扁桃体炎+腺样体临床路径

慢性扁桃体炎和腺样体肥大临床路径标准住院流程一、 适用对象：第一诊断及第二诊断为慢性扁桃体炎和腺样体肥大(ICD-10:J25.0,ICD-10:J35.2)二、 诊断依据：1、 病史：反复咽痛、发热、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。2、 查体：双侧扁桃体II度肿大或以上，扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。3、 鼻内镜检查：腺样体肥大，堵塞后鼻孔超过2/3。三、 选择治疗方案的依据：1、 反复咽痛、发热、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。2、 经药物治疗，症状改善不满意或反复发作持续3个月以上。3、 根据病情酌情行睡眠检测或初筛，提示LaSPO2<92%和或AHI》5次/小时。四、 手术方案：扁桃体切除术+腺样体切除术。(ICD-9-CM-3：28.2)+(ICD-9-CM-3：28.6)。五、 临床路径标准住院日为7天六、 进入路径标准：1、 第一诊断及第二诊断必须符合慢性扁桃体炎和腺样体肥大(ICD-10：J25.0,ICD-10：J35.2)。2、 有手术适应症，无禁忌症。3、 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一、第二诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七、 术前准备1-2天(指工作日)，所必须的检查项目：1、 血细胞分析+凝血功能、尿液分析+尿液沉渣分析、大便常规+OB、血型鉴定、住院生化、免疫三项、乙肝两对半(根据患者意愿酌情选择)；2、 心电图(根据患者年龄酌情选择)，胸正侧位片；3、 鼻内镜检查(表麻)；4、 根据病情酌情行睡眠检测或初筛八、 手术日为入院第3天。1、 麻醉方式：气管插管全麻；2、 术中用药：术前30分钟开始使用抗生素：第I-II代头匏；头匏过敏使用大环内酯类抗生素;3、术后标本送病理。十、术后住院恢复为入院第4-7天1、 术后回病房6小时后进冷全流，；2、 术后用药：1） 抗生素：第I-II代头匏；头匏过敏使用大环内酯类抗生素；2） 雾化吸入治疗3） 滴鼻剂4） 酌情全身使用激素（有激素使用禁忌症者除外）5） 酌情全身使用止血药。3、 术后第一天，观察生命体征，注意体温变化，打鼾改善情况、伤口是否出血和水肿，改半流饮食；4、 术后第二天，观察口鼻出血情况、打鼾改善情况，并写记录；5、 术后第三天，观察口腔出血和水肿情况、打鼾改善情况，并写记录，酌情予出院。十一、出院为入院第7天：出院标准：咽部肿胀轻，伤口无活动性出血，进食半流质顺利，吞咽痛轻微，能忍受。十二、出院医嘱：1、 半流质饮食1-3周；2、 出院带药：抗生素，漱口水（根据患者年龄酌情选择）、滴鼻液；3、 出院注意事项：1） 近期勿剧烈运动，勿用力擤鼻；2） 半流饮食2-3周；3） 注意预防感冒；4） 恢复期应禁辛辣刺激性食物；十三、变异及原因分析（不进入临床路径）：1、 伴有合并症：如：贫血等，从而延长术前准备，延长住院日，也增加住院费用；2、 如术中或术后切口出血多，可能会延长住院日，增加住院费用。

慢性扁桃体炎+腺样体肥大临床路径表单适用对象：第一诊断、第二诊断慢性扁桃体炎和腺样体肥大（ICD-10:J25.0,ICD-10：J35.2）拟：行扁桃体切除+腺样体切除手术（ICD-9-CM-3:28.2）+（ICD-9-CM-3：28.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日工天日期第1天第2天诊疗工作询问病史、查体下达医嘱、开出各项检查单6h内完成首次病程记录24h内完成住院病历病情谈话告知，签署知情同意书和用药同意书科主任或副主任以上医师查房下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成上级医师查房记录和术前小结签署手术同意书（父待病情、手术目的、手术方式及结果，可能出现的异常情况和后果）向病人家属父待术后注意事项医嘱长期医嘱：耳鼻咽喉科常规护理II级护理普食临时医嘱：血细胞分析+凝血功能、尿液分析+尿液沉渣分析、大便常规+OB血型鉴定、住院生化、免疫三项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）心电图（根据患者年龄酌情选择）、胸正侧位片鼻内镜检查（表麻）睡眠检测或初筛（酌情）长期医嘱：同前临时医嘱：手术医嘱术前30分钟使用静脉注射抗生素（I-II代头匏或头匏过敏使用大环内酯类抗生素）主要护理介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、口腔护理等术前准备提醒患者家属明晨禁食水术后饮食及注意事项变异□有□无原因：□有□无原因：护士签名A班P班N班A班P班N班医生签名

日期第3天（手术日）第4天（术后第1天）第5天（术后第2天）诊疗工作完成手术治疗完成手术记录完成术后病程记录向病人家属交待术中情况及术后注意事项科主任或副主任以上医师查房术后病程记录：观察生命体征，注意体温变化，打鼾改善情况，口鼻出血情况完成上级医师查房记录各级医师查房观察生命体征，注意体温变化，打鼾改善情况，口鼻出血情况完成日常病程记录医嘱长期医嘱：耳鼻咽喉科全麻扁桃体术后常规护理I级护理醒后6h冷全流饮食抗生素：雾化吸入滴鼻酌情全身类固醇激素，酌情使用止血药物临时医嘱：手术标本送病理检查雾化器1个长期医嘱：改半流质饮食II级护理临时医嘱：漱口（根据患者年龄酌情选择）长期医嘱：同前主要护理观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化术后心理与生活护理变异□有□无原因：□有□无原因：护士签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班医生签名

诊疗工作上级医师查房，作出院前评估，明确是否可以出院确定可以出院，开出院带约处方（版为周量）完成上级医师查房记录及出院记录、出院证明各级医师查房填写“病案首页”医嘱出院医嘱：今天结账，明日出院出院带约：抗生素，漱口水（不超过1周）出院注意事项：近期避免剧烈运动，勿用力擤鼻半流质饮食2-3周注意预防感冒恢复期应禁辛