小儿腹腔镜手术的麻醉处理

小儿腹腔镜手术的麻醉处理复旦大学附属儿科医院麻醉科（上海200032）罗兴晶张学锋一、 概述1987年PhilipeMouret在里昂首次应用腹腔镜胆囊切除，奠定了腹腔镜手术的技术基础。经过近20年的发展，目前的全自动气腹机可以电子测压、数字显示自动报警、脉冲补气、自动调节气流量过滤气体、压力过高自动排气、电灼-换气开关。最大注气率可达20-25L/min。小儿腹腔镜手术麻醉时所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患儿病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化。某些腹腔镜手术时间难以估计、内脏损伤有时难以发现、失血量较难估计等也增加了麻醉处理的难度。㈠小儿腹腔镜手术适应症诊断：肝、脾、肠活检，胆管造影，肿瘤活检，腹股沟探查，腹腔探查。治疗：幽门环肌切开，胆囊切除，胆总管扩张根治，阑尾切除，Meckel憩室切除，脾切除，肠套复位，精索静脉曲张切除，胃底折叠，苗勒氏囊肿切除，肾脏手术（肾盂成形、肾切除）以及肾上腺手术，辅助巨结肠根治，卵巢囊肿切除，子宫切除等。㈡小儿腹腔镜手术禁忌症先天性心脏病，尤其有肺动脉高压、紫绀的患儿，无法纠正的凝血功能障碍，严重外伤性气胸，肠梗阻，大量腹水，腹部巨大肿块，严重的脊柱畸形，慢性阻塞性肺病，颅内占位性病变。二、 气腹对小儿生理功能的影响㈠呼吸功能的影响目前人工气腹首选气体为co2,其优点主要是不爆炸，不助燃，在血中溶解度高，很少发生气栓。缺点是对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响，以及经腹膜吸收以后引起高碳酸血症。惰性气体如氩气气腹对呼吸、循环影响较小，血中溶解度小，但发生意外气栓后果严重。气腹对小儿呼吸功能的影响主要有肺顺应性、功能残气量、CO2内环境以及氧合的变化。肺顺应性和功能残气量人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%一50%。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%。至于体位的影响，有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43%,头高位时即时降低32%-48%,而且肺顺应性不随时间延长而变化，提示体位对小儿肺顺应性影响不大。术中持续监测肺顺应性和呼吸压力一容量环的形态，可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如气管导管滑入一侧支气管、支气管痉挛、气胸等。当手术中损伤横膈并发气胸时患儿的肺顺应性可瞬间降低约30%。CO2内环境CO2经腹膜吸收，可导致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症。小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，因此潮气量需要增加12%〜16%才能维持PaCO2正常。PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3〜6mmHg。CO2气腹后，PETCO2与PaCO2之间平均差值无明显变化，但在气栓、气胸、纵隔与心包积气、单侧肺通气等情况下，PaCO2与PETCO2差值可明显增加，因此气腹时除了监测PETCO2外，还应常规监测PaCO2。偶尔PaCO2-PETCO2出现负值，主要是潮气量增加使原来闭合的肺泡开放，CO2释出的结果。对氧合的影响对小儿氧合的影响主要由于心脏指数降低和高碳酸血症所致，当心脏指数降低，影响氧运输，同时伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。（二）循环功能的影响小儿气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复。造成以上情况是由于体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用的结果。头高位使回心血量减少。腹内压增高初期静脉回流短暂增加，随后减少，系气腹对腹部容量血管的压迫引起，此时测定股静脉压力增高，下肢回流减少。气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升。血管紧张素，去甲腺上腺素血浓度与平均动脉压正相关。目前认为这些神经内分泌激素的增加是由于交感神经功能兴奋导致。长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症。气腹初期腹膜及肠壁快速吸收叫随时间延长吸收减少，其原因是腹膜表面扩展使血管受压。高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。(三)对肝、肾、脑循环的影响肝功能的影响以超声流量探头测定在不同气腹压力条件下小儿门静脉血流量，发现门静脉血流量随腹内压增高进行性降低，门静脉压力以及门脉一肝内血流阻力进行性上升，解除气腹后三者即刻回到基础值。此外，腹膜伸展及下腔静脉回心血量降低均可刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素的释放，使肠系膜及肝脏等腹内脏器血管收缩，肝动脉血供减少，因此肝硬化、门脉高压、休克等情况下不主张行腹腔镜手术。肾功能的影响气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7%，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微。脑血流动力学的影响CO2气腹时脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。三、麻醉处理小儿腹腔镜手术均采用气管内麻醉，可复合硬膜外麻醉或骶管麻醉。术前30min予以阿托品0。02mg/kg，苯巴比妥5mg/kg肌注，常规置胃管。麻醉诱导硫苯妥钠或丙泊酚2~2.5mg/kg，维库漠铵0.1~0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸，VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E为1：1.5~2.0，根据PETCO2调节呼吸机参数。吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉，依据肌松监测追加维库漠铵，适时追加芬太尼。对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利。目前认为在腹腔镜手术中应用氧化亚氮并无直接的影响，也无证据表明必须加大肌肉松弛药的用量以提供比一般开腹手术更深度的肌松。腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓，术中应做好随时应用阿托品的准备。复合硬膜外麻醉的方法并不能减轻腹腔镜手术的应激反应，原因可能为腹腔镜手术的应激反应由腹膜牵张，循环、呼吸改变等多种因素引起。常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温，于气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.07〜1.60kpa(8〜12mm/Hg)。术后处理：腹腔镜手术对小儿循环、呼吸的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，高碳酸血症和低氧等，应常规吸氧。术后的内脏牵拉痛、肩部不适与膈肌受牵拉有关，腹腔残余CO2亦加重术后的疼痛，所以应尽量排尽。对术后的疼痛，一般的疼痛治疗方法均有效。术后恶心呕吐的发生率较高，术中应用丙泊酚能减少其发生。四、并发症及处理：1-气栓实验证明叩5皿/蜘、空气0.3rnl/rnin缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收，大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、petco2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。皮下气肿一般发生在充气后30min左右。当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。多数是由于建立人工气腹时，穿刺针没有穿透腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。小儿在膈疝修补手术中气体可以经过纵隔形成头颈部皮下气肿，而在腹股沟疝修补术中由于手术需要必须人为造成软组织间的人工空腔，所以皮下气肿必然发生。处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。气胸由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔。术中CO2气腹时间过长，CO2气腹压力过高，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸也是导致气胸的原因。主要表现为SpO22下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。发现气胸立即停止氧化亚氮吸