。3、降低干扰钙吸收的不利因素：如尽量避免食用含植酸、草酸、鞣酸较多的食物。（二）增加运动维生素D除了食物供给外，日光暴露对1，25-（OH）2D3的水平也有较大影响，故提倡适当的户外活动。运动可延缓机体骨骼的老化，增加活动，可促进骨对钙的吸收而减少钙从骨中的释放。（三）多食用富含植物雌激素的食物虽然口服雌激素能有效地降低钙的负平衡，促进正平衡，在骨质疏松症高危人群中能起很好的预防作用，但口服雌激素也带来一定的不良反应，如剂量不当或时间长可引发一定比例的乳腺癌等。所以，目前研究较多的是从天然植物中挖掘富含植物激素的一类食物，如大豆中的大豆异黄酮能与雌激素竞争受体，起到类雌激素的作用。所以，中老年妇女多吃豆类及其制品，对延缓衰老、防止骨质疏松是有益的。运动、营养和阳光三者并举是预防本病的有效手段，从童年期开始，重视营养、防偏求全、平衡适量，钙、蛋白质进食充量，有效的维生素D的摄入或促进转化，膳食成份增减适度，尽量避免和矫正诱发本病的不利因素，做好运动、营养与阳光的三者调控，即可获得一个理想的骨峰值，降低或延缓骨质疏松的发生。第六节癌症的预防一、概述（一）、定义肿瘤是指机体局部组织细胞在各种内在和外在的致癌因素的长期作用下，逐渐发生持续异常增生所形成的新的生长物。按其是否具有浸润性和可转移性，肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤为纤维膜所包裹，在正常状态下不破坏宿主，生长缓慢，在生长过程中不发生浸润和转移，而且肿瘤细胞与其相应的组织器官正常分化的细胞极为相似。而恶性肿瘤通常无包膜或由假性包膜包被，具有浸润性和可转移性，并出现进行性增殖，对宿主产生极大的破坏性。（二）、流行病率癌症是人类健康的大敌，迄今为止，仍为不治之症。尽管科学技术在不断发展，但恶性肿瘤发病率却有增无减。全世界的癌症患者每年以3%以上的速度增长，每年的癌症发病数为1000万人次以上，死亡人数超过500万人。据卫生部统计，目前恶性肿瘤已成为我国居民死亡的第二大因素，每年死于恶性肿瘤的人数近百万。其中，我国胃癌、肝癌和食管癌的死亡率居世界首位。（三）癌症的病因癌症的发生是多种因素综合作用的结果，其病因十分复杂，包括环境因素、遗传因素和心理因素。宿主的易感性是肿瘤发生的基础，约2%的肿瘤存在明显的遗传倾向，约80%〜90%的肿瘤由环境因素诱发。与肿瘤发生有关的环境因素包括环境中的化学致癌物、营养因素、饮食习惯和嗜好以及生活规律等。大量研究显示，绝大多数癌症是由环境因素如吸烟、饮食失调和生活缺乏规律等不良习惯而引起；人类约有30%的肿瘤与饮食因素有关，与饮食有关的肿瘤有食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、乳腺癌和膀胱癌等。因此，肿瘤是可以预防的，科学的膳食结构和良好的饮食习惯对预防癌症具有十分重要的作用。据世界癌症研究会的专家估计，合理膳食可以预防30%〜40%癌症的发生。膳食中摄入致癌物质是导致癌症发生的重要原因。食物中已经发现的致癌物主要包括四大类，即N-亚硝基化合物、黄曲霉毒素、多环芳烃类化合物及杂环胺类化合物。它们分布广泛，并且致癌性很强，能引起多种动物多种器官的肿瘤，一次大剂量或长期小剂量均可致癌。除了这四类致癌物外，食品中还存在其他致癌物，如食物中残留的农药、某些食品添加剂等。二、膳食营养与肿瘤1、能量能量摄入过多而导致的肥胖，在临床中可见肿瘤的发生率和死亡率增高的情况，在女性，也可见到与卵巢相关的肿瘤发生率也高的情况。2、脂肪在各种营养素中，脂肪增加癌症危险的原因是多方面的。其一是脂质的过氧化。脂肪氧化后产生的过氧化物会对机体产生多种氧化损害。其二是许多环境致癌物是脂溶性的。膳食中脂肪的摄入量较多时，必然会增加机体对致癌物的摄入和吸收。其三是高脂肪膳食可增加肠道内胆汁酸的分泌。胆汁酸能损害肠壁，诱发肿瘤细胞的产生；而且多数胆汁酸可增加人粪便中致突变物质的浓度，从而促进结肠癌的发生。其四是高脂肪