急性心肌梗死教学查房课件

急诊科查房

EmergencyDepartmentRounds

急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）

急诊科查房

EmergencyDepartmentRo掌握急性心肌梗死的临床表现。掌握急性心肌梗死的诊断。熟悉急性心肌梗死的处理原则。培养同学们的临床诊断思路。授课目的和要求掌握急性心肌梗死的临床表现。授课目的和要求病例一、病人资料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、辅助检查（Auxiliaryexaminatio)四、治疗经过（Treatmentcourse）五、治疗评价（Treatmentevaluation）病例一、病人资料（PatientInformation）一、病人资料（PatientInformation）科室：急诊科床号：EICU-9床姓名：曲**性别：男年龄：61岁民族：汉住院号：962614一、病人资料（PatientInformation）主要病情（Themaincondition）主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院，于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予“胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管”人工辅助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。阴性鉴别诊断主要病情（Themaincondition）主诉：上腹

主要病情（Themaincondition）既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg,未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服“奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常；吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。婚育史：结婚40年，育有2女，配偶及女儿体健。家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹均体健。

主要病情（Themaincondition）辅助检查

（Auxiliaryexamination)

辅助检查

（Auxiliaryex

辅助检查

（Auxiliaryexamination)

辅助检查

（Auxili

辅助检查

（Auxiliaryexamination)

辅助检查

（Auxili辅助检查

（Auxiliaryexamination）辅助检查

（Auxiliarye辅助检查

（Auxiliaryexamination）辅助检查

（Auxiliary初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级；心肺复苏术后；高血压病3级（极高危）；慢性非萎缩性胃炎；结肠息肉术后。初步诊断：治疗经过（Treatmentcourse）治疗经过（Treatmentcourse）治疗经过（Treatmentcourse）内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通畅；入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、BNP等辅助检查；入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者家属告知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集，血塞通改善循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治疗。治疗经过（Treatmentcourse）

治疗经过（Treatmentcourse）

22:50-23:25急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭塞，血流TIMI0级。于右冠植入Firebird24.0mm×29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变（RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治疗。

治疗经过（Treatmentcourse）

22五、治疗评价

（Treatmentevaluation）患者现无胸痛及腹痛，无胸闷；患者现大便正常，潜血阳性，注意复查；心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消失，EF48%（6月15日）；心电图示III,AVT出现Q波，下壁导联T波倒置（6月16日）；心肌酶示CK-MB40.7U/L(6月16日)。

五、治疗评价

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。心肌梗死

（myocardialinfa病史采集要求病史：疼痛部位、性质、程度？放射？持续时间？诱发与缓解因素？救治过程病史采集要求病史：疼痛查体生命体征心肺听诊*腹部检查查体生命体征病例特点M，61y，70kgAcuteonsetMainsymptoms：abodominalpainfor2.5hMainsigns病例特点M，61y，70kg诊断从3+2模式转变为1+1模式传统3+2模式

1.缺血性胸痛的病史；

2.心电图演变；

3.心肌损伤标志物动态演变三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。诊断从3+2模式转变为1+1模式诊断1+1模式第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变第二个1:

下列4条满足1条

1.心肌缺血症状；

2.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；

3.ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞；

4.出现病理性Q波。诊断1+1模式警惕症状不典型心肌梗死无痛性心梗以脑循环障碍为主要表现的心梗以休克和急性左心衰为主要表现者中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗以心律失常为主要表现的心梗以牙痛、咽痛为主要表现的心梗警惕症状不典型心肌梗死无痛性心梗

分类旧分类：Q波性和非Q波性；新分类：STEMI和NSTEMI。分类旧分类：Q波性和非Q波血流动力学变化：

左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）：

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）：

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理血流动力学变化：病理生理

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。

症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效；全身症状:大汗，

发热、心动过速；胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛；心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致；心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。临床表现先兆临床表现

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。

血压:一般都降低，且可能不再恢复。

其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。体征心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现ST段抬高的传统标准心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm心电图表现病理性Q波传统标准定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2-4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1-5

正后壁——V7-9

右室——V3R-5R定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查一般化验检查实验室检查

尽快恢复心肌的血液灌注；保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。

心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则监护和一般治疗：

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭监护和一般治疗：心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG心肌梗死的再灌注治疗ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时；Door-to-ballon在90min；直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。1）适应症：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。1）适应症：2）禁忌症①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层。③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇。⑥活动性消化性溃疡。⑦血压>200/120mmHg。⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。2）禁忌症冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失；②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位；③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内；④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）；⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）。冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失；消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VT（Ventrivulartachacardia）：胺碘酮

立即ivVf（Ventrivularfibrillation）：非同步直流电除颤

缓慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭消除心律失常乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪些处置？该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪些处置？心电图：最重要最迅速(<10min)；动态监测强调18导联心电图，防止漏诊POCT心电图：最重要最迅速(<10min)；动态监测诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI思考问题1.冠心病的二级预防。2.常见抗血小板药物及机制。3.急诊PCI为什么选择替格瑞洛？思考问题1.冠心病的二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti-anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure控制好血压

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

DDiet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林；抑制ADP活化血小板：噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)非噻吩吡啶类(替格瑞洛)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫和西洛他唑；糖蛋白IIb/Ⅲa受体抑制剂：阿昔单抗和替罗非班）。抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林；谢谢！！！谢谢！！！

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士55根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）