术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程模板

术后镇痛规范术后镇痛诊疗行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,逐步实现无痛化医院水平,改进术后患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,术后镇痛基本标准1、术后镇痛需因人而异选择镇痛方案。2、确定疼痛强度,采取对应镇痛方法。3、应有专员或实施术后镇痛麻醉医师进行随访。4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。5、对术后镇痛患者进行疼痛评定及治疗效果评定。6、依照评定结果,及时调整镇痛方案、药品剂量、确保镇痛效果。7、预防和处理相关并发症。详细内容:1、实施术后镇痛麻醉医师必须经过专题培训,掌握操作技能。掌握所用药品药理作用、不良反应和并发症防治以及掌握实施对象外科情况。2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接收术后镇痛、对镇痛观念不了解、有睡眠性呼吸暂停、药品成瘾史、觉醒障碍、循环功效不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛(PCA)。3、术后镇痛要加强监护和巡视,每二十四小时最少巡视2-3次,监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在问题进行分析和提出改进意见,便以提升镇痛质量。4、有详细术后镇痛统计,包含:镇痛方法,给药路径,所用药品包含阿片类药,局麻药,其它辅助用药,用药时间,所用药品总量和浓度、初量,单次追加量、锁定时间、连续给药速度、最大给药量。5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少;②预防并发症;③用药个体化;④确保病人镇痛满意。6、应通知手术医师或值班护士,病人及其家眷,遇有以下情况应及时通知麻醉科,以进行对应处理:①镇痛效果不满意;②输注管道及输注泵故障,③皮肤感觉进行性减退,阻滞平面上升,④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡,难以唤醒,⑥供氧时SpO2＜90%,不供氧时SpO2＜85%;呼吸频率＜10次/分。7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组,负责对本科室术后镇痛效果工作进行定时评定,每个月一次,内容有分析、评价、总结及改进方法。术后镇痛评定一、术后疼痛评定手术后疼痛(PostoperativePain),简称术后痛,是手术后即刻发生急性疼痛(通常连续不超出7天),其性质为伤害性疼痛,也是临床最常见和最需紧急处理急性疼痛。疼痛评定是术后疼痛有效管理主要步骤。(一)疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)一条长100mm标尺,一端标示”无痛”,另一端标示”最激烈疼痛”,患者依照疼痛强度标定对应位置。2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10数字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级,”0”为无痛,”10”为最激烈疼痛,4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛造成不能睡眠或从睡眠中痛醒)。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表(VerbalRatingScale,VRS)将描绘疼痛强度词汇经过口述表示为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适适用于交流困难,如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表示患者。0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重激烈痛二、镇痛目标疼痛管理目标是要达成:①最大程度镇痛(术后即刻镇痛,无镇痛空白期;连续镇痛;防止或快速阻止突发性疼痛;预防转为慢性痛)。②最小不良反应(无难以耐受副作用)。③最好躯体和心理功效(不但平静时无痛,还应达成运动时镇痛)。④最好生活质量和病人满意度。三、镇痛药品非甾体类抗炎药非选择性NSAID5和选择性COX2抑制剂,标准上全部NSAID5药品均可用于口服患者术后轻——中段疼痛镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布,注射药品有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂都有”封顶”效应,不应超量给药。用于术后镇痛主要指征是:中小手术后镇痛大手术与阿片类药品或曲马多联合。曲马多为中枢镇痛药,与NSAIDs适用有效应协同作用。阿片类镇痛药吗啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉药:常见局麻药有:布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。四、术后镇痛治疗方法选择术后镇痛方式包含不一样路径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔;患者自控镇痛(PCA),采取物理疗法、电刺激及心理治疗等技术,不一样方法多模式镇痛。患者自控镇痛(PCA)一、采取PCA时,当阿片类药品血药浓度小于最低有效浓度(MEAC)时患者即可自行给药进行镇痛,PCA给药系统可有效地降低不一样患者个体之间药代动力学和药效动力学波动,预防药品过量。不适合使用PCA镇痛患者:年纪过大或过小,精神异常、无法控制按钮以及不愿意接收PCA患者。应在术前通知患者PCA使用方法及注意事项,让患者清楚自己在镇痛治疗中作用,如:如实汇报疼痛情况及自己给药。二、PCA技术参数包含负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间,最大给药剂量以及连续背景输注量。1.负荷剂量:给予负荷剂量者意在快速达成镇痛所需要血药浓度,即最低有效镇痛浓度,使患者疼痛快速缓解。2.单次给药剂量:术后患者每次按压PCA泵所给镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有可能造成并发症,镇痛效果欠佳,如患者主动按压PCA泵给药仍有镇痛不完全,应将剂量增加25%~50%,假如患者出现过分镇静,则应将剂量降低25%~50%。3.锁定时间:术后该段时间内PCA装置对患者再次给药指令不作反应,锁定时间能够预防患者在前一次给药完全起效之前再次给药,确保PCA安全用药。4.最大给药剂量:最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数,是PCA装置另一保护性方法。5.连续背景输注给药:连续背景输注给药,可降低患者PCA给药次数,降低镇痛药品最高血药浓度,降低副作用,改进镇痛效果。三、PCA分类PCA依其给药路径和参数设定不一样,可分为静脉PCA(PCVA)、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)和区域神经PCA(PCNA)。不一样种类PCA给药量、锁定时间和选取药品等方面都有所不一样。术后硬膜外镇痛一、适应症1.胸部或腹部手术患者。2.下肢手术后需要早期肢体活动患者(包含主动与被动肢体锻炼)3.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗患者。4.尤其适适用于心功效或肺功效不全患者。二、禁忌症患者拒绝接收。凝血功效障碍患者当前正在或准备接收低分子肝素(LMWH)治疗患者菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染患者存在脊柱疾患患者局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定范围内,硬膜外注入阿片类镇痛药剂量与镇痛强度之间存在剂量——反应关系、这种剂量——镇痛强度之间关系具备一定安全范围,不应一味大剂量以致引发严重并发症。患者PCEA,确定PCEA单次剂量及锁定时间需要考虑原因:患者病情、手术部位、穿刺节段以及药品脂溶性、药品起效时间和药品镇痛作用连续时间等。多模式镇痛依照不一样类型手术术后所引发疼痛强度实施多模式镇痛。术后镇痛相关统计医务人员统计病人镇痛前后生命体征改变,镇痛效果,副作用及处理方法和结果。术后镇痛药配方和给药统计表,可参考表一,术后镇痛效果随访统计表见表二,常见副作用处理标准见表三。表一:术后镇痛药配方和给药统计表术前镇痛药药品名称剂量给药时间术后镇痛配方镇痛药药品名称浓度或剂量镇痛药药品名称浓度或剂量其它药品名称浓度或剂量术后镇痛模式负荷量(ml)连续输注(背景)量(ml/h)冲击(单次追加)剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)表二:术后镇痛效果随访统计表(1)镇痛方案:PCEA(),PCIA(),其它__________________随访时间视觉评分(VAS)镇静评分(RAMSAY)恶心呕吐瘙痒其它静止运动有/无有/无有/无术后镇痛效果随访统计表(2)镇痛方案:PCEA(),PCIA(),其它_______________镇痛配方:________________________________________________首剂____ml;连续给药速度_____ml;单次追加量_____ml;锁定时间_____min痛觉评分(VAS)镇静评分(RAMSAY)神经系统(意识)循环系统稳定尿潴留恶心呕吐瘙痒其它静止运动清醒嗜睡昏迷是/否有/无有/无有/无随访时间:年月日表三:副作用处理标准镇静评分=3立刻停用阿片药品,紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立刻停用阿片药品,强疼痛刺激,给氧,机械通气,静注纳络酮,每次0.1～0.2mg,直至呼吸率＞8次／min,SpO2＞90%循环血压或心率改变＞±30%基础值消除原因,对症处理恶心、呕吐地塞米松2.5mgbid或甲泼尼龙20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受体阻滞剂瘙痒VAS评分≥4抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)或布托啡诺1mg运动障碍评分≥1停用硬膜外镇痛,评定所用镇痛药品和方法是否恰当,排除其它可能原因并严密观察病情。感觉异常有尿潴留有对症处理常见术后镇痛配方常见PCIA药品推荐方案:表四PCIA推荐方案药品(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间连续输注吗啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡诺0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h(2)PCEA适适用于术后中、重度疼痛。常采取低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药品(见表五)。表五硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药品配方局麻药\阿片药布比卡因0.1%～0.15%罗哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案首次剂量6～10ml维持剂量4～6ml/h冲击剂量4～6ml锁定时间20～30min最大剂量12ml/h表六常见口服NSAIDs类药品药品每日最大剂量(mg)每次剂量(mg)次/日缓释布洛芬(Ibuprofen)2400—3600400—6001—2缓释双氯芬酸(Diclofenac)75—15025—501—2美洛昔康(Meloxicam)7.5--157.5—151氯诺昔康(Lornoxicam)2483塞来昔布(Celecoxib)200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs类药品注射液剂量范围(mg)起效时间(min)维持时间(h)使用方法和用量氯诺昔康(Lornoxicam)8—24203—6IV:8mg/次,2—3次/日,日剂量不应超出24mg酮洛酸(Ketoprofen)30—120504—6IM/IV:开始30mg/次,以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日,连续用药不超出2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil)50--200158—12IV:50mg/次,2-4次/日;也可50mg首剂,100—500mg/d帕瑞昔布(Parecoxib)40--807—1312IM/IV:首次剂量40mg,随即40mg/q12h,连续用药不超出3日术后镇痛流程观察镇痛效果及并发症观察镇痛效果及并发症并发症处理术后病人疼痛评定制订镇痛方案及配方进行分析、评价、总结,执行整改方法进行分析、评价、总结,执行整改方法科室质量与安全控制小组每个月进行镇痛效果评定,提出整改方法慢性疼痛治疗慢性疼痛共同临床特点主要表现为:自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛经常会伴有其它症状,如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、躯体反应、运动功效障碍、自主神经功效障碍、反射丧失等。慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛患者均可出现不一样程度心理障碍,如焦虑,担心、抑郁、情绪低落、失望情绪等。疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一,三级医院及有条件二级医院均应建麻醉科疼痛诊疗门诊。疼痛诊疗门诊工作必须有相关学科临床诊疗知识和技能高年资麻醉科医师负担,医师相对固定,可定时轮换,以保持疼痛诊疗业务连续性,必要时可增设护士1~2人。门诊应有固定开设时间。疼痛门诊应分别设定诊察室和具备无菌条件治疗室。疼痛门诊必须配置专供治疗和抢救药品、器械。做好药品和器械整理、增补、保管和维护工作。关注病人心理障碍、药品依赖和毒副作用等情况。重视病史采集。治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规,有治疗方案和效果预测,可能发生副作用、并发症向患者及家眷通知,并征得同意。实施神经阻滞和微创治疗时签署知情同意书。治疗过程中,应亲密观察病情演变情况和治疗效果,治疗后对患者应观察15~30min,留观到无全身异常反应和无神经功效障碍时才准许离院。、遇有疑难病例或操作意外时,应及时请上级医师或关于科室会诊,研究治疗方案,及时处理。治疗标准药品治疗:单一药品治疗疼痛缓解率低,应合理用药方案,应该是将针对不一样疼痛机制药品联合应用起到协同作用。药品:阿片类镇痛药,非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选择性5-羟色胺等。其它治疗方法:物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电刺激、介入疗法、微创治疗、外科手术治疗等多模式镇痛方法。多学科协作:在慢性疼痛诊疗过程中,由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协作治疗,能够显著提升治疗效果。疼痛评定常见评定量表:视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表、麦一吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简明疼痛调查表、情绪评分表等。慢性疼痛评定非常主要,首先应重视患者主观感受,但也必须对疼痛强度进行量化评定,还需要综合评定和动态评定,重视对患者心理评定,那些合并严重心理障碍慢性疼痛患者,其人格障碍和认知类型与疼痛亲密相关。疼痛评定是疼痛有效管理主要步骤。(一)疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)一条长100mm标尺,一端标示”无痛”,另一端标示”最激烈疼痛”,患者依照疼痛强度标定对应位置。2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10数字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级,”0”为无痛,”10”为最激烈疼痛,4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛造成不能睡眠或从睡眠中痛醒)。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表(VerbalRatingScale,VRS)将描绘疼痛强度词汇经过口述表示为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重激烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适适用于交流困难,如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表示患者。附1:简明疼痛评定量表(BPI)患者姓名:病案号:诊疗:评定时间:评定医师:1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见疼痛外,现在您是否还感到有别类型疼痛?⑴是⑵否2.请您在下列图中标出您疼痛部位,并在疼痛最激烈部位以”Ｘ”标出。3.请选择下面一个数字,以表示过去二十四小时内您疼痛最激烈程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)4.请选择下面一个数字,以表示过去二十四小时内您疼痛最轻微程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)5.请选择下面一个数字,以表示过去二十四小时内您疼痛平均程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)6.请选择下面一个数字,以表示您当前疼痛程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)7.您希望接收何种药品或治疗控制您疼痛?8.在过去二十四小时内,因为药品或治疗作用,您疼痛缓解了多少?请选择下面一个百分数,以表示疼痛缓解程度。9.请选择下面一个数字,以表示过去二十四小时内疼痛对您影响(1)对日常生活影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(2)对情绪影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(3)对行走能力影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(4)对日常工作影响(包含外出工作和家务劳动)(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(5)对与她人关系影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(6)对睡眠影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)(7)对生活兴趣影响(无影响)０１２３４５６７８９10(完全影响)癌症疼痛诊疗疼痛是癌症患者最常见症状之一,严重影响癌症患者生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者疼痛发生率约为60％-80％,其中1/3患者为重度疼痛。癌症疼痛(以下简称癌痛)假如得不到缓解,患者将感到极度不适,可能会引发或加重患者焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状,严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。癌痛可由多个原因造成。依照病因主要能够分为:癌症发展直接造成疼痛、诊疗和治疗癌症引发疼痛、癌症患者并发疼痛性疾病。癌痛评定癌痛评定是合理、有效进行止痛治疗前提。癌症疼痛评定应该遵照”常规、量化、全方面、动态”评定标准。(一)常规评定标准。癌痛常规评定是指医护人员主动问询癌症患者有没有疼痛,常规评定疼痛病情,并进行对应病历统计,应该在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状癌症患者,应该将疼痛评定列入护理常规监测和统计内容。疼痛常规评定应该判别疼痛暴发性发作原因,比如需要特殊处理病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致疼痛。(二)量化评定标准。癌痛量化评定是指使用疼痛程度评定量表等量化标准来评定患者疼痛主观感受程度,需要患者亲密配合。量化评定疼痛时,应该重点评定最近二十四小时内患者最严重和最轻疼痛程度,以及通常情况疼痛程度。量化评定应该在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评定通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评定量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS):使用《疼痛程度数字评定量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评定。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示最激烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表本身疼痛程度数字,或由医护人员问询患者:你疼痛有多严重?由医护人员依照患者对疼痛描述选择对应数字。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。图1.疼痛程度数字评定量表2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员依照患者疼痛时面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》(见图2)进行疼痛评定,适适用于表示困难患者,如儿童、老年人,以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS):依照患者对疼痛主诉,将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。(1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。(2)中度疼痛:疼痛显著,不能忍受,要求服用镇痛药品,睡眠受干扰。(3)重度疼痛:疼痛激烈,不能忍受,需用镇痛药品,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三)全方面评定标准。癌痛全方面评定是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全方面评定,包含疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性),疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻原因),止痛治疗情况,主要器官功效情况,心理精神情况,家庭及社会支持情况,以及既往史(如精神病史,药品滥用史)等。应该在患者入院后二十四小时内进行首次全方面评定,在治疗过程中,应该在给予止痛治疗3天内或达成稳定缓解状态时进行再次全方面评定,标准上不少于2次/月。癌痛全方面评定通常使用《简明疼痛评定量表(BPI)》(见附一),评定疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与她人交往等生活质量影响。应该重视和激励患者描述对止痛治疗需求及顾虑,并依照患者病情和意愿,制订患者功效和生活质量最优化目标,进行个体化疼痛治疗。(四)动态评定标准。癌痛动态评定是指连续、动态评定癌痛患者疼痛症状改变情况,包含评定疼痛程度、性质改变情况,暴发性疼痛发作情况,疼痛减轻及加重原因,以及止痛治疗不良反应等。动态评定对于药品止痛治疗剂量滴定尤为主要。在止痛治疗期间,应该统计用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情改变。癌痛治疗(一)治疗标准。癌痛应该采取综合治疗标准,依照患者病情和身体情况,有效应用止痛治疗伎俩,连续、有效地消除疼痛,预防和控制药品不良反应,降低疼痛及治疗带来心理负担,以期最大程度地提升患者生活质量。(二)治疗方法。癌痛治疗方法包含:病因治疗、药品止痛治疗和非药品治疗。1.病因治疗。针对引发癌症疼痛病因进行治疗。癌痛疼痛主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可能解除癌症疼痛。2.药品止痛治疗。(1)标准依照世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药品止痛治疗五项基本标准以下:1)口服给药口服为最常见给药路径。对不宜口服病人可用其它给药路径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较方便方法有透皮贴剂等。2)按阶梯用药指应该依照患者疼痛程度,有针对性地选取不一样强度镇痛药品。=1\*GB3①轻度疼痛:可选取非甾体类抗炎药品(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛:可选取弱阿片类药品,并可适用非甾体类抗炎药品。=3\*GB3③重度疼痛:可选取强阿片类药,并可适用非甾体类抗炎药品。在使用阿片类药品同时,适用非甾体类抗炎药品,能够增强阿片类药品止痛效果,并可降低阿片类药品用量。假如能达成良好镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药品。假如患者诊疗为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药品或抗惊厥类药品等。3)按时用药指按要求时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有利于维持稳定、有效血药浓度。当前,控缓释药品临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药品作为基础用药止痛方法,在滴定和出现暴发痛时,可给予速释阿片类药品对症处理。4)个体化给药指按照患者病情和癌痛缓解药品剂量,制订个体化用药方案。使用阿片类药品时,因为个体差异,阿片类药品无理想标准用药剂量,应该依照患者病情,使用足够剂量药品,使疼痛得到缓解。同时,还应判别是否有神经病理性疼痛性质,考虑联适用药可能。5)注意详细细节对使用止痛药患者要加强监护,亲密观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药品联合应用相互作用,并及时采取必要方法尽可能降低药品不良反应,以期提升患者生活质量。(2)药品选择与使用方法应该依照癌症患者疼痛程度、性质、正在接收治疗、伴随疾病等情况,合理选择止痛药品和辅助药品,个体化调整用药剂量、给药频率,防治不良反应,以期取得最好止痛效果,降低不良反应发生。1)非甾体类抗炎药品是癌痛治疗基本药品,不一样非甾体类抗炎药有相同作用机制,具备止痛和抗炎作用,常见于缓解轻度疼痛,或与阿片类药品联适用于缓解中、重度疼痛。常见于癌痛治疗非甾体类抗炎药包含:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见不良反应有:消化性溃疡、消化道出血、血小板功效障碍、肾功效损伤、肝功效损伤等。其不良反应发生,与用药剂量及使用连续时间相关。非甾体类抗炎药日限制剂量为:布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药,用药剂量达成一定水平以上时,增加用药剂量并不能增强其止痛效果,但药品毒性反应将显著增加。所以,假如需要长久使用非甾体类抗炎药,或日用剂量已达成限制性用量时,应考虑更换为阿片类止痛药;如为联适用药,则只增加阿片类止痛药用药剂量。2)阿片类药品。是中、重度疼痛治疗首选药品。当前,临床上常见于癌痛治疗短效阿片类药品为吗啡即释片,长久有效阿片类药品为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药品。长久用药阿片类止痛药时,首选口服给药路径,有明确指征时可选取透皮吸收路径给药,也可暂时皮下注射用药,必要时可自控镇痛给药。=1\*GB3①初始剂量滴定阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐步调整剂量,以取得最好用药剂量,称为剂量滴定。对于首次使用阿片类药品止痛患者,按照以下标准进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;依照疼痛程度,确定初始固定剂量5-15mg,Q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后依照疼痛程度给予滴定剂量(见表1)亲密观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后,计算第二天药品剂量:次日总固定量=前二十四小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时,将计算所得次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前二十四小时总固定量10％-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。假如出现不可控制不良反应,疼痛强度﹤4,应该考虑将滴定剂量下调25％,并重新评价病情。表1.剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药品中、重度癌痛患者,推荐初始用药选择短效制剂,个体化滴定用药剂量,当用药剂量调整到理想止痛及安全剂量水平时,可考虑换用等效剂量长久有效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药品治疗疼痛患者,依照患者疼痛强度,按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定患者,可考虑使用阿片类药品控释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药品,用于治疗暴发性疼痛。=2\*GB3②维持用药。中国常见长久有效阿片类药品包含:吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长久有效阿片类药品期间,应该备用短效阿片类止痛药。当患者因病情改变,长久有效止痛药品剂量不足时,或发生暴发性疼痛时,立刻给予短效阿片类药品,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前二十四小时用药总量10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时,应该考虑将前二十四小时解救用药换算成长久有效阿片类药按时给药。阿片类药品之间剂量换算,可参考换算系数表(见表2)。换用另一个阿片类药时,依然需要仔细观察病情,并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药品剂量换算表药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg／h,q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量如需降低或停用阿片类药品,则采取逐步减量法,即先减量30％,两天后再降低25％,直到天天剂量相当于30mg口服吗啡药量,继续服用两天后即可停药。=3\*GB3③不良反应防治。阿片类药不良反应主要