昏厥昏迷猝死鉴别

昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫師2023/9/61一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由於一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失。昏迷意識完全喪失，呼之不醒。根據其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發病後6小時內死亡者為猝死，國內定為24小時。2023/9/62*病因及發病機制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質功能首先發生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發生神志障礙，甚至出現驚厥。

常見原因：

(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發生暈厥，為體內調節血壓與心率的反射弧障礙所致。2023/9/63

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發生於體弱的年輕女性。引起發作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。

2023/9/643)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發於50歲左右的男性，典型發作為劇烈咳嗽之後發生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發生於立位，無暈厥先兆。發生的原因可能因為胸腔內壓升高，影響靜脈回流。或由於劇咳引起迷走神經興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發生，可因意識不清而跌倒。發生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空後，使迷走神經興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續達1-2分鐘，可自行蘇醒。2023/9/655)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發的因素，引起迷走神經過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發生暈厥：在平臥位時，血壓回升，症狀也隨之消失。升血壓的機制出現障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發生暈厥。暈厥前多無先兆症狀。常見於交感神經切除術後、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2023/9/66

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發生與體位無關，但可有心功能不全的臨床表現。常見引起心源性暈厥的原因有：

1)心律失常：多見於完全性房室傳導阻滯、病態竇房結、陣發性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。

2023/9/67(3)低血容量性：常見於大量出血、嚴重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由於腦動脈病變、痙攣而發生一過性、短暫腦供血不足，發生暈厥，常見於高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈症、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見於低血糖、因過度換氣發生的呼吸性堿中毒。2023/9/682.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內科：

(1)中樞神經病變

1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。2023/9/69外科：重度創傷、嚴重失血2023/9/610

发病机制

1．意识的生理基础意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。

2．意识障碍的分类意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。

(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。

(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。2023/9/6113.猝死病因及發病機制心源性猝死者大多數有心臟結構異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內異常通道。可能誘發因素包括：自主神經系統不穩定、電解質紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心臟結構異常。2023/9/612

上述心臟結構異常加上某些誘發因素及功能性改變，可影響了心肌的穩定性，是誘發致命性心律失常的基礎。2023/9/613**病史詢問要點

1.暈厥

(1)在何種情況下發作：發作起始時的體位；與勞動及飲食的關係；與情緒激動的關係

(2)發作的緩急及持續時間長短

(3)伴隨症狀2023/9/6142.昏迷

1)昏迷是否為首發症狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質

3)是否有腦外傷

4)起病方式是急性發生還是逐步產生。2023/9/6155)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發熱2023/9/6163.猝死（1）起病緩急（2）伴隨症狀如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續或呈歎息樣呼吸、呼吸停止2023/9/617***思維程式

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態，與持久而不易迅速逆轉的知覺喪失－“昏迷”有別。猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見報警者能報警“猝死”，所以每個報警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

2023/9/618

尚需與癔病相鑒別，常見於強烈精神刺激後，病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球有躲避現象，瞳孔光反應靈敏，無神經系統陽性體征，這在神經科急診工作並不少見。

2023/9/619若為暈厥第二步暈厥的病因是什麼包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿當斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步如何處理2023/9/620若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變泛分為局限性和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理2023/9/621若為猝死立即進行CPR2023/9/622二、目前調度工作面臨的困難1.調度工作性質特殊性只能通過電話瞭解現場情況2.報警者的綜合素質高低以及配合程度很大程度上制約了調度的準確性3.調度員、急救員的互動積極性不高，院前急救員較少見回饋改進意見4.調度員長期脫離臨床第一線，專業知識逐漸退化5、部分不是臨床專業－缺乏專業知識2023/9/623調度需要重視的幾個問題

1.出車單上報警原因“暈厥”/“昏迷”，有經驗的出車醫生會把除顫機、氣管插管設備帶到現場（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫生就根據報警原因主觀確定，儘管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫護人員將陷於被動，早期復蘇成功率也會下降。

2.調度工作與急診工作均強調“快接診、快處理”，在強調快的同時，如何兼顧“准”，如何從實際工作中大量接警的“量變”實現接警的高效高質的“質變”。

3.調度工作的思維特點如何

2023/9/624相關的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級和計分法

2.不同昏迷程度的鑒別表2023/9/625睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動作6呼喚時睜眼3回答問題錯亂4刺激時能定位5刺激時睜眼2詞句不清3刺激時躲避4無反應1只能發音2刺激時肢體屈曲3無反應1刺激時肢體過伸2無反應1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預後越差；≤8分者為重症2023/9/626不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對痛刺激反應有重度刺激有無無對光反應有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有減低無無肌張力輕度減低減低或增強減低減低病理反射可有有有有呼吸功能正常正常有改變維持不佳迴圈功能正常有改變明顯異常維持不佳2023/9/627合理調度的基本原則

善於識別每個報警者所描述的危險因素，通過簡單提問排除可能存在的危險因素。

2023/9/628CPR生存鏈－調度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺復蘇，能準確提供急救網路資訊，使醫護人員將專業的心肺復蘇技術盡可能早應用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120急救”的良好形象。2023/9/629近20年來疾病譜的變遷2023/9/630臨床常見的處理方法心源性暈厥按心搏驟停和心肺復蘇原則搶救血管迷走神經性暈厥立即平臥，使病人臥于通風處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復。直立性低血壓暈厥平臥後意識即可恢復頸動脈竇綜合征根據病情緩急用阿托品皮下、肌肉或靜脈注射，可考慮用人工心臟起搏治療2023/9/631生理反射性暈厥立即平臥，抬高下肢，常迅速恢復腦血管病暈厥改善腦血流代謝性疾病性暈厥應針對病因治療2023/9/632

昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，儘快明確病因，針對病因治療。

解除上呼吸道梗阻：病人頭部偏向一側利於口腔分泌物引流；口腔放置咽導管，減輕舌後墜對呼吸道的影響；加強吸痰，吸氧；氣管插管或切開、人工呼吸等。

維持迴圈功能：收縮壓<80mmHg，尿量少於20ml/h者，應給予升壓藥，保證重要臟器血液供應，如阿拉明、多巴胺等降低顱內壓：常用20%甘露醇溶液、速尿等脫水及地塞米松減輕腦水腫

如降溫、抗感染、控制抽搐、注意水、電解質和酸堿平衡等針對病因治療昏迷2023/9/633猝死病人應立即進行CPR！2023/9/634謝謝！2023/9/635第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt-