【一例由冠心病引起的心肌梗死护理病案分析5800字（论文）】

一例由冠心病引起的心肌梗死护理病案分析目录一、病历资料……………1二、临床护理分析………3三、参考文献……………8病例资料患者×××，性别：男，年龄：64岁，入院日期：2021年10月9日。主诉：间断胸痛3天，再发加重伴气短15小时入院。现病史：患者自诉3天前在无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，疼痛剧烈，呈压榨性疼痛，并向左肩部放射痛，伴出汗，持续1小时左右后自行缓解，无晕厥、无意识丧失，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐，患者未行特殊治疗，患者于昨夜20:00再次出现胸痛，伴气短，憋气，不能平卧，患者于今日08:53就诊于我科急诊科，于09:01完善心电图提示，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，完善肌钙蛋白T0.066ng/mL、NT-proBNP19800ng/L给予双联抗血小板、调脂稳斑等对症治疗，请我科会诊后，建议收住入院治疗，患者为进一步治疗收入CCU。既往史：既往无高血压、糖尿病史，有白内障手术病史，有右下肢截肢病史，有下腹部疝气30病史3，有吸烟、饮酒（具体不详），无食物药物过敏史。个人史：无地方病地方居住史，无吸烟史，无饮酒史，无毒品接触史。婚育史：已婚。家族史：否认有家族性遗传病史。入院检查：体温36.2℃，脉搏98/分，呼吸22/分，血压132/87mmHg，神清颈软，颜面口唇无紫绀，颈静脉怒张，双废呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性啰音，心率98次/分，律齐，无杂音及额外心音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左下肢无水肿，生理反射存在，病例反应未引出。辅助检查：复查肌钙蛋白T0.30ng/ml，Myo251ng/ml，CKMB14ng/ml，NT-proBNP23200ng/L，D-2聚体1020ng/mL，血常规五分类（抗凝血），凝血全套（血浆），电解质6项（血清），肝功＋肾功＋糖＋电（血清），床旁心脏超声示：室壁运动幅度弥漫性降低，左心功能降低，左房大，主动脉瓣轻度关闭不全，少量心包积液。床旁胸片示：两肺野少许渗出性病变可能；卧位心影增大；双侧胸膜增厚、粘连，少许积液可能，建议进一步CT检查。心脏超声示：弥漫性室壁运动异常，左心房大并左心功能测值临界，主动脉关闭不全。床旁下肢超声示：右下肢截肢术后：右下肢残端静脉壁增厚致管腔狭窄，左下肢静脉血栓形成。腹部超声示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。初步诊断：冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（Killip分级）诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、肝肾功能电解质、心肌酶、BNP、胸片、心脏超声等）；2.抗血小板（阿司匹林、氯呲格雷片）、抗调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）、改善心功能（左西孟旦）；营养心肌、补液、预防应激性溃疡等治疗；3.请上级医师查房，病情稳定后择期选择行冠脉造影及支架植入手术，进一步缺冠脉血管狭窄程度。4.病情告知家属，表示理解。出院诊断：1.冠心病急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（KillIP）；2.左下肢深静脉血栓形成；3.左房扩大；4.心包积液；5.主动脉瓣轻度关闭不全；6.左下肢截肢术后；7.慢性肾功能不全；8.前列腺增生护理临床分析冠心病主要可因为冠状动脉功能性改变从而引起冠状动脉粥样硬化，使得血管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化是冠心病发展到一定程度程度的结果，会给患者健康带来较大威胁，如果患者存在重要脏器病变，其死亡率也会明显增加[1]。心肌梗死的发病原因是在冠状动脉硬化的基础上引起的，由于某些诱因导致狭窄部位的斑块发生增大破溃，出血脱落形成栓塞，使冠状动脉完全闭塞，导致心肌缺血坏死而侧支循环未完全建立，加之此时心排血量下降，此外心耗氧量增加、冠状动脉先天性畸形、炎症、痉挛等，也可发生急性心肌梗死[2]。过重的体力劳动，搬提重物爬楼梯，剧烈的体育运动等，会使心率，血压升高，耗氧量增加，加重心脏负担造成冠状动脉官腔内斑块脱落诱发心肌梗死。剧烈的情绪变化，例如过于紧张，激动，易怒，暴躁等原因也可导致该病的发生。目前临床对急性心肌梗死护理的主要原则为减轻患者痛苦，积极预防并发症发生，改善患者生活质量及预后。老年人人群要引起重视，做好冠心病的防治。1.主要护理诊断①心率失常：跟心肌梗死引起的心肌缺血缺氧有关②血栓形成：跟长期处于病床制动状态有关。③血脂过高：跟饮食不节、高脂高糖饮食有关。④疼痛：跟心肌梗死及相关治疗有关。⑤焦虑：跟健康状况改变、治疗引起不适有关。2.护理计划①严格心电监护下能及时发现异常，促进患者心率自主恢复。②促进患者肢体主被动活动及翻身，预防血栓形成。③促进患者低脂低糖低钠盐饮食。④疼痛缓解，减少对于身体疼痛的担忧。⑤患者能正确认识疾病、焦虑感减轻。3.护理措施3.1持续心电监护对患者进行了持续心电监护，对心电图显示的波形进行关注，对可能发生的心率异常情况及时报告给医师。本研究中选择P波清晰的模拟Ⅱ导联对患者心律失常情况进行检测，并注意有无发生室性早搏、室性心动过速或室性早搏等，及时报告医师进行处理，而本研究中在患者治疗期间一直给予心电监护，并未出现明显异常状况。12导ECG在治疗前每30分钟复查一次，直至给药后4小时。心肌酶在8～14小时后每2小时、15～24小时后每4小时监测一次[3]。护理过程中，应注意观察患者的意识状态、呼吸频率、节奏、深度、呼吸困难，以及咳嗽痰液能否有效排出。同时注意并聚焦脉搏、血压、心率、心率、摄入量、尿量、痰液量及其颜色、粪便特性、肝脏及肾功能、电解质、血液常规、血气及系统观察和记录的其他指标，进行针对性的观察和护理。冠心病及肺部感染患者易发生多系统并发症，导致病情加重或加重。密切观察皮肤动态变化，每日观察是否有新疹或感染，观察创伤，特别是新剥落的创伤、水肿、渗出、侵蚀、循环不良的创伤是否有水肿、疼痛、颜色、气味的变化。向医生报告异常，采取积极的对策。保持静脉畅通，并时刻调节输液量，及时供应必须物品，使得复苏后血压维持在一定水平，另一路供给碱性药、脱水剂等，使得复苏后的血压维持在一定水平，另一路供给碱性药、脱水剂、血制品、呼吸兴奋剂等，每隔60min便对患者排出的尿量进行记录，必要情况下需插入无菌导管以帮助患者尽快将体内尿液排出。严格控制以少量及低速开始的液体交换的速度和量，避免短时间内添加大量水分使血液浓度被稀释[4]。3.2血栓预防及护理长期不变的体位不仅可引起患者深静脉血栓的发生，也是引起患者压疮的危险因素，故而在实际对皮肤进行护理时应该给予患者一定皮肤护理。临床用来防治压力性损伤常用物理器具包括气垫床和压疮保护贴。最常用的是气垫床，气垫床可使皮肤压力分散，减轻局部压力使毛细血管血液流动得以通畅，从而预防压疮的发生。对于临床病房中长期卧床或老年瘦弱的病人，一般都使用气垫床来预防压疮。药物是预防下肢静脉血栓关键措施。使用降低血液粘稠度的药物阿司匹林是最常用的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物，特别是有血栓形成史的患者。它具有有效的抗Xa和抗IA的作用，可被肝素破坏并增强，使得肝素像硝酸一样受到调节[5]。另外中医药对于下肢深静脉血栓的预防也能发挥其独到的作用，有的中医药对于改善患者内皮功能，降低血小板表面活性，改善微循环从而抗血栓形成有良好的作用效果。即使发生了血栓，也应该积极对患者相应指标进行监测，并对并发症进行处理，动态监测患者的全血高切还原粘度、全血低切还原粘度等指标变化，通过监测结果与前次结果的对比，为后续护理计划的制定、治疗方案的调整提供参照。重视患者主诉与反馈。合并下肢深静脉血栓后，下肢肿胀、疼痛等症状的出现严重影响患者的活动功能及情绪状态。如患者的心理需求未得到充分满足，可能会转化为较为严重的情绪问题[6]。因此，可将患者的情绪状态作为下肢深静脉血栓护理的重点之一。在实施下肢按摩、腿围测量等操作时，积极与患者沟通，掌握患者的情绪状态及波动状况。对于患者的主诉，尽量予以满足，以防不良情绪状态影响患者的依从性或干扰其下肢深静脉血栓的康复。3.3饮食护理护士应该告诉病人吃蔬菜水果；应选择富含钾和维生素的水果，如香蕉、西瓜、山楂、桔子等，食用具有脂质功能的碘食品，如海带、水母、海参、贻贝等，食用油应为植物油，少用动物油。盐制品、蛤壳、高钠皮蛋、3-5g/D食盐对照、1-2g/D老年患者对照。吸烟者每天饮酒量不得超过25毫升。应该传达吸烟对高血压病人有害的相关知识。使得病人可以怀着强烈的意愿戒烟。尼古丁替代疗法或戒烟可以用来帮助戒烟[7]。同时注意饮食，加强运动指导，教会患者如何调节适度运动。运动可以减肥，促进血液循环，增强体质，但要把握好程度。饮食以低脂低盐低钠饮食为主，钠盐的食入是适当饮食的前提，每天减少到5g，血压降低到10/5mmHg，倡导科学的烹饪方法，不使用咸味或咸味食物，可以吃新鲜食物。要想控制能量，必须选择低盐、低脂肪、低胆固醇和高纤维素饮食，同时动物脂肪、内部器官等食物应被禁止，鸡蛋和鱼肉可被适当补充。钾和钙对于高血压有重要意义。增加粗纤维食品食入，防止便秘，并恰当调整药物剂量，将血压控制在正常区间，使得血压被控制。合理调节热量摄入量，避免较多的吃进糖水化合物及脂肪水平较高的食品[8]。每天需要按照固定频率进行饮食，且每餐饭不必十分饱，另外还需在睡前吃适量零食防治晚上过于饥饿。3.4疼痛护理本例患者对药物过于依赖，故而采用相应的中医方式对其疼痛进行处理，中医推拿按摩具有疏通经络、理筋整复的作用，通过不同手法作用于身体躯干及关节，能使得该部位痉挛及肿痛症状得到改善，舒畅筋节、流通血脉，从而消除肌肉疲劳，使得关节滑利，从而促进神经功能的恢复[9]。推拿手法主要包括滚、揉、拿、捏。具体为：患者俯卧位，在腰背部、臀部及下肢后侧沿督脉及膀胱经进行放松性推拿，采用的手法如攘法﹑拿法,擦法，按揉法，弹拨法及拍法等，使得患者在因疾病或治疗过程所导致的疼痛得到好转。此外，还可以通过音乐疗法对患者进行音乐熏陶，使得患者沉浸于倾听自己喜爱的音乐，进而不会过分增加自身对于身体疼痛的关注，从而使得自身疼痛得到缓解[10]。3.5心理护理可应用相关心理学方式对患者心理进行干预，包括认知行为干预、焦点解决模式、马斯洛需求层次护理、正念训练等以心理学为基础的护理模式对于患者的改善作用可能更为明显。本例患者在对其心理进行评估后采用正念训练来帮助患者完成心理的改善，正念训练主要通过五个步骤使得患者实现心理的改善。3分钟呼吸空间：采取放松坐姿或躺姿，专注于空气的吸入与排出，使意识跟随呼吸游走于身体每个感受强烈的角落，当注意力从呼吸转移时感知注意去向并逐渐将其带回呼吸；在此过程中不需以任何方式对呼吸进行操纵，只需在呼吸气时给予意识关注，呼吸空间的训练是将自己注意力进行转移，由对外界的焦躁、多虑转移到自身的内部世界，减少自身对于外界压力源的关注以及其带来的相关情绪，这是引导自身觉察内心的首要步骤[11]。身体扫描：把身体作为整个的有机体，通过将注意力从脚步扫描到头部，感知身体的各种生理感觉和这些感觉引发的想法和情绪，如果感知到紧张区域尽量使它们逐渐放松，如果不能那就顺其自然、任其扩散；完成3分钟呼吸空间后，就可以更进一步的将注意力转移至自己的身体，进行进一步的察觉，身体扫描主要是将自身紧绷的情绪进行放松，使得思维在这一过程中逐渐扩散。静坐冥想：选择安静地方进行静坐，将注意力转移到静坐时的呼吸，保持一段时间后缓缓将注意力从呼吸转移到身体对环境的感知上，并尝试接纳感觉的各种多样性，仔细察觉周边声音，以声音最基本的形态进行观察，然后将注意力转移到自己的想法和情绪上面，随思绪起落不带任何情绪，体验这些思绪的出现和消失，最后将注意力转移到当下情景，察觉身体及心理每一刻发生的变化；静坐冥想这一过程中，则需要运用正念的7个基本态度，尝试非评判、耐心、初心、信任、不争、接受、放下的态度来感受身旁的一切[12]。步行冥想：通过站立感受身体和地面的连接，感受来自周围的视、听、味等各种感觉，同时确认自己的想法并顺其发展，将注意力专注于步行，包括脚跟、脚趾的运动，双臂的摆动及身体如何移动；该步骤可以说是静坐冥想的延伸和拓展，静坐冥想相对来说更容易将注意力进行转移并对正念态度进行相关运用，而一旦通过不行，可能受到来自视、听、味等各个感官的刺激，故而需要通过步行冥想训练，将静坐冥想中对于正念态度的运用模式进行应用[13]。正念觉察想法：先将注意力转移至呼吸上，保持一段时间后进行身体扫描，去关注身体内存在的害怕、紧张或其他不愉快情绪，并允许身体和心理去感受这些情绪不试图去分析、解决他们，在此过程中发现他们存在的原因，开始认同从前不被认同的内容，给予心理活动足够的空间，和流动的心理活动和谐共处，重新关注和评价，并开始接受和、理性分析。4.总结针对本案例主要通过持续心电监护，使得患者心率得到监护，避免因为心率异常而引发的进一步危害，降低不良事件发生风险；通过血栓预防和护理，促进患者肢体的运动和康复，促使血液流通，降低血栓危害；饮食护理建议患者采取低盐低脂低糖饮食，帮助患者降低饮食不节导致的各类危害；疼痛主要通过按摩方式，减少患者用药成瘾风险，并对患者出现的疼痛给予了缓解，使得其对于疾病治疗的依从性增强；心理护理主要通过正念调节，使得患者心理得到改善，焦虑抑郁等情绪减缓，更有利于配合医护人员的工作。参考文献[1]支航.优质护理在急性心肌梗死患者中的应用价值[J].中国医药指南,2022,20(02):48-51.[2]王怡华,张晨,谭丽鑫.综合护理干预在PCI术后急性心肌梗死病人中的应用[J].护理研究,2022,36(01):182-185.[3]刘冬梅.临床护理路径在急性心肌梗死患者护理中的应用效果研究[J].中国医药指南,2022,20(01):21-24.[4]张凯旋.急性心肌梗死患者急诊护理路径的实施[J].继续医学教育,2021,35(12):144-146.[5]李海芍.延续性护理在急性心肌梗死PCI术后患者中的应用效果[J].中