太阳蓄血证的文献研究

太阳蓄血证的文献研究

关于太阳储存综合征的争论、古今医生和学者都有自己独特的理论。作者只表达了自己的观点，认为这是一致的。1仲景在蓄血部位依据分析有关蓄血部位的探讨,各家观点皆是有理有据,笔者认为这并非主观的争议,而是客观地反映太阳蓄血在这些部位临床上都存在。张国骏对于蓄血病位的认识提出:“有一家之言乃为无论病位,重在辨治。”笔者亦表认同。如流行性出血热在病程发展过程进入少尿期时,由于太阳邪热随经入腑,一方面热与水结影响膀胱气化形成太阳蓄水证;另一方面热血搏结致瘀而为太阳蓄血证,甚而瘀热继续壅阻于膀胱导致失司而气化不利,因两方面皆见尿少,所以并归于少尿期,换言之,热结膀胱方能影响膀胱气化。急性出血性坏死性肠炎很明显为瘀热蓄于肠胃蕴酿成毒所导致的病证。蓄血癫狂的患者,若为肝气郁结造成血瘀化热上窜扰神,则蓄血当归于肝;若为妇女经期先后精神紊乱等相关病症,冲脉起于胞宫,冲为血海,则血热当结于冲脉胞宫。胸腰段脊柱骨折与骨盆骨折的伤者,从病位来看蓄血之处,很明显蓄于下焦,或言瘀热结于少腹盆腔的部位。这些病证或某分型或某病程发展的分期皆符合太阳蓄血证的辨证表现,若依病位即蓄血部位的观点而言,则在现代临床医学领域里各家理论都能找到实际案例根据,因此笔者认为所谓的争议应该解释成太阳蓄血证蓄血部位的扩大补充更为贴切。事实上根据《伤寒论》原文,仲景亦非完全强调热结膀胱,在抵当汤证仲景有言热在下焦,瘀热在里。张国骏指出邪热入里途径,一随太阳经入于膀胱,一随手太阳经入于小肠而终归大肠。其病变部位一为具体在膀胱,即热结膀胱,另为动态在肠腑,即热在下焦。然笔者认为仲景所谓热在下焦、瘀热在里所指范围广泛,不应单指肠腑。如热结胞宫血室也可导致其人发狂,《金匮要略》妇人篇亦记载热入血室引起谵语等精神证候,所以血蓄胞宫血室有迹可寻;少腹硬满,瘀热也可能蓄于肠腑之外的少腹某处,正因病位多元,故仲景以瘀热在里概之。有学者以桃核承气汤、抵当汤(丸)使瘀热从大便而下对蓄血部位提出疑问,笔者认为:热属无形之邪,但瘀为有形之物,无形之邪尚可自前阴祛之,但有形之物自后下排出实为主要出路。血可挟热势随尿液驱离,即血自下,下者愈;血若致瘀则需与热混于糟粕从后阴而走,所谓下血乃愈当指攻下瘀血,所以笔者认为治疗手法不应与蓄血部位合为一谈。另有学者提出热结膀胱与热在下焦互为衍文,当综合参考,笔者亦持如此意见,但笔者认为仲景在桃核承气汤证言热结膀胱实有提示性作用,提示此时热聚膀胱未完全上窜扰神,仅为如狂;提示此时热未影响膀胱气化,不为太阳蓄水;提示此时血结尚浅瘀尚未坚,热可从血由膀胱而走,所以血自下,下者愈。正因这些提示仲景特别言明热结膀胱,但不能据此而定太阳蓄血证必然血蓄膀胱。2“太阳蓄血证”水逆差以古病原证为主,同时又出现了蓄血若以单纯的观点来阐释,太阳蓄血证当属血病,而小便不利应归于水病,因此想要了解太阳蓄血证是否小便自利首先须从水与血的生理和病理关系着手。水血均来源于水谷精微,化生于后天脾胃,古人称“津血同源”,后世医家更以多方论点阐述水血相关,其主要枢纽为“气”。唐容川言:“血得气之变蒸,亦化而为水。”又言:“水为血之倡,气行则水行,水行则血行。”聂天义指出:“气以行血,血以载气;气生于水,水化于气;可见水血之间的联系乃以气为桥梁,若气机受阻遏失去流畅,也会导致血瘀水停、瘀水互患的结果,张斯特等以流程图提出“气行则血水俱行,气滞则血水俱滞”之结论。汪淇在《济阴纲目》笺释中亦写道:“血不通而化水者,乃是气壅不能化血而成水也。”因此对于水血相关和瘀水互患来说,气与气机有极为关键的作用。依仲景所言,“小便自利”当指膀胱气化未受瘀热影响,若瘀热壅阻造成膀胱气化失司,据瘀水互患理论而言,确实应见小便不利。周仲瑛教授研究指出,出血热少尿期多以蓄血为因,蓄水为果,但在病变过程中也可化果为因。杨宁进一步指出瘀热阻滞下焦影响膀胱气化而致小便不利的蓄水证可促使病情恶化,进入尿少尿闭的少尿期。同时由于小便不利,水毒内停,与瘀热互结,亦可加重蓄血证。这也是太阳蓄血证归于少尿期的原因,但并不与仲景所言小便自利相互矛盾,这是因为少尿期的病机为气机受阻,膀胱气化功能障碍。赵英霖认为,凡蓄血在少腹、血室、肠道者,多有小便自利。如蓄血在肾与膀胱,肾关不通、膀胱热结、气化失司,必有小便不利。为何吴又可说:“小便不利,亦有蓄血者。”《本草经疏》也指出:“血蓄膀胱,则水道不通。”笔者相信仲景定然了解太阳蓄血证的后续发展当见小便不利:其一,《灵枢》多篇言明水血相关和瘀水互患的理论,仲景自言勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》等书,所以仲景应当理解瘀能阻水、瘀水搏结之道理。其二,仲景在《金匮要略》中指明血不利则为水,虽其所言乃是经血不通的女子水肿,惟其间可看出仲景对于水血互戕的临床脉证并治不无留意。既然如此,仲景又何以在太阳蓄血证的条文所写均是小便自利?面对这样的矛盾,张斯特等作出如下的相关解释:从临床上看,不是有血滞就一定能见到水滞症状。由于中医辨证论治的局限,有时无症可辨并不等于没有瘀水互患存在,对这种无症可寻的情况,前人往往设法从病理、病机上去推论。笔者虽认同该理论,但不认为仲景是于未觉水阻之情形下而写道小便自利。关于中医辨证论治局限的假设,笔者提出一问,《伤寒论》106、124、125、126等四条条文所载内容能否即为太阳蓄血证?有关“太阳蓄血证”此一定义名词乃是后世医家依据上述条文内容所提,并非仲景原有文字,那么两者之间可直接划上等号吗?以流行性出血热为例,笔者认为就与病程发展有关,就好比瘀滞到水停也有一定的过程,站在诊断学角度,则《伤寒论》原文当视为疾病发展中某阶段表现的“证”,相对而言广义的太阳蓄血证应当比作这组相关证候结合而成的“病”,因此,这个广义的“太阳蓄血病”可涵盖《伤寒论》原文所提之“太阳蓄血证”,或是交集,但非吻合,而这些不重迭的部分可以包含仲景所言蓄血诸证的前因,如不解或六七日表证的太阳病,如蓄血癫狂、蓄血骨折表现的肝气郁结、外伤内瘀诸证;亦含仲景所载蓄血诸证的后续发展,如出血热少尿期见小便不利或其它蓄血蓄水兼证,如坏死性肠炎瘀热夹湿蕴毒的大便脓血。但这些均非仲景所指,笔者总结《伤寒论》原文应是太阳蓄血证当下发展阶段诸多表现的辨“证”论治记载。有了这般前提,笔者大胆提出对于仲景原文的看法。仲景反复强调小便自利,笔者认为除警示当前病程与证候外,另提示用药。因为小便自利,所以瘀热虽结于下但尚未影响肾之开阖与膀胱气化功能,此时血病未及于水,故而临床完全可以针对瘀热在里攻下瘀热,以桃核承气汤,抵当汤(丸)主之即可。如见小便不利,倘若水结未深,仍可以上述诸方泻热逐瘀。周仲瑛教授治疗出血热少尿期时有言如能邪从下祛,腑气通畅,下焦瘀热壅结的病理状态得到好转,则肾的气化功能也可获得相应改善,而使小便自行。因此吴又可言:“小便闭,大便不通,气结不舒。大便行,小便立解,误服行水药无益。”倘若水结已深使原有病理机制发生转变,除瘀热搏结于下之外,另产生膀胱气化不利,遭水液内停阻遏,表现蓄水诸证之时,则不能单纯以桃核承气汤、抵当汤(丸)治疗,应佐以化气行水之剂,如临床医师以五苓散合桃核承气汤加减治疗蓄水蓄血兼证,又如沈金鳌以牛膝、桃仁为要药治疗血瘀便秘,以及《本草求真》所载佐以郁李仁等行水破血药物。综上述,笔者推断当全面考虑太阳蓄血证病程发展,邪未及于气、气未损于水,故仲景用小便自利一言以蔽之,暗示当下证候蓄血三方可治,若病情发展则应知犯何逆,随证治之。仲景所言小便自利不应拘泥为蓄血