21世纪胰腺外科的实践与提高全国第八届胰腺外科学术研讨会纪要

21世纪胰腺外科的实践与提高全国第八届胰腺外科学术研讨会纪要

由中国科学和技术推广委员会联合举办的浙江省胰腺外科学术研讨会，于19日至23日在浙江省杭州举行。2000年9月，学术研讨会在中国美术馆第一医院和浙江省科学技术协会的基础上举行。本次大会的主题是“21世纪胰腺外科的实践与提高”,共收到论文429篇,与会代表500余人,是历届胰腺外科学术研讨会中规模最大的一次盛会。本次大会不但有40多位全国著名的外科及消化内科专家参加,而且邀请到了来自瑞士、日本及我国台湾的著名专家做专题报告。大会深情缅怀中国胰腺外科奠基人曾宪九教授和傅培彬教授,同时表彰了为中国胰腺外科事业做出杰出贡献的专家:黄志强教授、朱预教授、沈魁教授、刘永雄教授、王宇教授和夏亮芳教授。此次大会无论组织形式和内容都力求与国际会议接轨,给人以耳目一新的感觉,受到了与会者的一致好评。会议就胰腺癌、重症急性胰腺炎、胰腺内分泌肿瘤及胰腺移植等方面进行专题报告与发言,举行了内外科专家联合讨论会,就胰腺癌的早期诊断与重症急性胰腺炎的综合治疗进行了热烈的讨论。一、胰腺治疗的临床研究胰腺癌专题的主要内容是关于胰腺癌的手术方式问题。北京协和医院钟守先教授做了“胰头癌合理根治范围”的主题报告,分析了目前胰头癌诊断与治疗的现状,根据胰头癌的生物特性,强调了胰头癌合理根治的范围、适应证、手术方法及注意事项,并结合手术录象,介绍了北京协和医院在此方面的经验。我国台湾的林炳文教授就保留幽门的胰十二指肠切除与标准的胰十二指肠切除术进行了前瞻性的随机对照研究,结果表明两种手术方式在病死率、并发症、手术时间、出血与输血量等方面均无差异,但保留幽门的胰十二指肠切除术胃排空障碍发生率较高。日本的细谷亮教授在报告中介绍了日本在胰腺癌治疗方面的经验。据来自日本胰腺学会登记处的资料,16071例胰腺癌中,仅2.5%的患者属I期(无胰周侵犯及淋巴结转移),手术切除率由80年代的35%提高到目前的45%;术后总的5年生存率为13.1%。按临床分期则为Ⅰ期61%;Ⅱ期36%;Ⅲ期18%;Ⅳ期13%;Ⅳb期3%。北京协和医院赵玉沛教授回顾了2年来国内发表的702篇有关胰腺癌的文章,对其诊断与治疗的基础研究和流行病学进行了全面、详细的分析,指出胰腺癌的研究工作已在国内广泛开展,文献数量多,内容丰富,某些已达到国际水平。第二军医大学东方肝胆外科医院王本茂教授,浙江大学医学院第二附属医院彭淑牖教授,武汉市第二医院郑英键教授,华西医科大学第一医院严律南教授和上海瑞金医院袁祖荣教授分别就各自单位胰腺癌手术治疗经验及手术方式改进做了专题发言,并播放了手术录像。大会发言的主要内容是胰腺癌治疗的临床及实验研究。北京协和医院蔡力行教授围绕国家九五攻关项目“胰腺癌介入治疗”,介绍了本单位进行的系列基础与临床研究,在确定高危人群、合理选择影像学检查手段,积极开展多科协作等方面取得了宝贵的经验,并形成了一套行之有效的规范化操作流程,对目前条件下胰腺癌诊治水平的提高具有重要意义。浙江大学医学院第一附属医院郑树森教授报告180例胰腺癌,其中胰头癌和胰体尾癌的切除率分别为53.7%和51.6%,手术病死率为2.2%,指出术前正确评估胰腺癌的可切除性有助于避免盲目的手术探查。上海华山医院倪泉兴教授报告413例胰头癌,70年代,80年代和90年代的切除率分别为9.5%、16.6%和28.2%,5年生存率分别为0、9.5%和11.1%。对术前影像学检查认为不能切除的患者,采用减黄、介入治疗后,手术切除率达37.1%,表明综合治疗有助于胰头癌的切除率和生存质量。北京医院吴国举报告中晚期胰头癌行胆肠吻合,术中电化学治疗和放置化疗泵术后化疗,可明显缓解患者疼痛,2年生存率达16.7%。上海长海医院胡先贵介绍了7例胰腺导管内乳头状肿瘤的诊治经验,认为胰腺囊性占位伴全程胰管扩张应考虑到此病的可能性。山东医科大学李斌比较了不可切除胰腺癌患者区域化疗和全身化疗时5-Fu在门、体静脉血中的动态分布及差异,认为区域化疗可提高局部药物浓度,增强疗效,减轻毒副作用。在胰腺癌肿瘤的实验研究方面,北京协和医院张波、武汉同济医院秦仁义、中国医科大学第一医院苏洋和上海华山医院张群华等分别报告了裸鼠胰腺癌光动力治疗,大鼠胰腺癌缺血再灌注加微球栓塞、维甲酸类药物Ro40-8757抗胰腺癌细胞株增殖和p14基因转染治疗胰腺癌的实验研究,上述方法对胰腺癌细胞生长均具有抑制作用,显示其潜在的临床应用价值。二、国内胰腺胰腺治疗的现状北京协和医院朱预教授做了“恶性胰腺内分泌肿瘤的治疗”的主题报告,就胰腺恶性内分泌肿瘤的诊断标准和治疗原则进行了全面的阐述,指出了不同胰腺恶性内分泌肿瘤如恶性胰岛素瘤、促胃液素瘤、胰高血糖素瘤、胰多肽瘤、血管活性肠肽瘤和类癌综合征等治疗方法的特点,并且介绍和重申了几种治疗胰腺恶性内分泌肿瘤肝转移的药物和设备。强调恶性胰腺内分泌肿瘤预后远比胰腺癌、消化道癌为好,5年生存率可达50%,因此要积极治疗。中国医科大学第一医院郭克建教授回顾了我国2年来胰腺内分泌肿瘤诊断与治疗的文献,认为提高对胰腺内分泌肿瘤的警惕性,从不典型症状中抓住线索,尽早做出定性和定位诊断,是外科医生面临的重要课题。华西医科大学第一医院严律南教授分析了国内2年来慢性胰腺炎的文献,认为国内在此研究领域起步较晚,进展缓慢,主要原因是国内胆源性胰腺炎占多数,手术后患者病情即可稳定或减缓发展,外科医生对本病缺乏重视。大会发言主要集中在慢性胰腺炎的治疗方面。北京协和医院李秉璐报告189例,西安医科大学第一医院秦兆寅报告38例慢性胰腺炎的治疗,介绍了各自单位的经验。上海仁济医院施维锦报告了23例胰管空肠吻合治疗胰管高压症的体会,认为这是造成患者疼痛的主要原因。值得一提的是,第二军医大学长海医院消化内科李兆申报告14例用胰管内支架引流治疗慢性胰腺炎的经验,结果表明内镜下胰管内支架引流治疗慢性胰腺炎安全、有效,80%以上患者腹疼、消化不良的症状有不同程度改善,并发症较少,主要为支架移位和阻塞,通过手术或支架更换可获解决。此种方法的开展,将使许多患者免于开腹手术,但应进一步积累经验,观察其远期疗效。浙江大学医学院第一附属医院郑树森教授介绍了胰腺移植的进展,回顾了国内两年来的相关文献,认为我国胰腺移植远落后于国内其它器官移植,与国外差距更大,希望尽快改变这种状况。临床胰肾联合移植在缓慢起步,本次大会共报告14例,其中中国医科大学第一医院进步较快,刘永峰报告7例胰肾联合移植,除1例因加速排异反应术后11d切除胰肾外,其余6例恢复良好,各项指标正常。三、重症胰腺合并深部真菌感染的防治对策张圣道教授做了“关于急性重症胰腺炎诊治规范补充说明及进一步临床科研建议”的主题报告。将第七届全国胰腺外科会议制定的“急性重症胰腺炎诊治规范”改名为“重症急性胰腺炎诊治基本方案”,理由是“规范”中并未包括近来开展的一些新的治疗措施,如中医药、抗凝血、介入及血滤等方法,而这些疗法虽有疗效但由于开展时间短,病例较少,尚未普及,改名为“基本方案”将有利于各单位根据自己的经验加以选用,或可以增加其他有效的方法。关于暴发型胰腺炎的处理问题,由于单纯非手术治疗往往难以奏效,建议采用最简单的引流手术,使患者渡过全身反应期的难关,引流的方法可采用腹腔灌洗、穿刺灌洗、腹腔引流等。重症急性胰腺炎非手术治疗的病死率为15%左右,主要原因是进入感染期后未能及时中转手术,强调凡出现坏死感染,加强治疗24h,病情仍继续恶化者应立即中转手术。关于临床科研,建议除对细胞因子继续研究以外,有条件的单位能针对“胰性脑病”和“暴发型胰腺炎”进行研究,则有可能进一步提高治愈率。黄艹延庭教授重点介绍了急性胰腺炎发病早期胰腺细胞内的变化,除了自家消化造成的细胞死亡外,尚有炎症介质及细胞因子介导的细胞凋亡,如何将临床发病原因及炎症发展经过与早期细胞内变化联系起来,仍值得进一步探讨。汤耀卿教授做了“重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的危害及诊治对策”的专题报告,指出重症胰腺炎合并深部真菌感染的发生率正在显著增加,达53.19%,以肠源性条件致病性真菌感染为主,但近10年来,非白色念珠菌感染有增加的趋势。深部真菌感染临床诊断困难,主要的危险因素有肠功能障碍、肝功能障碍和深静脉营养,应根据其可疑的临床表现积极寻找细菌学证据,早期进行经验性治疗,同时在重症急性胰腺炎的治疗过程中,需采用综合措施,预防深部真菌感染。暴发型胰腺炎及胰性脑病的治疗是本次会议的重点之一,是否将暴发型胰腺炎在分级标准中单独列出,目前意见尚不统一。彭淑牖教授结合自己的病例,提出对起病急,腹痛腹胀极度严重,腹膜刺激症状明显,生命体征无法稳定,很快出现器官功能障碍者,应视为暴发型胰腺炎,若24h内病情迅速恶化,非手术治疗不能阻止其病情发展,应立即手术治疗,但手术要尽量简单。南京医科大学第一附属医院钱祝银综述了胰性脑病临床和实验研究现状,关于其发病机理多数认为是由于胰腺炎时大量胰酶逸脱到血液中,引起脑血管病变、静脉瘀血、小出血灶和软化灶及神经细胞中毒、水肿、代谢障碍等。国内报告重症胰腺炎时胰性脑病发生率3.8%～29.1%,病死率8.3%～92.3%,在积极处理原发病的基础上治疗可采用对胰酶中蛋白分解酶起抑制作用的低分子多肽类,如抑肽酶,可使神经系统症状有所改善。袁祖荣教授在回顾国内2年来重症胰腺炎治疗概况时,也提出要重视暴发型胰腺炎及胰性脑病的治疗,以及解决重症胰腺炎疗程长,费用较高的问题。大会发言包括重症急性胰腺炎的手术时机、微创治疗、中药治疗、区域动脉灌注治疗及发病机理等方面的内容。华西医科大学第一附属医院周总光利用腹腔镜治疗重症胰腺炎,认为其最佳时期是急性反应期积液未局限时或后期脓肿形成时。在亚急性期因腹腔粘连严重,出血多而不宜采用。贵阳医学院第一附属医院王学汉采用内镜鼻胆管引流,乳头括约肌切开,内镜取石等技术治疗胆源性胰腺炎,获得满意效果,可有效降低胆胰管内压,缓解胰腺病变,特别适用于危重病患者和老年体弱者。数篇中药治疗急性胰腺炎的动物实验的报告表明,中药可降低血液内毒素水平,改善胰腺微循环,而且能降低血液中、腹水中IL-6,IL-8及TNFa的水平,有利于减轻胰腺组织的损害。干扰素(IFNα)也具有降低血液中TNFa浓度,升高IL-10浓度的作用,减轻胰腺局部及肺、肾等器官的病变。区域动脉灌注治疗重症胰腺炎仍然受到关注,南京医科大学第一医院刘训良等行超选择性区域动脉灌注,将导管置于胰十二指肠上动脉、胰背动脉和胰大动脉,结果显示:超选区域灌注组和全身给药组治愈率分别为92.3%和62.5%,两者差异有显著性意义。浙江湖州市中心医院陆永良等观察了47例重症胰腺炎胰腺血管显影情况,其中37例出现胰腺供血动脉截支、未显影及粗细不均等形态改变,损害了胰腺血供,病死率为13.5%,其余10例血供形态正常者病死率为零。关于急性胰腺炎的发病机制,北京宣武医院李非等研究发现,蛙皮素和牛黄胆酸钠对腺泡细胞的损害机制不同,蛙皮素可促进腺泡内淀粉酶释放,激活细胞内蛋白激酶C的活性;而牛黄胆酸钠所致的淀粉酶升高还存在着细胞损害所致的漏出,对蛋白激酶C则具有抑制作用。湖北医科大学第一医院严际慎等发现,急性胰腺炎病变过程中存在着腺泡细胞凋亡,这种凋亡是机体对损伤的有利反应,对胰腺具有保护作用;如果抑制腺泡细胞凋亡,则加重胰腺炎病变的严重程度。在大会闭幕式上,刘永雄教授回顾了我国历届胰腺外科会议的情况,使与会代表全面了解了在探索和实践中发展的我国胰腺外科。温故知新,从1985年第一届全国胰