抗生素《指导原则》

实施《指导原则》

促进临床抗菌药物合理使用

传染病科抗菌药是国内耗量最大的药物1996～长江流域医院用药信息网资料分析1998全球抗感染药销售400亿美元抗生素250－260亿抗病毒药55亿～56亿抗真菌药40－42亿国内药厂抗菌药生产量>>需求。上海地区96-2000年药物使用金额（万元）

抗菌药全部药物抗菌药%963923711498334.12974113114294332.97985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.962001-2003年长江流域6城市抗菌药

使用金额（万元/所占百分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武汉24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重庆17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合计189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药不协调＊药费增长>GDP增长＊抗菌药比例28－40%>>文明国家＊新、贵品种居多＊合理用药推举<滥用势头不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而依据药敏实验而选择的只占14％。细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防全部感染＊以广谱抗菌药应付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老阅历就是真理《指导原则》特点

强调抗菌药应用指征治疗性应用

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■预防性应用指征内、儿科１－２特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药

■■■■外科预防用药

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■强调尽早查明致病原针对用药规范培育，测药敏，结合临床评价

危重感染先阅历用药依据临床特点推断病原种类树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本，培育病原，测定药敏，结合临床评价。依据临床特点推断病原参考阅历疗法＊将抗菌药最突出的特点用于临床＊选用对患者最平安的方案阅历疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓“抱负”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者平安抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊平安组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+++

+强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全

肾功能不全

免疫功能缺陷

老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量削减，药物在脂肪中浓度高白蛋白削减，游离药物多老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗宜用杀菌剂避开肾毒性药物有条件的做TDM(格外用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄削减胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避开应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避开肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑平安：b-内酰胺类肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除削减； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避开应用其酯化物林可类 半减期延长，清除削减转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢削减，血液系毒性 避开使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避开使用，尤应 高胆红血症 避开与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除削减，具肝毒性 避开使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避开使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避开使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活削减 避开使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除削减 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除削减 严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度削减者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避开应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算) 内生肌酐清除率 给药期间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl内生肌酐清除率男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×免疫缺陷者感染的常见病原疾病免疫缺陷病原再障，急性白血病中性粒细胞减低G-：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤G+：葡化疗、胶原病真菌器官移植、淋巴瘤细胞免疫缺陷李斯德菌肿瘤化疗胞内病原（军团菌、弓形体、结核杆菌与其他分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹病毒、巨细胞病毒等）现行阅历疗法

病情用药中性粒细胞<500×106/L哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒细胞低：>60y，青过敏万古+氨曲南血肌酐特别高哌拉+头孢他定第8颅神经损害中性粒细胞>500×106