支气管哮喘内科课件

支气管哮喘(BronchialAsthma)1支气管哮喘1由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳

贝多芬1770-18272由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬2死于支气管哮喘邓丽君1995年3死于支气管哮喘3全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南。（GlobalInitiativeforAsthma)GINA4全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南。（Global

概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和分期分级鉴别诊断及并发症哮喘药物治疗哮喘的教育和管理目录5概述目录5一、概述

★定义：支气管哮喘（bronchialasthma,简称哮喘)，是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

本质慢性炎症→气道高反应性→反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状6一、概述★定义：支气管哮喘（bronchialast二、病因和发病机制哮喘发病多基因遗传环境因素7二、病因和发病机制哮喘发病多基因遗传环境因素7发病机制气道高反应性3神经机制2免疫炎症机制18发病机制气道高反应性3神经机制2免疫炎症机制18抗原递呈细胞致敏抗原T淋巴细胞IL-4IL-5IL-10IL-12、13B淋巴细胞肥大细胞嗜碱细胞抗原抗原抗原抗原平滑肌收缩粘液分泌增加血管通透性增高炎症细胞浸润炎细胞活化（一）免疫炎症机制各种炎症介质IgEIgEIgE哮喘发病机制视频.mpg9抗原递致敏T淋巴IL-4B淋巴肥大细胞抗原抗原抗原抗原平滑肌（一）免疫炎症机制炎症细胞细胞因子炎症介质淋巴细胞肥大细胞嗜酸细胞肺泡巨噬细胞组胺前列腺素白三烯LTPAFECFNCF血栓素气道上皮细胞：参与气道炎症形成，气道重塑的发生10（一）免疫炎症机制炎症细胞细胞因子淋巴细胞组胺气道上皮细胞：(二)神经机制胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素非胆碱能神经支气管

神经受体失衡学说缩平滑肌介质舒平滑肌介质11(二)神经机制胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素支气管（三）气道高反应性（AHR）

表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是致气道高反应性的重要机制之一。

AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。12（三）气道高反应性（AHR）表现为GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道高反应性激发因素症状性哮喘气道炎症13GlobalInitiativeforAsthma:大体：肺气肿，小气道痰栓。纤毛脱落，基底膜裸露，杯细胞增生。上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。长期反复发作，支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构。三、病理14大体：肺气肿，小气道痰栓。三、病理14四、临床表现★成人喘息1.MPG（一）症状1、发作性胸闷、咳嗽、喘息和呼吸困难2、严重者端坐呼吸，咳泡沫痰，甚至发绀3、症状突然出现，可自行缓解或使用支气管舒张药后缓解4、夜间、凌晨发作或加重（二）体征1、发作时：双肺可闻哮鸣音，呼气音延长2、严重时：端坐呼吸，大汗淋漓烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。咳嗽变异型哮喘运动性哮喘15四、临床表现★成人喘息1.MPG（一）症状1、发作性胸闷、咳GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006五、实验室和其他检查痰液检查动脉血气分析胸部X线检查呼吸功能检查特异性变应原的检测16GlobalInitiativeforAsthma:呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减低；RV、FRC、TCL增加。通气功能指标：评价气流受限及气道高反应性：

气道激发试验支气管舒张试验峰流速变异率17呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减低；通反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。上述症状可经治疗或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；

昼夜PEF变异率>20%。六、诊断（一）★诊断标准：符合以下1～4或4、5可诊断18反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。六、诊断（二）★分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平控制部分控制未控制轻度中度重度危重度六、诊断19（二）★分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平

急性发作期病情严重程度分级气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌哮鸣音脉率(次/分）奇脉吸药后PEF值PaO2(FiO221%)PaCO2SaO2pH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚平静无轻度增加常无散在，呼吸末期<100无>70%正常<40mmHg>95%稍事活动喜坐位常有中断时有有增加可有响亮、弥漫100--120可有50--70％60--80mmHg<40mmHg90--95%休息时端坐呼吸单字常有大汗淋漓常>30常有响亮、弥漫>120常有<50%,<60>45<90降低不能讲话嗜睡意识模糊胸腹矛盾运动减弱、沉默肺>120，变慢临床特点轻度中度重度危重20急性发作期病情严重程度分级气短步行、上楼时稍事活动休息时非急性发作期哮喘控制水平分级临床特征控制控制(符合下列所有标准)部分控制(任1周内有以下任何1项)未控制日间症状无(≤2次/周)>2次/周任何1周内≥3项的部分控制活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/“缓解”治疗无(≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常任何1天<80%预计值或个人最好值急性加重无≥1次/年任何1周内有1次21非急性发作期哮喘控制水平分级临床特征控制控制部分控制未控制日CharacteristicControlled(Allofthefollowing)Partlycontrolled

(Anypresentinanyweek)UncontrolledDaytimesymptomsNone(2orless/week)Morethan

twice/week3ormorefeaturesofpartlycontrolledasthmapresentinanyweekLimitationsofactivitiesNoneAnyNocturnalsymptoms/awakeningNoneAnyNeedforrescue/“reliever”treatmentNone(2orless/week)Morethan

twice/weekLungfunction

(PEForFEV1)Normal<80%predictedorpersonalbest(ifknown)onanydayExacerbationNone

Oneormore/year1inanyweekLevelsofAsthmaControl22CharacteristicControlledPartly七、鉴别诊断有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。1.心源性哮喘23七、鉴别诊断有心血管病史1.心源性哮喘23多见于中老年人。有多年吸烟史或接触有害气体史。咳、痰、喘常年存在。有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘2.慢性阻塞性肺疾病七、鉴别诊断24多见于中老年人。1.发病年龄较轻支气管哮喘2.慢性阻塞性肺疾呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。3.上气道阻塞七、鉴别诊断25呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。3.上气道阻塞七、鉴别诊断患者常有发热，症状轻。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。4.变态反应性肺浸润26七、鉴别诊断患者常有发热，症状轻。4.变态反应性肺浸润26八、治疗★（一）脱离变应原

缓解用药（平喘药）（二）治疗哮喘的药物

控制发作（抗炎药）（三）急性发作期的治疗(重症哮喘治疗）

（四）哮喘的长期治疗（五）免疫治疗

27八、治疗★（一）脱离变应原27（二）治疗哮喘的药物缓解用药（平喘药）控制发作（抗炎药）短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗缓解症状，不长期维持用药1.β2受体激动剂2.抗胆碱药：3.茶碱：异丙托溴胺（爱全乐气雾剂）噻托溴胺干粉吸入剂（思力华，长效）氨茶碱、喘定、茶碱缓释片吸入口服或静脉：沙丁胺醇、特布他林、帮备（班布特罗）、美普清（丙卡特罗）吸入口服、静脉速效慢效28（二）治疗哮喘的药物缓解用药（平喘药）控制发作（抗炎药）短效控制发作（抗炎药）糖皮质激素LT（白三烯）调节剂：其他：吸入：布的奈德、氟替卡松、倍氯米松长期规律吸入，注意漱口口服：吸入无效或短期加强静脉：严重发作时孟鲁斯特(顺尔宁)10mgQdpo

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。吸入激素治疗是控制哮喘的有效方法。（二）治疗哮喘的药物29控制发作（抗炎药）糖皮质激素LT（白三烯）调节剂：其他：吸全身循环全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%

到肺部胃肠吸收局部用激素的安全性经肝脏首过代谢而失活30全身全身性全身生80-90%咽下10-20%胃ICS临床应用的剂量换算(ug)

吸入激素低剂量

成人儿童

中等剂量

成人儿童高剂量

成人儿童氟替卡松100～250100～200

>250～500>200～500>500-1000>500布地奈德-200～400100～200>400～800>200～400>800-1600>400倍氯米松（BDP）200～500100～200>500～1000>200～400>1000-200>40031ICS临床应用的剂量换算(ug)低剂量

成人中等剂持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂静脉滴注糖皮质激素，如琥铂酸氢可或甲泼尼松或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；给予氧疗；合并感染者应用抗生素如病情恶化进行无创或有创机械通气。（三）急性发作期的治疗(重度至危重度★

)32（三）急性发作期的治疗(重度至危重度★)32GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006（四）哮喘的长期治疗（慢性持续期）★一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，其慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平不同制定合适的长期治疗方案。达到并维持哮喘控制：

我们的最佳选择？33GlobalInitiativeforAsthma:基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱治疗级别12345对于大多数未经治疗的哮喘患者，初始治疗从2级开始初始评估处于严重未控制，治疗从3级开始34基于哮喘临床控制的哮喘治