肩难产案例分析

1例巨大儿肩难产的急救指胎头娩出后，胎头前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出双肩称为肩难产肩难产的定义发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3%-1%，体重4000~4500g，发生率3%~12%，体重＞4500g为8.4%~14.6%，超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿

肩难产的发病率母亲产后出血会阴裂伤生殖道瘘宫颈裂伤产辱感染耻骨联合分离肩难产的并发症新生儿锁骨骨折新生儿窒息臂丛神经损伤肱骨骨折胎死宫内肩难产的并发症肩难产发生的高危因素第一产程活跃期延长第二产程延长伴乌龟征使用胎头吸引器或产钳助产巨大儿既往肩难产史妊娠期糖尿病过期妊娠孕前超重及体重增加过多（BMI＞30）骨盆解剖异常产时产前患者，女，25岁，因停经39+1周，不规则下腹胀痛12小时余要求入院，门诊拟“孕1产0孕39+周LOA待产”于2015.3.25收入院。专科检查：宫高39CM，腹围103CM，胎位LOA，胎心130次/分,NST反应型，阴道检查：骨盆条件可，宫口未开，先露-2.5CM，胎膜未破，宫颈评分5分。入院完善各项检查，无明显异常。结合患者宫高腹围，估计胎儿体重大于4000g，与患者及家属充分沟通，告知相关风险，患者要求阴道试产。病例介绍患者入院后宫缩渐规律，于2016.3.2512：00临产，15：13因宫缩偏弱，行人工破膜术，23：30宫口开全，23：53于会阴侧切下助娩出一女婴，胎头娩出后娩肩困难，值班医生在场，立即呼叫儿科医生到场，同时予屈大腿，按压耻骨联合上缘，一分钟后娩出前肩，后肩顺利娩出，新生儿双上肢活动自如，未及双侧肢体及锁骨明显骨擦感，体重4600g,Apgar评分6＇-10＇／1＇-5＇，立即予清理呼吸道，正压通气，头罩吸氧，考虑新生儿窒息，转儿科治疗进一步治疗，儿科胸片示右侧锁骨骨折，两肺纹理增粗。23：58胎盘胎膜自娩胎盘粗糙，徒手清宫。病例介绍产时出血900ml,立即快速开放2路静脉通道，备血，按摩子宫，予以缩宫素、欣母沛针促子宫收缩，宫缩好转，阴道流血减少，继续监测生命体征，计血量纸准确估计阴道出血量。产后观察2小时，生命体征平稳，子宫收缩好，宫底平脐，观察期间阴道出血50ML，转产休病房。产妇于3月31日康复出院，婴儿于我院新生儿室住院观察两天，双上肢活动自如，嘱出院后门诊定期复查。病例介绍HELPERR口诀肩难产的处理H=Help(callforadditionalassistance)

寻求帮助E=Evaluateforepisiotomy

评估是否要会阴切开L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)

耻骨上加压HELPERR口诀肩难产的处理E=Enterthevagina

手进入阴道R=Removetheposteriorarm

取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻转病人HELPERR口诀肩难产的处理启动针对肩难产的急救小组适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及儿科抢救人员H=Help(callforadditionalassistance)

寻求帮助HELPERR口诀肩难产的处理E=Evaluateforepisiotomy

评估是否要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产会阴切开不是必须的操作考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策HELPERR口诀肩难产的处理McRoberts体位法

将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部

最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高双腿，尽可能使腿接近腹部HELPERR口诀肩难产的处理缩短双侧肩峰径使前肩旋至骨盆斜径助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压操作失败，立即转入阴道操作P=Pressure(suprapubic)

耻骨上加压HELPERR口诀肩难产的处理助产者以食指，中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。E=Enterthevagina

手进入阴道HELPERR口诀肩难产的处理握住胎儿后肱骨，保持胎儿手臂肘关节屈曲，使其滑过胸部，先将胎儿后肩及后上肢娩出R=Removetheposteriorarm

取后臂HELPERR口诀肩难产的处理把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出胎儿R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻转病人叫、切、屈、压、旋、后、趴出“后”臂趴反woods前展

“旋”肩

Rubinwoods（叫、切）