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文档简介

中医病历的书写规范医务科王勇1中医病历书写的基本要求中医病历的特点中医病历手写病历电子病历门诊病历患者手中急诊病历医院患者手中住院病历医院手中病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条22、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。3中医病历书写原则第3条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第6条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。第9条病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）4中医病历书写要求第4条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔第5条病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）第10条病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）55、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）6中医门诊病历书写要点主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊7中医门诊病历中西医相关内容的体现现病史：外院诊断及主要化验结果查体：必要的西医检查—诊断依据之一辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录诊断：诊断依据不足不随便确诊。处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理注意中西医合用时的相互作用86、知情同意书（第11条）患者本人一般情况患者家属知情同意书授权委托人紧急情况医疗机构负责人9中医门（急）诊病历的分类第14条门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。中医门诊病历的注意事项诊断严谨，诊断依据要充足。要体现中医症状及辨证施

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