胆道疾病病人的护理-2课件

胆道疾病病人的护理1胆道疾病病人的护理1解剖概要

胆道系统－肝内胆道系统－肝外胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头

2解剖概要胆道系统2解剖和生理概要生理功能－分泌胆汁－贮存胆汁－浓缩胆汁－输送胆汁3解剖和生理概要生理功能3生理功能

胆汁的生成:600～1000ml/天（胆管）胆汁的生理功能

－乳化脂肪/协助脂溶性维生素的

吸收/抑制肠内致病菌生长和内

毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/

中和胃酸

4生理功能胆汁的生成:600～1000ml/天（胆管）4胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

汁分泌至胆囊内贮存并浓缩

－进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆

盐池的稳定

－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆

碱按一定比例形成微胶粒溶液。

生理功能5胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

胆道疾病特殊

检查及护理

6

胆道疾病特殊

检查及护理

6B型超声检查

胆道疾病首选诊断方法检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食检查时间安排－在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位

7B型超声检查胆道疾病首选诊断方法7

口服法胆囊造影

检查胆囊的形态、功能及有无结石机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻

严重肝功能损害、需禁食者等基本被B超取代，不常用8口服法胆囊造影检查胆囊的形态、功能及有无结石8

静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

－－检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂人体随肝脏分泌入胆道

X线下显影缺点：显影率低－－基本被PTCD、ERCP取代9静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影显影率低－－不作为临床的常规检查10腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影10经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的－－了解胆道梗阻情况及病变部位

－－必要时可行置管引流（PTCD）

X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染11经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的11

检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁卡因、碘过敏试验

－－检查前预防性应用抗生素

－－术前晚服缓泻剂，术晨禁食

－－对有出血倾向者，需及时纠正

经皮肝穿剌胆管造影护理12检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁

检查中护理

－－合理放置体位

肋间穿刺：仰卧位

腹膜外穿刺：俯卧位

－－指导患者保持平稳呼吸

（避免屏气或做深呼吸）

经皮肝穿剌胆管造影护理13检查中护理

－－合理放置体位

肋间

检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观察腹部体征和生命体征

－－对置管引流者观察引流液的色、

质和量，并保持引流通畅

－－遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理14检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观

目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指肠液、胆汁和胰液行

理化及细胞学检查

－－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括

约肌狭窄切开术、胆总管下端取

石及蛔虫等

内镜逆行胰胆管造影：ERCP15目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指1616内镜逆行胰胆管造影：ERCP

机制：纤维十二指肠直视下通过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症－－急性胰腺炎－－胆管炎17内镜逆行胰胆管造影：ERCP机制：纤维十二指肠直视下内镜逆行胰胆管造影：ERCP

检查前准备－－检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检查中护理－－指导患者深呼吸并放松－－出现异常应及时终止操作检查后护理－－2小时后可进食－－观察体温和腹部体征18内镜逆行胰胆管造影：ERCP检查前准备18术中及术后胆道造影

术中胆道造影－－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影－－拔除T管前常规经T管作胆道造影护理－－造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。－－遵医嘱使用抗菌药19术中及术后胆道造影术中胆道造影19纤维胆道镜检查

术中胆道镜－－通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗－－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物，放止并发症20纤维胆道镜检查术中胆道镜20

纤维胆道镜检查

术后胆道镜－－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗

－－术后单纯胆道镜检查（在术后4周）－－术后胆道镜取石（在术后6周）－－检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等21纤维胆道镜检查术后胆道镜21

胆道系统其它检查方法

放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP)

22胆道系统其它检查方法放射性核素显像22

胆石病

23

胆石病

23

胆石病

发生在胆囊和胆管的结石胆道系统的常见病、多发病。生活水平

饮食结构变化胆石病分类比较－－女性发病率＞男性发病率－－胆囊结石发病率＞胆管结石发病率－－胆固醇结石＞胆色素结石24胆石病发生在胆囊和25252626

胆石的成因

胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素多因素综合作用结果27胆石的成因胆道感染多因素综合作用结果27

胆石的分类

胆固醇结石胆色素结石混合性结石28胆石的分类胆固醇结石28

胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状29胆固醇结石29

胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心30胆色素结石30混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状31混合性结石31胆囊结石

发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见32胆囊结石发生在胆囊内的结石32

胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过饱和状态

结石形成33胆囊结石病因脂类代谢异常胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈

胆管结石病因共性因素肝外胆管结石共性因素胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管

胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常34胆管结石病因共性因素肝外胆管结石胆汁淤滞34

胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能35胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状35胆囊嵌顿时临床表现

症状（无症状：静止型胆囊结石），20%～40%）－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等36胆囊嵌顿时临床表现症状（无症状：静止型胆囊结石），20%～

胆囊积液:白胆汁其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等胆囊嵌顿时临床表现Mirizzi综合征37胆囊嵌顿时临床表现Mirizzi综合征37

Mirizzi综合征Mirizzi综合征及其分型38Mirizzi综合征Mirizzi综合征及其分型

胆囊嵌顿时临床表现

体征－－右上腹有压痛－－右上腹触及肿大胆囊－－Murphy征阳性39胆囊嵌顿时临床表现体征39胆管结石

40胆管结石

40

肝外胆管结石

腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食

41肝外胆管结石腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛41

胆管结石临床表现

取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染－－典型的Charcot三联症

寒战和高热、腹痛、黄疸42胆管结石临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度寒战

肝内胆管结石

与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相似发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染－－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗－－患者消瘦、体弱和长时间发热43肝内胆管结石与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管43辅助检查B-US（首选）CT、MRI口服法胆囊造影X线平片44辅助检查X线平片44B－US（可见结石后方声影）45B－US45处理原则

胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除手术治疗46处理原则胆囊切除是首选方法。手术治疗46腹腔镜胆囊切除术（LC）47腹腔镜胆囊切除术（LC）47

切除的胆囊（内见结石）48切除的胆囊（内见结石）48手术方式胆总管切开取石＋T管引流

胆管空肠吻合49手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆管空肠吻合49急性胆囊炎

AcuteCholecystitis50急性胆囊炎

AcuteCholecystitis50治疗原则

非手术治疗－－中西医结合治疗－－经胆道镜取除残余结石51治疗原则非手术治疗51护理诊断

疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、胆管及感染

52护理诊断疼痛52

胆道感染53胆道感染53

胆道感染

胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症胆道梗阻胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染

胆石形成的致病因素和促发因素54胆道感染胆囊壁/急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC):最常见的原因是胆管结石

病因55急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC):病因55

急性胆囊炎临床表现

腹痛：饱餐、进食油腻食物后

消化道症状

感染症状

黄疸

Murphy’ssign

腹膜炎：腹膜刺激征56急性胆囊炎临床表现腹痛：饱餐、进食油腻食物后二、急性化脓性梗阻性胆管炎（ASOC)

57二、急性化脓性梗阻性胆管炎57

AOSC的症状

腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制Charcot三联症Reynolds五联症58AOSC的症状腹痛Charcot三联症Reynol临床表现Charcoat三联征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低

Reynold五联征：如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L59临床表现Charcoat三联征+休克+精神症状（Reynol处理原则原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗禁食、足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。60处理原则原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内

疼痛体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断61疼痛护理诊断61

T管引流目的

引流胆汁胆道减压支撑胆