扁桃体和IgA肾病

扁桃体和IgA肾病的发病与治疗1968年法国学者Beger首先报告30多年的研究表明其特征，是最常见,扁桃体感染后常出现肉眼血尿或尿检异常加重因此IgA肾病与扁桃体关系一直受到人们的关注系统阐述扁桃体与IgA肾病关系的专论介绍扁桃体的结构与功能，伴有或不伴有IgA肾病扁桃体的区别，扁桃体产生的IgA与沉积在肾小球的IgA的关系，扁桃体刺激、感染、摘除对IgA肾病的影响，以及扁桃体摘除的适应症和局限性，旨在对扁桃体和1gA肾病的关系有一个比较全面的了解，从而加深对IgA肾病发病机制和治疗的进一步认识与思考。一、扁桃体的结构与功能人体扁桃体包括腭扁桃体、咽扁桃体(腺样体)、舌扁桃体和管扁桃体。腭扁桃体是人体四种扁桃体中最大的。组织学上扁桃体由网状隐窝上皮细胞、滤泡间(滤泡外)区域、淋巴样滤泡覆盖区和滤泡生发中心四个微区域构成，均参与免疫反应。细胞生物学上，扁桃体组织的免疫细胞包括约65％的B细胞、约30％的CD3+T细胞和5％的巨噬细胞。在临床正常的扁桃体，免疫细胞IgG:IgA:IgM:IgD的百分比为65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2的构成比大约为80：20。

腭扁桃体发育开始于孕14周。滤泡生发中心在出生后不久形成，反映外源性抗原对B细胞的激活作用。免疫组织化学研究显示在8岁之前扁桃体比8岁后活跃。IgA免疫细胞总数在5—7岁达高峰，此后随年龄增长减少。血清IgA和唾液分泌的IgA浓度在11至13岁达到成人水平。这些研究表明学龄前儿童的扁桃体作为一个局部的免疫防御结构是重要的。扁桃体组织位于呼吸道和消化道入口处，属于粘膜淋巴组织。扁桃体滤泡生发中心产生B细胞是扁桃体最重要的功能之一。扁桃体的主要功能是作为抵抗病毒、细菌和食物抗原进入上呼吸道及消化道的第一道防线。B细胞产生的分泌型IgA二聚体具有亲水特性，能够防止细菌和／或病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。此外，扁桃体激活的T细胞可产生T细胞可产生Th—1和Th-2型细胞因子，充分显示了它们既能支持细胞介导的应答又能支持抗体应答的多能性。二、伴有和不伴有IgA肾病的扁桃体区别在组织学特征、细胞构成比等方面有显著差异IgA肾病患者扁桃体的特征为T淋巴细胞聚集的小区和主要由小T淋巴细胞构成的小结节扩大，这些结节在启动辅助性T细胞依赖性激活以及随后的抗原应答性B细胞成熟为分泌抗体的浆细胞过程中发挥重要作用。就T细胞和B细胞的关系而言，扩大的T结节意味着IgA肾病患者扁桃体中滤泡外区受刺激的B细胞成熟为浆细胞的发生频率比普通扁桃体炎更高。另一研究显示IgA肾病患者扁桃体隐窝上皮的不正常的网状化。在IgA肾病患者扁桃体中,非网状隐窝上皮经常可见,在晚期IgA肾病,该比例超过50％。对照组非网状化区域在总隐窝上皮中的比例不足7％。

原发性IgA肾病以多聚型IgA(J链阳性)在肾脏沉积为特征，IgA来源仍不清楚。研究发现，在对照的复发性扁桃体炎组，分泌IgG的细胞占主导地位(分泌IgG的细胞占65％，分泌IgA的细胞占29％)，而在IgA肾病患者，浆细胞比例倒置(分泌IgG的细胞占37％，分泌IgA的细胞占56％)，而且，分泌IgA细胞总数的增加与分泌二聚体IgA的细胞数量增加相平行(占IgA浆细胞的75％)，此种细胞胞质IgA和J链染色均阳性。此外，将扁桃体细胞培养后，发现IgA肾病患者的能产生多聚IgA的扁桃体细胞百分比明显高于慢性扁桃体炎的病人。

IgA肾病患者的扁桃体滤泡树突状细胞内可发现IgA1亚类，而非IgA肾病的对照组的滤泡树突状细胞中则没有。用原位免疫杂交技术检测IgA浆细胞内J链mRNA，显示J链mRNA阳性的细胞位于扁桃体的滤泡生发中心、上皮下区域和滤泡间区域。联合应用免疫荧光和原位杂交技术，发现IgA肾病患者扁桃体滤泡间J链mRNA阳性的IgA细胞的比例较对照组升高。这些结果显示，扁桃体内的免疫异常，与肾脏系膜区沉积的多聚型IgA至少部分来源于扁桃体的假设相一致。

三、扁桃体产生的IgA与沉积在肾小球IgA的关系

扁桃体细胞产生的IgA和IgA肾病时肾小球系膜沉积的IgA都主要是J链阳性的多聚型IgA。研究表明某些情况下它们是一致的。从IgA肾病患者肾组织洗脱的抗体可以与扁桃体细胞的核区特异性结合，该结合可被加入抗人IgA血清完全阻断，而不能被加入人IgA骨髓瘤蛋白阻断。洗脱的抗体与同一病人的扁桃体细胞结合，而只有10％的抗体与其它IgA肾病患者的扁桃体细胞结合。该结果表明肾小球沉积的IgA抗体与IgA病人扁桃体细胞结合的特异性。另一项研究提供了扁桃体B细胞产生的IgA与IgA肾病的肾小球系膜结合的证据。四、扁桃体刺激与IgA肾病

扁桃体刺激包括物理、化学和炎症刺激等。扁桃体激发试验的方法包括使用可发出超短波的扁桃体刺激器进行直接或间接的刺激(每侧扁桃体5分钟)、机械性刺激(扁桃体按摩，每侧5分钟)及扁桃体内注射透明质酸酶(2000U/ml，每侧扁桃体0.5m1)。一般来说，扁桃体激发试验的结果有4条判断标准，其中任1条阳性则被认为扁桃体激发试验阳性：(1)

3小时后血WBC上升超过1200／mm3：(2)15分钟后体温上升超过0.55℃；(3)1小时后红细胞沉降率升高超过12mm；(4)3小时后皮疹加重或尿检恶化，即与试验前相比尿蛋白增加超过30mg/d1或尿沉渣红细胞计数超过10/HP。扁桃体激发试验在IgA肾病诊治中的价值目前仍不确定。我们认为IgA肾病患者扁桃体激发试验后白细胞计数的增加、体温升高和红细胞沉降率的上升也许没有任何临床价值，但尿检恶化有重要意义，表明扁桃体与肾脏有关。五、扁桃体感染与IgA肾病

副流感嗜血杆菌是扁桃体上的一种常见细菌。其外膜的抗原和抗体可分别见于IgA肾病的肾小球系膜区和血清中，提示副流感嗜血杆菌在IgA肾病病因方面可能起一定作用。进一步的研究表明IgA肾病患者的扁桃体淋巴细胞与对照组相比副流感嗜血杆菌抗原刺激指数显著升高。副流感嗜血杆菌外膜抗原处理可引起肾小球IgA沉积和系膜增殖，类似于IgA肾病的表现，同时抗副流感嗜血杆菌外膜抗原的IgA抗体增加。这些研究表明副流感嗜血杆菌可能在某些IgA肾病患者的发病机制中发挥一定作用。六、扁桃体摘除对IgA肾病的影响1．扁桃体摘除对免疫系统的影响如上所述，人扁桃体组织位于呼吸道和消化道入口处，属于粘膜淋巴组织，在系统免疫和局部粘膜免疫中发挥作用。扁桃体摘除降低血清IgA和粘膜分泌型IgA的水平，尤其在儿童明显，一般在术后几个月或几年内发生。但这些变化不会导致明显的免疫缺陷，临床上无意义。此外，这些变化不增加免疫调节疾病如上呼吸道感染的发病率。2．扁桃体摘除对尿检和肾功能的影响研究显示在一些IgA肾病患者，扁桃体摘除能改善尿检异常并维持稳定的肾功能。肖青等人观察了39例IgA肾病扁桃体摘除患者，全部病例术后1周内均出现“激惹”现象，即血尿、蛋白尿增加，但多在术后2周内逐渐消失。扁桃体切除后4周起血尿、蛋白尿较手术前明显减少，29例治愈，6例好转，其中6例随访2年以上无复发。