重症医学科品管圈PDCA案例四例

中心医院重症医学科同舟圈汇报人：XXXXXX降低ICU血管活性药物配合微量泵使用中的不良率主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队组建优质团队圈名同舟圈成立日期XXX年2月圈长辅导员圈员所属单位市中心医院重症医学科主要工作降低ICU血管活性药物配合微量泵使用中的不良率活动时间XXX年1月至XXX年5月（共5个月）圈员简介及能力评价序号姓名工作年资（A）学历改善能力（B）主题改善能力

品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值辅导员20100本科603601086圈长876本科60240565.4468本科60120556.2其他成员876本科60240565.4366大专40240050.4774本科60120558.6570大专40120046468本科60120556.2468大专60120556.2366大专40120549.4XXX366大专40240050.4制表：XXX审核：XXX时间：XXX.1

工作年资

能力值

学历

能力值

主题改善能力

能力值0~560—70中专201206~1071—80大专4024011~1581—90本科6036016~2091—100硕士80480＞20100博士1005100

评分标准

工作年限（a）

学历改善能力（b）

主题改善能力（C）

合计权重40%30%30%100%圈员简介及能力评价制表：XXX审核：XXX时间：XXX.1

6绿色代表生命蓝色代表沉着冷静黄色代表了希望1同舟圈，意为医患双方同舟共济，在面对病魔时与患者同携手，共患难！5左右两侧的桅杆像两只手托起了生命的“太阳”2中间的一叶蓝色帆船，即是我们ICU的“舟”，代表医务人员乘风破浪，与病魔作战勇往直前。4PDCA代表了品管圈活动的4大关键步骤3四周环绕的橄榄枝代表了守护和平圈名圈徽的含义圈口号同舟共济砥砺前行ICU团队上期成果回顾时间：XXX年5月-XXX年10月主题：提高ICU标本采集合格率对策：1建立微信公众号平台，加入标准化图文流程。2标本采集时使用PDA移动查房系统进行查对。3规范制度培训，小组评比。4顺口溜，图文手册等多种形式培训。目标：将ICU标本采集合格率由83.7%提升至93%上期成果上期效果维持

均在目标值

以上主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队某日，ICU病房收治一名休克的危重患者大剂量使用血管活性药物血压控制不佳参考文献[1]李荣芳.微量泵注射血管活性药物存在问题的分析与对策

《中国医药科学》

2012年02卷第10期[2]张晓琳.微量泵双通道中继在泵入血管活性药时的应用.《现代护理》

2007年13卷第14期[3]罗桥瑞、林辉、何静、曾玲微量注射泵注入血管活性药物的安全性实验护理研究《中国临床新医学》2010年第3卷第4期[4]赵娟花、李慧慧ICU连续应用微量泵注射血管活性药物的常见问题及对策

《医学信息》

2013年第9期[5]DeBarbieriI,FrigoAC,ZampieronA.Quickchangeversusdoublepumpwhilechangingtheinfusionofinotropes:anexperimentalstudy[J].Nursingincriticalcare,2009,14(4):200-206.[6]ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram[J].CriticalCare,2007,11(6):R133.[7]RakzaT,RichardA,LelieurAC,etal.Factorsalteringlow-flowdrugdeliveryusingsyringepumps:Consequencesonvasoactivedruginfusioninpreterminfant[J].Archivesdepediatrie:organe

officieldelaSociete

francaisedepediatrie,2005,12(5):548-554.提高血管活性药物使用水平主题选定表评价项目主题本期达成性重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定

提高基础护理质量合格率38434340231874

降低耐药菌感染发生率37444242271923

降低非计划拔管率42454641312052

降低ICU血管活性药物配合微量泵使用中的不良率46484747362241

★

提高交接班合格率31432733231575以评价法进行主题评价，所有圈成员参与选题过程，票选分数5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。

评价说明分数本期达成性重要性迫切性可行性圈能力1较低次重要以后再说不可行需多部门配合3较高重要下次解决可行需一个部门配合5极高极重要尽快解决高度可行自行能解决制表：XXX审核：XXX时间：XXX.1主题选定-权重评分表权重张倩XXX张莹甘露梁文丽XXXXXXXXXXXXXXX平均百分%本期达成性0.20.10.20.10.30.20.10.20.10.30.2重要性0.30.40.20.20.30.30.30.30.40.30.3迫切性0.10.10.30.20.10.20.10.20.10.10.2可行性0.30.30.20.30.20.20.40.20.20.20.2圈能力0.10.10.10.20.10.10.10.10.20.10.1注：本表权重分为本期达成性，重要性，迫切性，可行性，圈能力每人共计1分，据自己情况给予合适分值。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.1主题选定评分表

评价项目主题本期达成性×权重20%重要性×权重30%迫切性×权重20%可行性×权重20%圈能力×权重10%总分顺序选定

提高基础护理质量合格率7.612.98.682.339.44

降低耐药菌感染发生率7.413.28.48.42.740.13

降低非计划拔管率8.413.59.28.23.142.42

降低ICU血管活性药物与微量泵配合使用中的不良率9.214.49.49.43.6461

★

提高交接班合格率6.212.95.46.62.333.45

制表：XXX审核：XXX时间：XXX.1降低ICU血管活性药物配合微量泵使用中的不良率名词解释与计算方法指血管活性药物与微量泵配合使用中出现的人员、微量泵、配套耗材、操作规范不合格影响患者治疗效果的行为的统称血管活性药物配合微量泵使用中的不良现象调查期间血管活性药物与微量泵配合使用的不良现象次数调查期间血管活性药物与微量泵配合使用的总次数不良率×100%选题理由对患者对医生对护士对院方保证用药安全，降低住院费用。掌握工作方法与技巧，提高工作质量，便于观察病情。及时得到用药后精确的动态血压曲线，利于诊疗。促进质量持续改进，减少安全隐患，提高满意度。主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队计划甘特图制表：XXX审核：XXX时间：XXX.134.1%40.9%13.6%11.4%ICU病房ICU病房主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队改善前血管活性药物使用流程图医生下达医嘱护士审核医嘱是否正确管床护士查对配药书写微量泵粘贴标识床旁双人核对根据医嘱调整速度剂量观察药效及不良反应准确记录重点改善环节是否现状把握WHOWHENWHEREWHATWHYHOWHOWMANY现状把握负责数据收集的圈员：XXX。收集数据时间：XXX年1月8日--XXX年2月7日收集数据地点：ICU病房调查方法：制作现状调查表，现场收集数据统计时间：XXX年1月8日--XXX年2月7日共收集样本350例，不良次数71例，不良率20.3%收集数据的原因，降低血管活性药物配合微量泵使用的不良率收集对象：所有配合微量泵使用血管活性药物的患者改善前血管活性药物配合微量泵使用现状查检表错误原因第一周第二周第三周第四周合计百分比%累计百分比%三通延长管的使用不当78672839.439.4药物泵入剂量与目标值不符93251926.866.2泵入药物的标识不统一23321014.180.3避光药物未避光21205787.3药物没有现用现配101134.291.5药物使用时间超出有效期100122.894.3微量泵使用中报警处理不及时011022.897.1未针对血管活性药物交接班010011.498.6与有配伍禁忌的药物同时输入001011.4100合计2217161671100制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2改善前现状柏拉图制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2结论根据检查结果及80/20法则，改善重点是：三通延长管的使用不当药物泵入剂量与目标值不符泵入药物的标识不统一主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队参考文献[1]李荣芳.微量泵注射血管活性药物存在问题的分析与对策

《中国医药科学》

2012年02卷第10期[2]尔莉.微量注射泵输注血管活性药的改进及临床应用《中西医结合心血管病杂志》XXX年第２卷第３期[3]罗桥瑞、林辉、何静、曾玲微量注射泵注入血管活性药物的安全性实验护理研究《中国临床新医学》2010年第3卷第4期[4]赵娟花、李慧慧ICU连续应用微量泵注射血管活性药物的常见问题及对策

《医学信息》

2013年第9期[5]DeBarbieriI,FrigoAC,ZampieronA.Quickchangeversusdoublepumpwhilechangingtheinfusionofinotropes:anexperimentalstudy[J].Nursingincriticalcare,2009,14(4):200-206.[6]ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram[J].CriticalCare,2007,11(6):R133.[7]RakzaT,RichardA,LelieurAC,etal.Factorsalteringlow-flowdrugdeliveryusingsyringepumps:Consequencesonvasoactivedruginfusioninpreterminfant[J].Archivesdepediatrie:organe

officieldelaSociete

francaisedepediatrie,2005,12(5):548-554.计算目标值现状值（现状值ｘ改善重点ｘ圈能力）目标值至XXX年6月之前将不良率由20.3%降低到8.5%20.3%-（20.3%x80.6%x72%)20.3%-11.8%8.5%参考了国内外文献、结合我科实际和公式计算目标值改善幅度至XXX年6月之前将血管活性药物配合微量泵使用不良率由20.3%降低到8.5%，改善幅度达到58.1%。改善幅度：|改善前-目标值|/改善前=|20.3%-8.5%|/20.3%=0.118/0.203=58.1%58.1%主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队解析没有统一规范质量差避光材料不全巡视不到位连接不紧密未严格执行带教体位限制未及时培训知识缺乏未按操作规范执行自身疾病因素质控不到位考核不到位重复使用知识缺乏操作不规范延长管长度不够患者烦躁不配合激励奖罚措施不到位督导不到位未定期进行考核三通密闭性不好资源缺乏未消毒料为什么三通延长管使用不当？患者自行调节制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2使用后未及时归位衣服遮盖不好观察环人法患者血管条件差护士低年资护士培训不到位宣教不到位缺乏责任心责任心不强重视程度不够解析机为什么药物泵入剂量与目标值不符？制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2环人法患者医护人员自身疾病因素患者病情变化快血压波动较大知识缺乏患者自行调节输液速度体位不当三通破损管道连接不紧密血压计不准报警无声音启动后不运行微量泵报警无声音工作超负荷不能及时审核医嘱未及时换泵不能按时巡视不会计算配置公式责任心不强专业知识缺乏医护沟通不畅风险意识不强微量泵使用没有统一规范多种药物同一管路配置方法不准确测量方法不准不会使用微量泵双通路模式重视程度不够人力资源相对不足未成立血管活性药物管理小组奖惩措施不够对护士的培训不到位督导力度不够解析法为什么泵入药物标识不统一？制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2环人料患者医护人员不合作人力资源相对不足培训不到位躁动患者扯掉标识不配合查对知识缺乏患者体液污染责任心不强未执行查对字迹潦草重视度不够多人同时配泵混淆未掌握配置规范抢救时临时书写标识工作负荷量大没有统一的标识贴标识贴粘性不足手写笔迹易掉标识黏贴不牢固容易掉落标识黏贴方法错误标识横贴粘贴不牢避光材料外无粘贴地方缺乏监管机制护士长未充分重视流程不规范没有统一的粘贴规范重视程度不够核对意识疲劳配置不规范要因圈选过程编号原因XXX梁文丽甘露XXXXXXXXX张莹张倩XXXXXX合计1自身疾病因素3133333335302患者自行调节输液速度3313331315263体位限制1133315133244血管条件差5333133133285超过有效期3115155113266管道连接不紧密5315313133287微量泵使用没有统一规范3355333555408延长管长度不够5133513135309三通密闭性不好33113133552810避光材料不全55513335554011奖惩措施不够11111111131212未定期进行考核33311335332813知识缺乏未及时培训55555553314214监督不到位33311353332815质控不到位55131115553216人力资源不足53153131332817未严格执行带教31353313353018缺乏责任心51335131353019宣教不到位33313333332820衣服遮盖不好观察355553335340制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2要因圈选过程21风险意识不强33311335332822配置方法不准确53555533354223报警无声音31151551132624泵启动后不运行53153131332825测量方法不准31353313353026违反配伍禁忌11133111311627血压计不准33131133552828多种药物统一管路31333151332629重视程度不够11311151111630巡视不到位53335355354031医护沟通不畅11313133132032患者病情变化快55155535334033没有统一的标识粘贴规范55355515554434未及时换泵31151551132635工作负荷量大，核对意识疲劳11313133132036未严格执行查对制度33311353332837抢救时临时书写标识31151155132638多人同时配泵混淆33311353332839字迹潦草31151551132640未规范执行查对31511551132641医嘱下达不及时113131331320制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2以531评价法进行要因圈选，圈员10人，总分50分，根据80/20定律，40分以上圈选为要因真因验证真因验证现场调查部分图片病员服遮盖不好观察各类不统一的微量泵标识真因验证查检表一调查日期姓名年龄住院号不合格原因2月10日90527296①2月10日85527939②2月11日53528102②2月11日46528041②③2月11日81528149⑧2月13日44525328①2月13日73520444④2月13日20527367⑧2月13日46527111②③2月14日37528061②③2月15日71527761②2月15日87528656④2月15日6190012058②2月16日72528927②③2月17日87528656④2月17日6190012058④2月17日72528927⑧2月18日87528656①2月18日73529163②2月19日33529677④备注①微量泵使用没有统一规范②避光材料不全③知识缺乏未及时培训④衣服遮盖不好观察⑤配置方法不准确⑥巡视不到位⑦患者病情变化快⑧没有统一的标识粘贴规范制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2真因验证查检表二调查日期姓名年龄住院号不合格原因2月19日73529667⑤2月20日73529667②2月20日70529449⑧2月21日69526979④2月22日53527039②2月22日77529110③2月22日60529501④2月22日50517867④2月23日77528280⑥2月23日47529699②2月23日47529699③2月24日71530545⑧2月24日72529222②2月24日44530560④2月24日60529501⑦2月25日88527439③2月25日50517867⑤2月25日72529222⑦备注①微量泵使用没有统一规范②避光材料不全③知识缺乏未及时培训④衣服遮盖不好观察⑤配置方法不准确⑥巡视不到位⑦患者病情变化快⑧没有统一的标识粘贴规范改善前从XXX年2月10日至XXX年2月25日共统计样本210例，不良样本共42例。调查人：XXX调查方式：现场查看对策效果确认改善前数据来源真因验证查检汇总表目录2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日①微量泵使用没有统一规范1001000010000000②避光材料不全1201121010101110③知识缺乏未及时培训0101101000001101④衣服遮盖不好观察0001010201012010⑤配置方法不准确0000000001000001⑥巡视不到位0000000000000100⑦患者病情变化快0000000000000011⑧没有统一的标识粘贴规范0101000100100010制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2真因验证查检汇总表要因避光材料不全衣服遮盖不好观察知识缺乏未及时培训没有统一的标识粘贴规范微量泵使用没有统一规范配置方法不准确患者病情变化快巡视不到位频次139753221累计频次1322293437394142百分比﹪3121.416.711.97.14.84.82.3累计百分比﹪3152.469.18188.192.997.7100发生率%6.24.33.42.41.4110.5制表：XXX审核：XXX时间：XXX.2改善前真因验证柏拉图制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队对策拟定真因对策方案评价总分选定拟定人实施计划负责人实施地点备注可行性40%经济性30%效益性30%避光材料不全设计可重复使用无痕避光泵管保护罩17.612.613.844❤XXX17.2.22-17.2.27XXXICU病房对策一设计避光宝盒，对避光用物集束化管理17.613.212.643.4❤17.2.21-17.2.28XXXICU病房对策一衣服遮盖不好观察设计具有可视窗、可自行调节尺寸的cvc病员服18.413.213.244.8❤17.2.20-17.2.28XXXICU病房对策二知识缺乏未及时培训小组评比，相互督促6.44.2313.6拍摄血管活性药物、微量泵联机使用视频16.812.612.642❤17.2.23-17.2.25XXXICU病房对策四编著血管活性药物使用规范手册17.612.613.844❤17.2.24-17.2.27XXXICU病房对策四建立血管活性药物交接本，进行书面交接班18.413.213.244.8❤17.2.22-17.2.23XXXICU病房对策四没有统一的标识粘贴规范采用PDA扫描打印标签17.613.213.844.6❤17.2.25-17.2.26ICU病房对策三制作标识规范卡片8.85.44.819设计微量泵特殊药物标签专用章17.613.212.643.4❤XXX17.2.24-17.2.27ICU病房对策三制表：梁文丽审核：XXX时间：XXX.2全体圈员从可行性，经济性，效益性行5，3，1评分，圈员共10人，总分为150分，结合权重，根据80/20原则，40分以上为圈选对策。对策整合编著血管活性药物使用规范手册、拍摄微量泵联机使用视频、建立书面交接登记本设计可重复使用无痕避光泵管保护罩及避光宝盒设计具有可视窗、可自行调节尺寸的cvc病员服采用PDA扫描打印标签，并设计微量泵特殊药物标签专用章对策整合主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队对策一对策名称设计可重复使用无痕避光泵管保护罩及避光宝盒真因避光材料不全改善前：避光物品、材料放置零散，使用时不便拿取，费时费力。责任护士在使用避光药品时，采用一般的黑色布套或纸片进行避光，未完全达到避光的要求。对策内容：1.设计可重复使用无痕避光泵管保护罩，使用避光药物时能做到规范避光。2.设计避光宝盒，对避光材料及物品集束化管理，方便使用。3.科室派专门人员负责避光材料的管理工作，定时检查、补充。对策实施：负责人：XXX、居婷实施时间：17.3.1-17.4.14实施地点：ICU病房对策处理：经效果确认为有效对策，继续实施并列入标准化流程。对策效果确认：该对策实施后因避光材料不全造成的不良率由6.2%下降至5%。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.4对策一对策三对策三对策名称采用PDA扫描打印标签，并设计微量泵特殊药物标签专用章真因没有统一的标识粘贴规范改善前：泵管标识贴采用手工书写，字迹不清，没有达到准确的核对目的。对策内容：1.采用PDA系统统一打印微量泵泵管标签，方便查对。2.将科室常用血管活性药品名称，设计成红色专用章，避免手工书写，同时达到警示的目的。3.使用避光药物时，将标签插入避光套卡槽内，非避光药物标签贴于注射器管壁，方便查看。对策实施：负责人：XXX实施时间：17.3.2-17.4.16实施地点：ICU病房对策处理：经效果确认为有效对策，继续实施并标入标准化流程。

对策效果确认：该对策实施后因没有统一的标识黏贴规范造成的不良率由2.4%下降至0.6%制表：XXX审核：XXX时间：XXX.4对策四对策四对策名称编著血管活性药物使用规范手册、拍摄微量泵联机使用视频、建立书面交接登记本真因知识缺乏未及时培训改善前：护士对相关知识不了解，培训方式单一且不便于记忆。对策内容：1.科室编辑血管活性药物配合微量泵使用口袋书，包括药物使用流程、注意事项。2.制作血管活性药物使用流程，整合至科室微信公众号,方便护理人员及时查阅。3.拍摄微量泵联机使用、血管活性药物使用流程相关视频，发布于科室微信平台，方便护理人员使用。4.建立书面交接登记本，做好交接。对策实施：负责人：XXX实施时间：17.3.4-17.4.13实施地点：ICU病房对策处理：经效果确认为有效对策，继续实施并标入标准化流程。

对策效果确认：该对策实施后因知识缺乏未及时培训造成的不良率由3.4%下降至1.3%制表：XXX审核：XXX时间：XXX.4主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队改善后数据收集WHOWHENWHEREWHATWHYHOWHOWMANY现状把握负责数据收集的圈员：XXX，XXX。收集数据时间：XXX年4月22日--XXX年5月21日收集数据地点：ICU病房调查方法：制作现状调查表，现场收集数据统计时间：XXX年4月22日--XXX年5月21日共收集样本340例，不良例数28例，不良率8.2%半个月160例中不良例数16例。收集数据的原因，降低血管活性药物配合微量泵使用的不良率收集对象：所有配合微量泵使用血管活性药物的患者改善后真因汇总要因避光材料不全衣服遮盖不好观察知识缺乏未及时培训没有统一的标识粘贴规范频次8521累计频次8131516百分比﹪5031.312.56.3累计百分比﹪5081.393.7100发生率%53.11.30.6对策效果确认改善后数据来源制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5改善后现状查检汇总表错误原因第一周第二周第三周第四周合计百分比%累计百分比%三通延长管的使用不当20621035.735.7药物泵入剂量与目标值不符3221828.664.3泵入药物的标识不统一1102414.378.6避光药物未避光001127.185.7药物没有现用现配100127.192.8药物使用时间超出有效期100013.696.4微量泵使用中报警处理不及时000113.6100未针对血管活性药物交接班000000100与有配伍禁忌的药物同时输入000000100合计839828100制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5改善后现状柏拉图制图：XXX审核：XXX时间：XXX.5改善前后不合格现状柏拉图对比改善幅度59.6%制图：XXX审核：XXX时间：XXX.5有形成果-目标达成率达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前)X100%=（8.2%-20.3%）/（8.5%-20.3%)X100%=103%进步率=（改善后-改善前）/（改善前）X100%=（8.2%-20.3%）/（20.3%）X100%=59.6%改善后的经济性体现按照我科每月约350例微量泵使用数计算改善前不良率约为20%350X20%=70例改善前不良例数为70例/月每年不良例数为70X12个月=840例/年按照每例不良浪费时间约20分钟，按照每小时工资30元计算，每年折合经济效益浪费=8400改善后不良率约为8%350X8%=28例改善后不良例数28例/月每年不合格例数为28X12个月=336例/年按照每例不良浪费时间约20分钟，按照每小时工资30元计算，每年折合经济效益浪费=3360改善后每年成本上节约

8400-3360=5040元！通过调查，我科医生对护士使用血管活性药物的满意度由78%提升至92%。有形成果-医生对护理满意度提升样本选择与设计：★自XXX年1月至5月，将我科使用血管活性药物的患者分为对照组与观察组。对照组65人，观察组70人。对照组为改善前1个月使用血管活性药物的患者，方法采用传统血管活性药物使用规范。观察组为改善后1个月使用血管活性的患者，方法采用经品管圈手段制定出的改善对策。★两组患者在疾病危重程度及认识程度方面均无明显差异，所有观察对象均进行书面告知并签署知情同意书。★以下为数据对比结论组别观察次数发生数未发生数对照组（65人）35071279观察组（70人）34028312

20.38P＜0.01改善前后血管活性药物配合微量泵使用中不良频次比较有形成果-降低血管活性药物使用不良频次结论改善后（观察组）血管活性药物配合微量泵使用中的不良频次明显下降，结果具有统计学意义。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5组别观察次数用药不规范次数用药规范次数改善前1808793改善后18055125

11.93P＜0.01改善前后护士使用血管活性药物规范性的比较结论改善后护士使用血管活性药物不规范次数明显下降，结果具有统计学意义。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5有形成果-提高护士血管活性药物使用规范性两组患者使用血管活性药物是否使用联机模式更换前后收缩压比较组别

更换前收缩压更换后收缩压t值p值对照组（65人）

108.25±10.284.44±13.3510.978＜0.01观察组（70人）110.75±13.9106.5±10.721.655＞0.05结论使用联机泵模式后，观察组患者更换血管活性药物前后收缩压无明显差异。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5有形成果-改善血管活性药物更换时对血压的影响无形成果-雷达图编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力212.13030.92组织管理能力161.6222.20.63责任心333.3393.90.64积极性292.9383.80.95向心力252.5313.10.66质量意识222.2313.10.97沟通协调232.33030.78QCC手法141.4262.61.2制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队标准化作业书一类别:

流程改善质量提升作业名称：多功能病员服适用评价标准编号：HZZXYY-ICU-001主办部门：市中心医院重症医学科一.目的：方便护理人员快速掌握适用多功能病员服的评价标准二.适用范围：所有责任护士三.评价内容：1.使用血管活性药物需要密切观察管路的患者2.需要严密观察CVC置管穿刺部位皮肤的患者3.引流管2根以上且位置较复杂，不便护理的患者4.使用设备导联线2类以上的患者5.导管滑脱评分大于等于分的患者6.有保护隐私的需求7.长期卧床，皮肤潮湿出汗多，每天温水擦浴3次以上患者四、注意事项：在评价过程中，严格执行评价标准，根据患者实际情况评分，符合评价内容两项及两项以上者，既为适用多功能病员服患者。五、附则实施时间：本标准自XXX年5月26日开始实施修订次数:2次核定XXX审核XXX制定日期：XXX.5.21修订日期：XXX.5.22√标准化作业书二类别:

流程改善质量提升作业名称：ICU血管活性药物培训考核标准细则编号：HZZXYY-ICU-002主办部门：市中心医院重症医学科一.目的：使医护理人员提高对血管活性药物的重视程度，做到安全规范用药，维持目标血压。二.试用范围：所有使用血管活性药物的医护人员。三.细则：1.建立《血管活性药物使用手册》，制作成口袋书，人手一册，方便查询。2.整合《血管活性药物使用手册》内容至微信公众平台，多渠道查阅相关内容。3.将血管活性药物使用合格率纳入绩效考核，每人每季度血管活性药物使用不合格例数超过5例，建立在册，并将降层级使用。4.把血管活性药物的使用纳入新入科护士的科室规培内容，考核合格后方可单独使用血管活性药物。四、注意事项：此标准细则必须严格执行，N0-N4级护士统一考核标准。五、附则实施时间：本标准自XXX年5月25日开始实施修订次数:1次核定XXX审核XXX制定日期：XXX.5.21修订日期：XXX.5.23√标准化作业书三类别:流程改善质量提升作业名称：血管活性药物配合微量泵使用流程编号：HZZXYY-ICU-003主办部门：市中心医院重症医学科一.目的：使护理人员在思想上重视血管活性药物使用时的重要性，保证给药剂量正确率。二.试用范围：所有使用血管活性药物的护理人员三.说明（一）血管活性药物使用流程图（二）计算公式（二）培训内容1.对科室相关护理人员进行血管活性药物配合微量泵使用流程的培训。2.使用PDA移动查房系统进行查对的方法。3.微量泵标识黏贴单的打印方法。4.微量泵药品名称专用章的使用方法。5.避光套的使用方法四、注意事项：1.在查对的过程中一定要仔细认真，严格执行查对操作流程。五、附则实施时间：本标准自XXX.5月25日开始实施修订依据：若工作流程改变，则本标准及时修改。修订次数:1次核定XXX审核XXX制定日期：XXX.5.25修订日期：XXX.5.30调整监护仪血压、心率报警范围根据医嘱启动微量泵PDA扫描，床旁查对管床护士计算所需药量书面交接班医生下达医嘱主班审核√打印微量泵标识，规范黏贴不避光避光规范避光检查检查单多另建通路用药后观察不良反应

准确据实记录标准化作业书四标准化作业书五标准化作业书六标准化作业书七标准化作业书八一、人员组成组长：XXX主任副组长：XXX临床药师：XXX成员：XXXXXXXXX二、职责1、监督、检查本科室药品质量管理工作2、指导药品质量监控与安全管理领导小组开展药品质量管理工作，及时处理用药过程中存在的各种问题。3、定期开展质控监督领导小组会议，制定药品质量管理工作任务计划，就科室常见问题作出决议。4、每季度组织对科室常见血管活性药物进行抽检，采取有效措施控制。5、严格执行药品管理相关法律法规。《重症医学科血管活性药物安全监测小组职责》编写部门：重症医学科批准部门：总护理部时间：XXX.5标准化作业书九1、科室血管活性药物由专人进行管理，定期进行检查、更新，负责人：XXX。2、建立科室血管活性药物使用目录，目录包括药物名称、剂量、使用方法及注意事项。3、血管活性药物存放严格按照“市中心医院药品管理制度”，标识醒目，符合要求。4、使用血管活性药物后应及时进行补充，若出现药物变色、变质应立即停止使用。5、使用血管活性药物时，必须双人核对签字，并向患者及家属告知相关注意事项。6、ICU驻科临床药师对血管活性药物保管及开取、使用、使用后效果进行全程监管指导。《重症医学科血管活性药物管理制度》编写部门：重症医学科批准部门：总护理部时间：XXX.5标准化作业书十1、保证“避光宝盒”内的耗材质量品质、功能齐全、在有效期内。2、制定“避光宝盒”内结构平面图及物品一览表。3、“避光宝盒”管理做到“五定”，定数量品质、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维护。4、科室设置专人负责“避光宝盒”的维护，每周三进行耗材补充与更新。负责人：XXX护士。5、“避光宝盒”内不得放置其他杂物，保持整洁、无尘。6、建立“避光宝盒”使用交接登记本，班班交接，做好记录。《重症医学科“避光宝盒”管理制度》编写部门：重症医学科批准部门：总护理部时间：XXX.5健康教育主诉收集ICU安全用药全质控体系--医、护、药跨团队协作平台安全用药医生护士临床药师下达标准化药物医嘱（包含用药方式，剂量，时间，负荷量等）评估医师药物医嘱无风险后向护士确认放行指令指导医师用药，并评估风险用药前后及时反馈各项信息遵医嘱双向核对用药用药前中后及时反馈各项信息临床抽样监测每日用药计划与药师一同制定得到各类用药后反馈，及时调整用药计划清醒可表达患者药理知识培训药理知识培训编写部门：重症医学科批准部门：总护理部时间：XXX.5改善前后流程图对比医生下达医嘱主班审核管床护士计算所需药量检查PDA扫描、床旁查对根据医嘱启动微量泵调整监护仪血压、心率报警范围严密观察病情、生命体征变化检查静脉通路是否良好、观察微量泵是否正常运用药30分钟后观察药效及不良反应规范避光另建静脉通路书面交接班避光不避光打印微量泵标识、盖警示印章检查单多准确据实记录否是临床药师全程监测指导用药医生下达医嘱护士审核医嘱是否正确管床护士查对配药书写微量泵粘贴标识床旁双人核对根据医嘱调整速度剂量观察药效及不良反应准确记录是否主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进计划PLAN实施DO确认CHECK处置ACTION有效果无效果组建团队检讨与改进活动项目优点缺点及努力方向主题选定结合临床实施难度大计划拟定可执行性强根据圈员特长分配任务现状把握制作合适的查检表收集数据应结合调查表目标设定设定具体目标合理评估圈能力解析全面考虑各环节QCC手法不灵活对策拟定多维度拟定对策严格执行各项措施对策实施与检讨针对各原因个体化处理问题提高实施能力效果确认认真收集数据继续努力标准化将标准化运用到临床逐渐完善标准化流程圈会运作提高圈员协助沟通能力形式可以多样化残留问题改善后我科个别护士在血管活性药物配合微量泵使用的过程中对于PDA核查的执行率还有待于提高，需要继续努力并维持。制表：XXX审核：XXX时间：XXX.5效果维持改善后不良率维持在目标值以下制图：XXX审核：XXX时间：XXX.6下期活动主题评价项目主题本期达成性重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定降低静脉留置针不规范率27292539271474

降低CRRT患者血路管凝血发生率37453737351911

★提高危重患者约束规范率35393131311672

降低CRRT患者低血压发生率13312319211075

降低深静脉堵管率29332737331593

降低CRRT患者血路管凝血发生率制表：XXX审核：XXX时间：XXX.6感谢各位！个人的智慧，仅是草尖露珠团队的智慧，才是长河流水医院概况“呼优圈”--提高气管切开患者的舒适度圈组成员圈名：呼优圈成立日期：20XX年11月成员人数：8人平均年龄：31岁圈长：XX辅导员：所属单位：XX市XX中心医院单位电话：圈员：XX、XX、XX主题：提高气管切开患者的舒适度活动期间：20XX年11月至20XX年7月呼优圈圈名圈徽圈徽意义绿色：代表生机勃勃的健康生命笑脸：象征着患者舒适度提高，露出满意的微笑双手：代表白衣天使用责任托举生命圈名意义“呼”代表维持生命的呼吸通道“优”代表高标准的护理服务为气切患者建立更安全、通畅、舒适的生命通道QCC小组活动步骤20XX年护理部围绕医院发展目标，在院部正确领导和支持下，根据国卫办医发〔20XX〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》及相关文件精神，继续深入持续推进优质护理、创新护理服务模式，提升护理服务内涵。主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高晨间床旁交接的完整高气管切开患者的舒适度20242218841提高抬高床头的依从性20181816723降低呼吸机相关性肺炎的感染率22221818802评价说明分值重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关√主题选定选题背景舒适护理模式，是萧丰富先生在1998年提出的又称萧式双C护理模式，它是使人在生理，心理，社会，灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低不愉快的程度。气管切开术是在紧急危重情况下建立人工气道的一种重要急救手术，特别是清醒患者对气管导管耐受性差，使患者体验了许多生理和心理上的不舒适和痛苦，因此提高气切患者的舒适度尤为重要。参考文献：[1]吴永红.舒适护理在ICU气管切开患者管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，20XX,21（6）：11-12.[2]冯慧媛.影响气管切开患者舒适度的原因分析及护理对策[J].天津护理，2009,17（2）:73-74.[3]陈纯柳，徐倩茹，徐彬妮.气管切开患者湿化后对舒适度和适应度的影响[J].国际护理学杂志，2013,32（12）:2694-2696.对同仁而言：提高职业安全系数，提升护理服务质量，从而减少医疗纠纷，改善医患关系。对医院而言：提高患者的满意度，保证医疗护理质量。

对患者而言：提高患者舒适度，防止意外脱管，保证患者安全。选题理由QCC小组活动步骤活动计划拟定（甘特图）QCC小组活动步骤一、流程图现状把握二、数据收集护理评估：根据气管切开患者舒适度评估量表发放调查表：发放60份调查表，对气管切开患者进行舒适度调查现状把握舒适度%=

现状把握三、结果分析根据数据分析气管切开患者舒适度：65%同期气管切开患者舒适例数同期气管切开患者总例数x100%查检时间1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计查检例数55646464457460舒适例数34433343334239舒适度60%80%66.6%75%50%75%66.6%75%75%60%57.1%50%65%20XX年护理部围绕医院发展目标，在院部正确领导和支持下，根据国卫办医发〔20XX〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》及相关文件精神，继续深入持续推进优质护理、创新护理服务模式，提升护理服务内涵。现状把握三、结果分析存在问题调查人次主因人次百分比累计百分比合计气道护理不到位602033.3%33.3%气切套管固定不适601830.0%63.3%沟通障碍601525.8%89.1%活动受限6046.7%95.8%心理、社会因素6034.2%100%合计30060100%现状把握四、改善前的柏拉图QCC小组活动步骤目标设定改善前65%目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈员能力=65%+（35%×89.1%×60%）=65%+18.7%=83.7%增幅18.7%QCC小组活动步骤解析--为什么气道护理不到位？人员其他培训不到位监控不足人员不足管理家庭支持物品设备护士流程不全频次不足病人环境因素吸痰动作不轻柔缺少激励声、光刺激吸痰不充分吸痰不及时牵拉导管吸痰解释未做吸痰不规范翻身不规范责任心不强心理因素痰多烦躁不配合恐惧痰干气道湿化不规范培训不足过湿过干吸痰管气切垫不透气潮湿频繁更换固定带使用不方便吸痰时间长病人缺氧材质差不透气易脏气切导管不适培训方式单一未及时更新流程缺流于形式负压不恒定呼吸机设置不当温湿度不足不配合解析--为什么气切固定不适？人员其他培训不到位监控不足管理家庭支持物品工勤护士流程不全频次不足病人环境缺少激励声、光刺激不平整牵拉导管方法不对气切垫放置不妥导管放置不妥对皮肤摩擦病情因素痰多易脏出汗多水肿固定方法不对培训不足过松过紧气囊压力不透气固定带充气过多充气不足带子硬材质差易脏培训方式单一未及时更新流程缺不重视翻身不到位头部体位不适温湿度不适不配合频繁更换管路牵拉固定不当沟通障碍未强调2人操作分泌物未檫净解析--为什么沟通障碍？人员其他宣教监控不足人员不足管理家庭支持物品经费紧张护士流程不全频次不足病人环境因素忙于操作缺少激励仪器噪声大缺少工具不了解病人缺乏主动性沟通不畅对病情不了解心理因素不能发音烦躁不配合恐惧宣教不够不重视不及时不充分沟通辅助工具写字板使用不方便易坏病人没力气人文关怀不足未及时更新流程缺流于形式科室没有资金不能及时增领病房病人多不能写字写字板少工具单一没有新增关心不够治疗操作忙解析（4，0）（4，0）（0，-4）（0，-5）沟通不到位监控不足气道护理不到位气切套管固定不适缺乏气道护理评估标准固定带材质差吸痰不充分活动障碍（2，-1）（1，0）（3，-2）（1，-3）因果关联分析图QCC小组活动步骤对策拟定原因分析对策方案采纳实施时间负责人对策编号气道护理不到位制定气道护理标准16-2XX1气切套管固定不适改进气切固定带16-3XX2沟通障碍设计沟通示意图16-33监控不足质量持续改进16-3、44QCC小组活动步骤对策一对策名称完善气道护理评估量表、制定气道护理标准主要因1、对气道湿化、痰液评估不足2、吸痰不充分，依从性差

3、气道护理培训方式单一，培训不到位改善前：1、气道湿化不充分2、吸痰不充分

3、气道护理知识不足对策内容：1、完善气道护理评估量表2、改良吸痰工作3.改变培训方式对策实施︰1、20XX年2月制定痰液粘稠评估分级表、气道

湿化效果评价表，放于每个病房，方便护士

评估应用2、制定气道评估作业流程3、采用密闭式吸痰装置4、组织2场专题培训讲座负责人：XX实施时间：20XX.2实施地点：重症监护室对策处置：

改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1、规范气道评估落实率100%2、培训按时完成3、进行理论考核和操作考核，合格率95.5%对策一完善气道护理评估量表PDCA对策实施对策一完善气道护理评估量表痰液粘稠评估分级表气道湿化效果评价表改良对策实施对策一改良吸痰工具普通吸痰管密闭式吸痰管对策实施对策一多样化的培训方式专题讲座微信平台视频培训对策二对策名称优化气切固定方法主要因1、固定带材质差2、更换频繁

3、导管牵拉改善前：气管切开固定不舒适对策内容：1、改良气切固定带，减少更换频次2、优化固定方法，减少导管牵拉对策实施︰1、20XX.3自制气管切开固定带。在纱盘带外层包裹一

层一次性静脉营养输液袋的冲液管（30cm左右）2、用充气的一次性手套，作为呼吸机管路近病人端支架负责人：XX实施时间：20XX.3实施地点：重症监护室对策处置：1、改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1、自制固定带表面光滑，对皮肤摩擦力小，减少皮肤

损伤。管壁不易脏，减少更换频次，由每日一次改

为每周一次，减少护理工作量，并减少了因更换固

定带给患者带来的痛苦2、用充气的手套支撑呼吸机管路，减少气切口的不良

刺激对策二优化气切固定方法PDCA改良对策实施对策二优化气切固定方法改进气切固定带，减少更换频次，降低皮肤摩擦增加呼吸机管路支撑，减少对气切口的不良刺激

对策三对策名称改良沟通方式主要因沟通障碍改善前：护患沟通不畅对策内容：改良沟通对策实施︰1、根据患者需求自行设计沟通示意图27项负责人：马小燕实施时间：20XX.3月实施地点：重症监护室对策处置：1、实施效果良好，继续维持对策效果确认：1、沟通畅通对策三改良沟通方式PDCA对策实施对策三改良沟通方式根据患者需求自行设计沟通示意图27项对策四对策名称建立完善的监控机制，质量持续改进主要因监控不足改善前：气道管理监控不足对策内容：1、成立气道管理小组2、实行床旁全层监控对策实施：1、20XX．3成立气道管理小组。每组选一名护士，共6名

作为气道管理成员，另选孙燕为组长，制定相关制度、

工作职责，负责日常及中夜班的气道护理监督工作，月

底进行小组会议、质量汇总2、3、4月作为质量持续改进项目来抓负责人：实施时间：20XX.3-4月实施地点：重症监护室对策处置：1、实施效果良好，继续维持对策效果确认：1、质量检查，气道护理合格率

明显提高对策四质量持续改进PDCA对策实施对策四质量持续改进成立气道管理小组实行床旁全层监控QCC小组活动步骤效果确认有形成果1改善前存在问题调查人次主因人次百分比累计百分比合计气道护理不到位602033.3%33.3%气切套管固定不适601830.0%63.3%沟通障碍601525.8%89.1%活动受限6046.7%95.8%心理、社会因素6034.2%100%合计30060100%改善后存在问题调查人次主因人次百分比累计百分比合计活动受限22

3

33.3%33.3%心理、社会因素223

33.3%66.6%沟通障碍22111.1%77.7%气道护理不到位221

11.1%

88.8%气切套管固定不适22111.1%100%合计1109100%查检表对比效果确认有形成果1效果确认有形成果2气管切开患者改善前后舒适度对比目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=（86.8%-65%）/(83.7%-65%）×100%

=116.6%效果确认有形成果3气管切开患者改善前后VAP发生率对比（与20XX年同期相比）平均下降34.6%效果确认无形成果团队中解决问题能力较前有明显提高QCC小组活动步骤标准化气道评估作业流程密闭式吸痰作业流程舒适度评估量表QCC小组活动步骤检讨及改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定结合实际问题，有针对性继续运用品管圈管理，提升护理质量活动计划拟定每个阶段有专人负责，提高了全员的能动性加强计划设计中具体时间跨度的合理性现况把握收集数据有效收集数据方法有待完善目标设定目标设定符合本圈实际情况希望有更高的挑战解析对问题的各环节有细致分析，施行可执行的对策加强对品管工具的使用对策拟订针对性强需进一步开拓思路，完善实施对策对策实施与检讨圈员们认真实施对策实施对策过程中需要医护人员的配合效果确认根据数据的显示，目标达成巩固现有效果，并持续标准化制定标准化流程巩固现有效果，并持续圈会运作情形大家利用休息时间参加圈会，讨论愉快圈会的形式单一，需多样化遗留问题圈员QCC知识掌握不够，应用手法不灵活我们的收获下一期主题主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高患者转运交接的合格低呼吸机相关性肺炎的感染率20181829853提高抬高床头的依从性222321351011◎提高ICU镇静药的使用效果20211728862评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重

要迫

切51-75%相

关5极重要极迫切76-100%极相关（一）选题过程注：以评价法进行主题评价，共

8

人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题对同仁而言：提高职业安全系数，提升护理服务质量，从而减少医疗纠纷，改善医患关系。对医院而言：节约医疗成本，保证医疗护理质量，降低医院感染发生率。对患者而言：防止鼻饲返流，降低肺部感染、窒息的危险，保证患者护理安全，避免增加医疗费用。（三）选题理由（二）下期活动主题

提高抬高床头的依从性Than