不寐因机论治

不寐因机论治

所谓睡眠不足是指睡眠时间和深度不足，导致无法获得正常睡眠的临床综合征。近年来因为生活压力的剧增，不寐已经成为当代社会的普遍问题，严重影响人类的身体健康，降低了工作效率。笔者随师学习，现将曾英坚教授治疗不寐经验介绍如下。1阴合阴，阴出阳，阴出阳《灵枢·寒热病》言:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”人体经络循行阴阳相交，阴跷阳跷相互交接，阴阳和合，则寐安2郑型理论2.1血清养血汤，加味剂戴元礼《证治要诀·虚损门》曰“年高人阳衰不寐”。阳虚失眠的病机是阳气亏虚，阴气偏盛，阴盛格阳于外而致虚阳外浮，从而引发不寐案例:张某，女，57岁，2020年11月20日初诊。主诉:夜寐差2年余，加重1月。患者平素夜寐较差，1月前因运动后汗出受凉症状加重，入睡困难，醒后难以入睡。一般23点临卧，凌晨3～4点入睡，6点左右觉醒，且梦多眠浅，醒后头晕昏沉，白天精神疲倦乏力。喜饮温水，怕冷，易汗出，双下肢轻度凹陷型水肿，纳可，大小便正常。舌嫩、苔薄，脉沉细。平素易感冒。中医诊为不寐，辨证属阳虚水泛，阴阳失交证。治宜温阳利水、宁心安神。方选真武汤合苓桂术甘汤加减。处方:茯苓30g，茯神30g，炒白芍15g，赤芍15g，炒白术15g，生姜3g，桂枝15g，炙甘草15g，乌梅15g，酸枣仁20g，煅龙骨20g，夜交藤20g，淡附片10g。2剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚温服。2020年11月23日复诊，睡眠好转，凌晨1点可入睡，6点觉醒，醒后舒适轻松，无明显头晕昏沉，双下肢水肿基本消退，舌淡、苔薄，脉沉细。上方加柴胡6g，炒枳壳15g。3剂，煎服法同上。按语:患者夜寐差2年余，入睡困难，易醒，醒后难以再眠，多梦，白日精神疲倦乏力，怕冷，乃肾阳亏虚，肾精潜藏之力减弱，阳气不能内入阴分，浮越于上，扰乱心神，导致不寐2.2茯苓桂术甘汤治疗不卧案水、湿、痰、饮均为阴邪，留滞经脉，痰饮内扰，使得阴阳不能交合而不寐案例:万某，女，74岁，2020年12月17日初诊。主诉:不寐1月余。患者1月前开始夜寐不佳，凌晨易醒，醒后难以入睡，双眼干涩，视物模糊，心慌，口干少饮无口苦，纳尚可，小便正常，大便成形，有便意不易解，舌尖红，舌体胖大、边有齿痕、苔白厚，脉弦。既往有多发性骨髓瘤病史。中医诊断为不寐，辨证属水饮内扰证。治以温阳化饮、健脾利湿，方选苓桂术甘汤加减。处方:茯苓20g，茯神30g，桂枝6g，白术15g，炙甘草2g，石菖蒲10g，法半夏10g，薏苡仁15g，炒酸枣仁20g，乌梅15g，夜交藤20g，龙骨15g，天冬15g。颗粒剂，7剂，每日1剂，早晚2次150mL沸水冲服。药尽二诊，夜寐差及心慌改善，大便通畅，双下肢略有水肿，口干口黏欲饮，饮不解渴，腰椎间盘突出，膝盖至足麻木憋胀，中午两目干涩，夜间心烦躁热，小便急，饮水后即有便意，舌淡胖嫩、苔白中部略厚，脉弦。上方加山萸肉10g。颗粒剂，7剂，服法同上。按语:本例因水饮内扰，阻滞阳气运行，阳不入阴，阴阳失和而致失眠。患者虽有口干欲饮之症，但双下肢水肿，不是津液缺乏所致的口干，而是脾不升清，津不上承所致。舌体胖大、边有齿痕、苔白厚，为脾虚水盛之象，脾虚不能运化水湿，津液输布失常，聚为水饮，水气凌心，故偶感心慌。苓桂术甘汤具有温阳化饮、健脾利湿之效，治疗中阳不足之痰饮证。加用茯神、酸枣仁、乌梅、龙骨、夜交藤安神，石菖蒲豁痰开窍，半夏燥湿化痰，薏苡仁健脾祛湿。2.3疏肝理气，阴血郁气为阳，血属阴，气血阴阳息息相关，《难经本义》云:“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”气血运行调达，血脉和利，则神安，气滞血阻，血不养神，则不寐气血盛，脉道充盈，阳入阴则安眠;气血衰，脉道艰涩，阳难入阴，则不寐。如《灵枢·营卫生会》云:“老人之不夜瞑者……何气使然……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”案例:李某，女，53岁，2020年10月8日初诊。主诉:不寐2月余。患者2月前出现夜寐差，难以入睡，睡1h即醒，醒后浅睡眠，症状进行性加重，左侧卧则尤甚，偶有心慌，口干口苦，口渴多饮，口腔溃疡，烦躁易怒，肢体麻木，左下肢发凉，大便稀溏，每日1次，小便正常。查体:面色发黄，形体消瘦，精神疲倦，舌淡红、苔薄微黄，脉弦。中医诊为不寐病，辨证属肝气郁滞证。治宜疏肝理气、健脾化痰。方选温胆汤合四逆散加减。处方:炒酸枣仁30g，乌梅15g，炒薏苡仁3g，法半夏30g，柴胡6g，炒白芍15g，炒枳壳15g，炙甘草10g，茯神30g，竹茹15g，陈皮5g，生姜3g，大枣3g。颗粒剂，7剂，早晚2次150mL沸水冲服。2020年11月2日二诊:夜寐改善，易入睡，从1h延长至3～4h，诸症改善，舌淡、苔薄，脉弦。上方加煅龙骨10g，颗粒剂，14剂，服法同上。服药后睡眠好转。按语:此患者夜寐差，难入睡，睡1h即醒，醒后浅睡眠，此为素体烦躁易怒，气机不畅，肝失条达，肝气郁滞，气机内郁，郁久化热，热扰心神所致，如张秉成《成方便读》载:“夫肝藏魂，有相火内寄。烦由心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。”长期虚耗，阴血亏虚，肾水难敛相火，阴阳失交，心神不安，魂无所归，因而失眠。口干口苦，口渴多饮，口腔溃疡均为热象。气血瘀滞，阳气不能外达，故而肢体麻木，左下肢发凉。脾虚胃寒，则大便稀溏。舌淡红、苔薄微黄，脉弦，为郁热之象。初诊方以温胆汤合四逆散加减，温胆汤理气化痰、和胃利胆;四逆散透解郁热、疏肝健脾。方中柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳，散三焦肝胆诸经热邪;枳实散皮肤之湿结，使阳气得以布达四肢;白芍是阴药，入下焦血分，引阴入阳。诸药合用，平调患者气血阴阳，使胆气疏、胃气和、郁阳得伸而四逆除。二诊加煅龙骨以收敛心神。4因病机治不卧不寐病因病机复杂多样，阳盛阴衰导致不寐只是其中之一。久病患者因长期虚耗，体质较差，容易造成肾阳不足，先天影响后天，引起脾阳亏虚，脾失运化，水液运行迟滞而成水饮痰湿，阻滞气血阴阳运行。或阳虚血脉失于温养，血凝成瘀致阴阳失