健康管理路径与流程

健康管理路径与流程采集健康信息（一）首诊服务内容介绍健康管理的意义及目的健康管理师向服务对象详细介绍服务的内容、流程，给对方带来的益处、服务范畴、边界等。询问受检者健康管理需求了解服务对象接受健康管理的目的，询问其健康管理需求，针对性的推荐所提供的健康管理服务内容。建立健康档案健康档案的内容是多方面的，而且是动态变化、不断更新和填充的。健康档案管理内容包括：健康档案首页、个人健康信息表、病史摘要、既往健康体检报告（个体、群体）、最新健康体检报告（个体、群体）、健康检测与监测指标记录表、健康管理动态跟踪记录表、膳食管理日记表、运动管理日记表、健康咨询与反馈记录表、专家会诊与干预服务记录表、健康管理服务预约记录表等。制订健康体检项目健康体检项目的设计要针对不同年龄、不同人群、不同工作性质给与个性化的设计，由专业的健康管理专家或健康管理师完成。体检时间安排与预约根据服务对象的情况进行规划。（二）健康体检服务流程流程分为：预约、登记、领取体检手册或体检单、体检、归还体检手册或体检单、通知领取结果、专家评估等，见下图归还体检报告取结果并进行健康咨询三）健康问卷的问询流程（1）个人基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、血型、文化程度、婚姻状况、职业、经济水平、电子邮件、家庭住址等。（2）个人目前健康状况个人史，包括既往疾病或伤残史、手术史，用药、输血及过敏史，妇女月经及婚育史等；家族史，包括遗传病史，慢性病家族史等；健康体检史，包括首次体检时间、主要阳性发现、跟踪管理处置情况等。（3）生活方式包括膳食习惯、体力活动、吸烟、饮酒、生活起居，睡眠，心理状况等。问询的方式访谈最宜采取的是健康管理师与服务对象面对面进行的方式，有利于取得服务对象的信赖，促进沟通顺畅。目前较为推崇的访谈是SOAP咨询法，是国外较为流行的健康咨询方法，此法方便、简单、易行，包括了咨询的主要的内容，其中S是主观询问（subjective）、O是客观检查（objective）、A是评估（assessment）、P是支持计划（pian）。（1）S：主观询问是受检者提供的主诉（健康问题）、症状、健康信息、既往史、现患史、家族史、生活习惯、行为习惯、饮食结构等，通常用服务对象的语言描述和表达。（2）O:客观检查是在健康体检或疾病检查过程中所观察到的服务对象的资料。包括体检所见到的体征、实验室检查、X线检查、心电图检查、CT检查及服务对象的态度、行为等。（3）A:评估是SOAP中最重要的环节，也是能否做好访谈咨询的一个难点，完整的评估应包括初步分析判断、临床判断。（4）P:支持计划是与健康问题相关的实施计划，是针对健康问题而提出的，每一个健康问题都应有一个相应的实施计划，包括诊断计划、治疗计划、管理计划、干预计划、个性化指导、各项保健指导、生活方式改善指导和健康教育等。注意事项认真阅读或听取问卷，按实际情况如实、客观地填写或回答，勿不填、漏填项目；对标有多项选择的问题，可按实际情况选择多个答案；没有标明的，则按单项选择填写；填写调查问卷前，工作人员须向服务对象讲解填写要求和注意事项。开展健康风险评估（一）健康风险评估流程采集个体健康基础信息（健康问卷、体检指标）通过健康问卷的问询了解服务对象个人生活方式、行为习惯、运动情况、既往史、现患史、家族史、心理健康状况以及相关的体检指标检测结果等信息。通过选定的健康风险评估软件系统录入个人健康信息，并将服务对象体检的结果导入健康风险评估软件。通过软件系统进行健康及疾病风险评估根据所收集的个人健康信息，对个人健康状况评估未来的健康情况（二）健康风险评估内容生活方式评估不良生活方式和行为如吸烟、膳食不合理及身体活动不足，是主要慢性病（心血管疾病、糖尿病、肿瘤、呼吸道疾病）的共同危险因素。对生活方式或行为评估主要通过对吸烟状况、体力活动、膳食状况的评估，帮助个体识别自身的不健康行为方式，充分认识到这些行为和风险对生命和健康造成的不良影响，并针对性的提出改善建议，促使个体修正不健康行为。疾病风险评估疾病风险评估是指对特定疾病患病风险的评估。主要有以下4个步骤1）选择要预测的疾病（病种）2）不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素（3）应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型（4）验证评估模型的正确性和准确性。目前已建立多种慢性病风险评估模型，并设计风险评估软件，使用时只需要将服务对象的健康信息和体检信息录入或导入，即可评测服务对象患心血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病的风险。制订健康干预计划和方案（一）制订健康干预计划干预目标（1）近期干预目标：对亚临床状态的异常指标、生活方式等进行干预（2）中期干预目标：对单病种疾病、生活方式等进行干预（3）远期干预目标：对多种疾病特别是慢性病、生活方式等进行干预。干预方法从膳食营养、体力活动等生活方式及生理、心理和社会环境等角度制订健康干预方法，对每个个体进行全面的健康管理服务，以有效的帮助、指导人们成功把握与维护自身的健康。包括认知干预、膳食干预、运动干预、心理干预、行为干预和环境干预等。（二）制订健康干预方案干预内容针对服务对象的健康风险评估结果，制订个性化的干预方案，包括生活方式、指标异常、单种或多种疾病及其他健康问题的综合干预方案。干预途径通过门诊、会诊、特诊、监测的途径进行疾病干预。干预频率根据被管理者情况由健康管理师制订。干预手段通过短信、电话、互联网及邮件等手段来跟踪个体执行健康干预方案的状况（三）健康干预的实施制订实施的工作时间表使各项活动在项目周期内得到合理安排，并且使项目人员能够遵循时间表协调一致地开展活动，从而保障项目的时间进度。项目表应明确如下内容：（1）活动内容：即每一项活动的具体内容，明确工作范围。（2）工作指标：主要体现项目活动应该达到的要求和标准。（3）活动时间：指每项活动在什么时间进行，如具体的时间点或时间段。（4）负责人员：指项目活动由哪个部门或具体的哪个人负责，以及活动中的工作人员包括哪些。（5）活动资源：明确开展上述活动需要的设备设施、经费，确保活动如期顺利实施。组织机构建设群体健康管理项目取得成功的影响因素是多方面的，想要有效动员目标人群参与活动，把各项干预活动落到实处，需要组织保障及正政策环境的支持，也可能需要多部门合作。因此，建立健康管理实施的组织网络是必不可少的环节。1）组织机构：设立在人群所在工作场所或社区，全面对项目工作进行管理和协调，可将工作场所、社区已有的负责人群及健康管理的科室、机构进行整合。2）组织间协调：健康管理项目在一般情况下，还需要与社区其他组织机构、企事业单位内不同科室协调，以确保各项活动的落实，如企业的各个科室要组织员工参加健康管理项目设计的活动。因此，要动员多部门参与，并协调有关部门在项目发挥积极作用。3）政策支持：政策与环境支持是改变行为生活方式的有效措施，也是健康管理项目取得成效的必要保障。通过项目组织机构和协调机制，可以有效促成社区、企事业单位和学校等开展健康管理项目的场所利用已有的健康相关政策，或制订有益于项目实施及目标人群健康的政策，并通过政策动员资源投入，营造有益于项目实施的环境，也是项目组织机构的任务之一。实施的质量控制健康管理项目实施的质量监测包括进度监测、内容监测活动数量与覆盖范围监测、费用监测以及目标人群监测。（1）进度监测：主要关注项目活动进度是否与项目计划一致，是否在特定的时期完成了特定的工作或活动。（2）内容检测：内容监测关注的是项目执行的活动内容计划，有无额外添加的活动或更改的活动，添加或更改的理由是什么。（3）数量与范围监测：工作、活动数量与范围是项目质量监测的重点内容，也是项目工作质量的基础。（4）费用监测：每一项工作或活动都有其特定的预算，只有每一项活动严格执行预算，才能确保整个项目的经费得到合理使用，既杜绝浪费，又能确保活动质量。（5）目标人群监测：随时了解目标人群参加项目的情况、目标人群认知、行为的变化，可以更好地对项目活动做出更加符合目标人群需要的调整。健康随访与效果评估（一）随访目的通过定期进行健康管理方案的实施情况随访，能够帮助了解计划和方案执行的进度，指导计划和方案的执行，同时在随访过程中发现计划和方案中存在的问题，针对性地调整计划和方案，确保干预措施的实施效果。（二）随访方式短信、邮件随访通过软件平台，群发或有针对性地群发短信或邮件地方式，适用于大范围地提醒服务对象实施健康干预，也可通过软件设置针对特殊人群进行特殊内容地随访2互联网、电话、上门随访借助网络对话、电话或上门面对面等随访方式，实施“一对一”的主动随访。（三）随访的内容生活方式的变化了解服务对象在饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式的改善情况，并给出针对性的建议。健康危险因素的变化询问服务对象近期测量的一些简单的生理指标如体重、腰围、血压等，掌握这些健康危险因素的变化情况。异常指标的变化询问服务对象近期是否做过相关体格检查和实验室检查，了解其开始进行健康管理时的异常指标是否有改变。慢性病的发病、检查治疗及转归情况了解患有慢性病的服务对象的疾病转归情况，询问患者的用药和其他相关治疗情况。新发疾病情况了解服务对象近期是否有新发疾病，并就疾病给予相关的就医建议。干预对象所遇到的其他问题了解服务对象在健康管理实施中所遇到的相关问题，并给出解决的建议。（四）效果评价的意义1效果评价是健康管理项目取得成功的必要保障2通过评价可以科学地说明健康管理项目地价值通过评价可以提高健康管理的实践与理论水平（五）效果评价的内容1行为影响因素评价人的健康行为生活方式的形成和发展会受到个体因素和环境因素双重影响，个体因素主要包括卫生保健知识、健康价值观、对健康相关行为的态度，对疾病严重性的了解程度，采纳促进健康行为的动机、行为意向，以及实现健康行为生活方式必需的技能，这是个体、群体采纳健康行为生活方式的基础。2行为生活方式评价行为生活方式是影响健康的重要因素之一，也是健康管理重点干预内容，如增加运动、控制饮食、戒烟限酒，从而减少发生心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的风险。进行行为生活方式评价的目的在于观察项目实施前后目标人群、个体的健康相关行为发生了何种改变，各种变化在人群中的分布情况如何，如烟草使用、食物选择、运动锻炼等。健康状况评价健康状况的改善是健康管理的本质，但是对不同的健康问题，通过健康管理能达到的健康目标并不一致，如在中老年群体开展的健康管理项目，一方面可以看到超重、肥胖比例的变化，另一方面也能看到血压、血脂、血糖控制情况的变化，如果项目持续的时间足够长，还可以看到