压疮风险评估预防护理

压疮风险评估预防护理前言压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。国外要求对所有入院患者进行风险评估，通常使用的评估工具如下:NortonScale:诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表压疮危险评估的工具INortonScale:诺顿评估表根据5个因素作评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况，但没有将营养状态放入评估项目中。总分20分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表示危险增加，原始切点为14分--分数少于14分表示较易发生压迫性溃疡，建议采用预防措施--少于12分表示十分高危压疮危险评估的工具IIBradenScale：Braden评估表根据6个因素作评估，包括：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况及摩擦力/剪切力总分23分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表示危险增加应用于一般内外科病患，其切入点为16分，但应用于护理之家的老人时，其切入点为18分

轻度危机=15-18分，中度危机=13-14分高度危机=10-12分，严重危机=<9分压疮危险评估的工具IIIWaterlowScale：Waterlow评估表项目包括：体型、皮肤情况、性别、年龄、组织营养状况、控便能力、运动能力、食欲、神经感觉及药物等。分数高表示危险增加切点为10分以上

轻度危机=10-14分，高度危机=15-19分严重危机=>19分压疮发生的高危人群1、病情危重、瘫痪、痴呆、意识障碍、神经麻痹、坐轮椅、强迫体位等长期卧床患者；2、营养不良、贫血；3、局部皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮肤长时间处于潮湿、不洁状态；4、导管、吸氧管、通气管道、半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时间局部接触皮肤的患者；5、其他因素（手术的时间长短、手术进行中发生的低血压）压疮危险因素的评估频率所以患者入院或转入时、病情发生变化时均需进行Waterlow评分表进行压疮风险评估。Waterlower评分<10分的长期卧床患者，每周评估一次Waterlower评分10~14分的患者，每48H评估一次Waterlow评分>=15分的患者，每日进行评估已发生一期压疮的患者，每日进行评估运用Waterlow评估案例分析王先生，32岁，三年前因交通意外造成下半身瘫痪，他要每四小时要给自己做间隙性导尿，日间需坐轮椅上。他在电脑公司工作，体重已超出他的理想体重，且是一名吸烟者，每日抽烟约20支。

现因肺部感染入院，测体温38.6度，身体检查发现有多处已痊愈的压迫性溃疡。

请应用Waterlow评分表进行评估患者

评分？压疮的定义及分期压疮的定义及分期2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义更新为:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

压疮分期

在骨隆突出处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

I期压疮10II期压疮表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破损的充血性水疱或者表浅的溃疡。

11III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。

12IV期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。

13难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

14可疑深层组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

15压疮发生的危险因素局部性因素：压力剪切力摩擦力全身性因素：感觉/运动营养组织灌注状态年龄体重体温大小便失禁16压疮的预防及护理1、减轻患者局部压力；2、减少或避免摩擦力和剪切力；3、预防性皮肤护理；4、改善患者的营养状况；5、健康教育；6、管道固定；链接I期压疮的处理

1）局部可以不用任何敷料。避免再受压、观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3）目前临床已不建议使用气垫圈及按摩手法处理I期压疮。链接II期压疮的处理1）水泡：直径少于2CM的水泡，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤。直径大于2CM的水泡，局部消毒后在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水泡内再出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3～7天更换一次。

2）浅层溃疡：由于II期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2～3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3～5天更换一次。预防压疮的误区1、对于水肿和肥胖者、使用气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿、同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。2、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分