护理病历书写要求规范及要求

护理病历书写要求规范及要求护理病历书写基本规范及要求护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含四个含义：病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录；从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分；护理记录为客观材料；病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。护理病历的重要作用有以下三个方面：首先，护理病历是法律证明文件，涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据；其次，护理病历体现护理的连续性，确保患者得到全面的、持续性的护理，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平；最后，护理病历为护理科研及教学提供重要资料，是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据，记录患者及家属的意见及意愿，患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。例如，在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。另外，患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。因此，正确书写护理病历是护理工作中必不可少的一环。一、引言护理病历是护理工作的重要组成部分，对于保障医患双方合法权益、提高护理质量、预防护理差错和纠纷具有重要意义。因此，书写护理病历应当符合相关规范和要求，保证其客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、护理病历书写的正面例子某一结肠溃疡病人在医生的医嘱下接受灌肠治疗，护士在询问医生后执行了医嘱并详细记录了灌肠的过程和病人的反映。然而，病人在灌肠后出现了肠瘘，患者上访认为是护士灌肠所致。但是，通过查看护理记录，可以发现护士的操作没有问题。这是一个护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则1.符合相关规范和要求，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。2.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。3.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平，规范护理管理，明确职责，预防护理差错和纠纷发生。四、护理病历书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。2.护理文书应当使用红、蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重、变化大、随时需要抢救的患者，各种复杂或新开展的大手术的患者，重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者，以及生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者，手术后或治疗期间需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病情不稳定的患者，以及生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者和生活部分自理的患者。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者，以及生活完全自理且处于康复期的患者。护理记录应以护理记录单或表格的形式记录，包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者，包括危重患者、特别护理患者，非病危、病重的一级护理患者，病情发生变化、有监护需求的患者，手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者，医嘱需记录相应的客观指标者，各专科有特殊要求者，有自杀倾向的患者，有行为异常、精神障碍者，以及新入院患者、出院患者等。清晰、准确、简洁、规范，不得使用缩写和口语化语言。⑶填写时应当认真核对患者信息和数据的准确性，如有疑问应及时向医生或上级护士询问。⑷应当及时记录患者病情变化及护理措施的效果评价，以便于医生及时调整治疗方案。⑸护理记录单应当保存完好，不得随意涂改或遗失，如有遗失或涂改，应当及时报告并重新填写。9、总结护理记录单是护理工作中非常重要的一部分，能够帮助护士及时记录患者病情变化及护理措施的效果评价，促进护士贴近患者，提高护理质量。在填写护理记录单时，应当遵循规范、准确、简洁的原则，认真核对患者信息和数据的准确性，及时记录病情变化及护理措施的效果评价，保证护理记录单的完整性和可靠性。应当及时完成，记录包括患者的基本信息、手术日期、手术名称、麻醉方式、手术情况、输血情况、术中使用的器械和敷料数量等。2、护理记录应当客观准确，符合专科护理特点，并与护理计划或措施相符合。记录内容应当包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。3、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。4、药疗医嘱执行情况的记录应当注明给药途径，所有药疗医嘱均需分组记录。5、根据医嘱记录出入量，危重患者需小结或总结出入量，非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。出入量计算方法包括入量和出量的计算，以及雾化吸入液体量、膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值计入出入量计算。6、护理记录应当动态反映患者客观情况，书写内容必须与医生病历记录相吻合。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计。7、如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。患者转科应注明转科时间及转往何科室，转入科室续写时不必间断。8、手术护理记录应当包括患者的基本信息、手术日期、手术名称、麻醉方式、手术情况、输血情况、术中使用的器械和敷料数量等。记录应当及时完成，巡回护士和手术器械护士应当签名核对。手术护理记录单采用表格形式，记录术前、术中和术后的内容，必须填写完整，不能遗漏。如果有重要内容无法在表格中记录，则应在“备注”栏内记录。术前巡回护士应核对病人的基本情况，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。手术开始前，器械护士和巡回护士应共同清点、核对手术包中各种器械和敷料的数量，并在相应的栏目中填写实际数量。手术中多次追加的器械和敷料数量应用阿拉伯数字以“+”号相连。手术结束前和缝合体腔或皮肤后，还需要再次清点核对一次。清点核对后，巡回护士和手术器械护士各自签名。如果没有手术器械护士等特殊情况，则由巡回护士和手术医师核对并各自签名。如果发现手术结束后器械和敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，并在“其他”栏中记录查找结果和参与查找的医师和护士的签名。如果没有器械护士等特殊情况，则由巡回护士和手术医师核对并各自签名。手术中需要交接班时，器械护士和巡回护士需要共同交接手术进程和使用的器械和敷