自发性食管破裂的临床诊治

关于Boerhaave综合征的3例病例分享和临床诊治1精选ppt病例1患者男性，59岁，既往体健，因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入院。既往病史无特殊。入院后查体：心率120次/min，呼吸28次/min，血压130/92mmHg，血氧饱和度<88%。

实验室检查示：白细胞计数10.8×103/mL，无贫血，心肌标记物水平升高。心电图检查示心动过速，其他未见明显异常。2精选ppt病例1胸部X线片于左肺下叶见一不透光影。3精选ppt病例1胸部增强CT结果如图，该患者最可能的诊断是什么？下一步检查？治疗？4精选ppt病例1心肌标志物升高+典型临床表现（胸痛，大汗，呼吸困难）。考虑急性心肌梗死？肺栓塞可排除？（虽然CT增强不一定100%准确）

急性重型胰腺炎？5精选ppt病例1CT增强可见纵膈气肿、胸腔积液和气胸等典型表现

6精选ppt病例1B超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣。

诊断：Boerhaave综合征（自发性食管破裂）确诊后紧急行手术探查，手术采取左侧胸腹联合切口，术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约5cm的线状撕裂口，对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流，未出现相关并发症。患者术后恢复良好，即将出院。

7精选ppt病例1手术所见8精选ppt病例2

患者男,58岁。因“饱食后剧烈呕吐,伴呼吸困难及上腹痛5d,并进行性加重”为主诉于2009-3-28日2:40入院。5d前饱食后呕吐,内容物咖啡色。自觉胸闷,上腹痛,并进行性加重。否认胃溃疡病史。两天前在当地医院诊断为:肠梗阻。具体治疗不详。入院查体:体温:36℃,脉搏:116次/分,血压:90/60mmHg,呼吸:28次/分。表情痛苦,被动体位。气管右偏,未扪及皮下气肿。大气道闻及哮鸣音,左胸叩诊浊音,听诊呼吸音消失,右肺呼吸音清。腹膨隆,腹肌紧张,轻压痛,无反跳痛,肠鸣音弱。胸部CT:左侧胸腔液气影。腹部立位片:见肠内积气。腹部超声:无明显异常。9精选ppt病例2

予行左剖胸探查,术中见左侧胸腔内浅褐色液体(1500mL),大量浅绿色脓苔附着于脏壁层胸膜,膈肌完整。发现下段食管前壁纵行裂口,食管裂口上端接近膈食管裂孔水平,延伸入腹腔。打开膈食管裂孔,见食管裂口至贲门,长约5cm,未发现肿瘤,溃疡及梗阻。修补裂口,网膜覆盖,术后胸腔闭式引流,胃肠减压,十二指肠营养。术后生命征平稳,术后第一天病人家属因个人原因拒绝继续治疗,自行出院。随访:病人于术后3d死于当地医院。10精选ppt自发性食管破裂

(spontaneousruptureofesophagus,SRE)该病于1924年由Boerhaave首次报道，故又称Boerhaave综合征，由于多发生在呕吐后，也称呕吐后食管破裂，是指非外伤引起的食管壁全层破裂，是一种较少见的疾病。11精选ppt流行病学发生率（1997）仅1/6000，占所有食管穿孔的15%,近年有上升趋势病死率（2011）为２０％～３０％12精选ppt病因

暴饮、暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐是致病的最主要病因

也有个案报道由妊娠呕吐引起和有机磷农药中毒引起呕吐导致该病，甚至有发生于体育运动如举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、排便以及大笑之后13精选ppt发病机制自发性食管破裂多因呕吐动作不协调、食管强烈痉挛或食管本身有病变时，胃内容物不能通畅呕出，腹压突然升高而引起。正常食管内静压一致，低于大气压5～10cmH2O。腹内压高于大气压5～10cmH2O。因此胸腔之间有10～20cmH2O生理性压差。食管下括约肌(LES)保持关闭状态，不仅防止胃内容反流而且调节维持胸腔压力平衡。当呕吐使腹内压增高，冲破LES阻力，可使食管胃压力差加大数十，甚至上百倍，当食管内瞬时压力骤升达5～10磅/cm2(1磅=0.45kg)时可使正常食管发生破裂。食管肌层上1/4段为横纹肌纤维，以下逐渐移行为平滑肌，至下1/4段则完全为平滑肌。食管上、中段周围毗邻大血管，神经、脊柱、气管、纵隔胸膜，而下段毗邻器官少，胸膜与其相对游离，所以食管自发性破裂部位多在食管中下段。14精选ppt发病机制

食管无浆膜层及浆膜和黏膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维，在相同的压力下比其他消化道更易破裂;破裂一般在食管中下段或下段，纵向,长度多在4～7cm，全层破裂，可破向左侧或右侧，严重者甚至可多处破裂或双侧破裂。15精选ppt发病机制大多直接破入胸膜腔形成液气胸,也可能先破入纵隔,然后于数小时或者数日后才破入胸腔。高压、高速的胃和食道内容物迅速进入破口附近纵隔结缔组织和胸膜腔，迅速形成化学性炎症、水肿、渗出等炎症病理反应，形成急性纵隔炎，炎症与毒素吸收导致严重发热中毒症状;空气自破口处进入纵隔致纵隔气肿，部分并发严重皮下气肿形成严重的呼吸困难。16精选ppt自然转归如处理不及时，可因化学性、细菌性纵隔炎或胸膜炎病情很快恶化。常因休克、酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死亡。17精选ppt临床表现多见于成年男性，偶尔发生在女性和儿童。典型症状为呕吐、胸痛（胸闷）和纵隔或皮下气肿“三联征”18精选ppt临床表现胸痛多表现为剧烈呕吐后出现严重胸痛和/或上腹痛，并向肩背部放射，常伴有大汗淋漓，继而出现胸闷、气喘、呼吸困难，此与疼痛、气胸、胸膜炎（化学性和细菌性）、纵隔炎等有关19精选ppt临床表现皮下气肿

虽有特异性，但不一定在发病早期出现，如直接破入胸腔时可形成气胸或胸腔积液，并不形成皮下气肿。20精选ppt临床表现全身中毒症状

随病情发展，当漏出的胃和食道内容物侵蚀胸膜和纵隔并发胸腔、纵隔感染可有发热，因纵隔组织有很好的吸收能力，临床常有严重的全身中毒症状，常迅速形成败血症、感染性休克，甚至呼吸、循环衰竭，导致患者死亡。21精选ppt临床特点早期病人体征较少而症状重、进展快许多患者缺乏典型症状,常被误诊为急性胰腺炎、胃(或)十二指肠球部溃疡穿孔、胆管炎等急腹症、心肌梗死及气胸、胸膜炎和膈疝嵌顿等22精选ppt诊断胸部X线食管碘油造影胸穿（亚甲蓝试验）胃镜检查23精选ppt诊断胸部X线、CT等影像学提示气胸、液气胸、纵隔气肿、皮下气肿、胸腔积液24精选ppt胸部X线25精选ppt胸部CT26精选ppt诊断食管碘油造影（确诊首选）简单易行，不易受医院条件限制，不仅可明确诊断，而且可显示破裂部位、破口大小以及与胸腔纵隔的关系，为选择手术路径及手术方式提供重要依据27精选ppt食管碘油造影28精选ppt诊断胸穿诊断性胸穿抽出带有酸臭味或食物残渣的积液。口服或经鼻饲管置于食道内注入3～5ml亚甲蓝溶液后，在胸穿（或闭式引流）时抽出或引流出亚甲蓝即可确诊。29精选ppt诊断胃镜检查可确诊，但常增加患者痛苦，不适应病情危重患者，且操作刺激可使受损伤的食管再受创伤，使破裂口增大，增加后期手术难度应根据病情谨慎选择。30精选ppt胃镜检查31精选ppt治疗治疗原则早期诊断、早期手术

手术修复是决定性治疗，但对于不适宜接受手术的患者，建议保守治疗或内镜治疗。目前该病患者的死亡率仍高于30%，而且假如诊断延迟，死亡率会急剧上升。因此了解这种罕见疾病并早期正确诊断非常重要。32精选ppt一般治疗、保守治疗禁食胃肠减压胸腔置管引流（闭式引流）镇静止吐抗感染（含抗真菌）制酸、抑制消化液分泌营养支持：肠内、静脉及对感染性休克、呼吸衰竭等并发症的治疗33精选ppt外科治疗原则：1.封闭破口，尽量恢复食管的连续性:①破口修补②破口切除2.控制感染：清除感染组织，反复冲洗胸腔，清除肺表面纤维板，使肺复张，置胸管充分引流。34精选ppt外科治疗尽早手术和选择合理的术式是提高疗效、降低病死率的关键，但手术方式仍存在较大的争议目前国内外报道的术式主要有以下：35精选ppt外科治疗①一期修补裂口加带蒂组织瓣覆盖:

首先清创后修剪破口，缝合裂口后加用带蒂组织瓣覆盖缝合口，常规用附近的带蒂胸膜或带蒂肋间肌瓣。此术式适用于破裂时间较短(病程＜24h)，胸腔、纵隔污染不重，一般状况良好的患者。36精选ppt外科治疗①’食管修补+T管引流:对食管破裂>24~72h者，食管壁质脆、水肿严重,或食管黏膜壁增厚、破口扩张以及局部水肿轻但肌层增厚者,可于破口下方食管内置T管(见图),并紧贴膈肌引出胸腔;以提高修补成功率,对晚期食管破裂者行食管修补+T管引流安全、有效,必要时可加行空肠造瘘术,提供肠内营养支持。37精选ppt食管分层修补+T管植入术38精选ppt外科治疗②胸段食管切除、食管颈部外置、胸腔引流、胃和(或)空肠造瘘术，二期再行结肠(或胃)胸骨后代食管术:

胸段食管游离、切除、缝闭食管膈部并推入膈下;食管颈部外置，待感染控制后二期再行消化道重建;置胸腔引流管，冲洗胸腔;胃造瘘管用于吸出胃内容物，防止胃内容物反流入胸腔，空肠造瘘管用于营养支持。适用于延误诊断时间较长(病程＞24h)，胸腔和纵隔感染严重，破口炎症、水肿明显，估计修补不能一期愈合者。39精选ppt外科治疗③分流术:在裂口上方离断食管，将离断食管的近胃端缝闭，食管断端同胃底做端侧吻合。此法虽然食管游离较少，但因为破裂食管段未被切除，常增加手术后感染的几率，故一般仅用于病程长、破裂口大、纵隔及胸腔感染严重、食管游离困难且出血较多估计无法切除者，尤其适用于裂口位于食管下段者。40精选ppt外科治疗④采用Vicry和Dexon线结扎颈腹段食管:采用可吸收线结扎颈段、腹段食管，于结扎线上方食管放置T形管持续吸引唾液，作胃造瘘管插一导管到十二指肠以供营养，插另一管至胃底吸引胃液，约4周后，吸收线开始水解吸收，食管腔逐渐恢复通畅。此法可有效切断感染源，阻止唾液继续流入胸腔，消除胸内感染及全身中毒症状，促进肺扩张及食管破口愈合。适用于发病时间较长、纵隔胸腔感染严重、一般状况差无法耐受长时间手术者。41精选ppt外科治疗⑤胸部食管切除、食管胃颈部吻合术:

适用于合并有食管癌或其他食管疾患的患者，此术式虽能一次完成手术，但手术打击大、病死率高。42精选ppt外科治疗⑥胸膜剥脱、食管胸膜瘘切除修补术:

适于误诊时间长、破口水肿、胸腔感染不能一期修补，或修补后又瘘者，经充分胸腔引流及控制感染，全身情况许可时，可行此手术。43精选ppt外科治疗SRE患者术式的选择应结合发病时间、患者的全身状况、胸腔及纵隔污染的情况等综合考虑，合理地选择最佳方案，才能提高治疗效果，减少术后并发症。44精选ppt内镜治疗胃镜下放置覆膜支架封堵食管破口：

先予胃镜检查确定破口部位、大小，根据破口大小选定支架。支架一定要完全封堵破口。确保支架固定位置不变，食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食。支架植入术后多数患者体温正常、肺复张良好、胸腔内液气胸消失。对少数体温升高、肺复张差、胸腔内有液气胸，说明胸腔引流效果差，需加行胸腔扩清术使肺复张。45精选ppt内镜治疗2009年deSchipperJP提出，内镜治疗的指征为48h内破裂口并无脓胸形成46精选ppt小结WHATCANWEDO?早期诊断是提高该病疗效、降低死亡率的关键。以下6点有助于早期诊断:(