恶性淋巴瘤课件

恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤。在我国按发病数计，居恶性肿瘤第11-13位。恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤组织病理●霍奇金氏病

(Hodgkindisease,HD)●非霍奇金淋巴瘤

(non-Hodgkinlymphoma,NHL)组织病理霍奇金氏病(HD)流行病学与病因临床表现与临床分期病理治疗放射治疗技术霍奇金氏病(HD)流行病学与病因临床表现与临床分期病理治疗放HD:历史1832年ThomasHodgkin首次描述1865年SamuelWilks在显微镜下描述肿瘤细胞形态1898年和1902年Sternberg和Reed描述

HD肿瘤细胞形态，并命名为R-S细胞。90年代认为HD来源于单一B细胞克隆

HD:历史1832年ThomasHodgkin首次描述1HD:流行病学美国:2000年有7500人新病人男性略多于女性,男:女=1.4:1中国:HD占全部恶性淋巴瘤的

10.9%.发病率:发展中国家低于发达国家发病年龄：发达国家双高峰30岁和

50岁，中国高峰年龄20-30岁HD:流行病学美国:2000年有7500人新病人男性略多HD:病因和EB病毒感染有关

(50%经典HD阳性）病因不明HD:病因和EB病毒感染有关病因不明HD:病理HD定义在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景)上具有少量特征性的R-S肿瘤细胞及其变异型R-S细胞的恶性淋巴瘤,根据R-S细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。HD:病理HD定义在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景)HD:病理

免疫反应背景:淋巴细胞，组织细胞，浆细胞。混合细胞，结节硬化，淋巴细胞削减。

生长类型:结节性，弥漫性，滤泡性

肿瘤细胞:经典R-S细胞，变异型为多倍型、陷窝型、单核型和肉瘤型。HD:病理免疫反应背景:淋巴细胞，组织细胞，浆细胞。霍奇金氏病组织病理R-SCELL霍奇金氏病组织病理R-SCELLHD的病理分类 Lukes&Jackson Butler Rye（1966） REAL（1994）WHO副肉芽肿型结节性淋巴细胞淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞 或组织细胞型 为主型 为主型 弥漫性淋巴细胞—— 淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经 或组织细胞型 典HD 典HD肉芽肿型结节硬化型 结节硬化型 结节硬化型 结节硬化型 混合细胞型 混合细胞型 混合细胞型 混合细胞型肉瘤 弥漫性纤维化 淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 网状细胞 —— —— 未分类HD的病理分类 Lukes&副肉芽肿型REAL分类（revisedEuropean-Americanclassificationoflymphoidneoplasms)霍奇金淋巴瘤(HL)A.结节硬化型B.混合细胞型C.淋巴细胞衰减型D.富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤（暂定）II.结节性淋巴细胞为主型HL(NLPHD)I.经典型HL(HD)REAL分类霍奇金淋巴瘤(HL)A.结节硬化型经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别病理特征 结节性淋巴细胞为主型HD 经典HD生长类型 结节状，到少部分结节状 弥漫、滤泡间或结节状肿瘤细胞形态 爆米花样细胞（多倍型） 诊断性RS细胞：单核细胞 淋巴细胞和组织细胞 或陷窝细胞诊断性RS细胞 常缺乏 存在背景 淋巴细胞、组织细胞 淋巴细胞、组织细胞、 红细胞、浆细胞纤维化 罕见 常见CD15,CD30 阴性 常阳性CD20,CD45 阳性 常阴性RS细胞中EB病毒阴性 常阳性（约50%）淋巴细胞背景 B细胞>T细胞 T细胞>B细胞CD57阳性T细胞 阳性 阴性

经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别病理特征NLPHD的临床特点NLPHD占全部HD的5-6%肿瘤易侵犯周围淋巴结，纵隔受侵少见中位发病年龄30岁80%为临床IA期或IIA期，常无B组症状10年生存率为90%NLPHD的临床特点NLPHD占全部HD的5-6%肿瘤易侵犯HD:临床分期检查血液生化:肝肾功能,ESR,LDH,微球蛋白胸腹部、盆腔CT胸正侧位片病史和体检(进行性无痛性淋巴结肿大）蛋白电泳和免疫球蛋白骨髓穿刺或活检HD:临床分期检查血液生化:肝肾功能,ESR,LDHAnnArbor分期（主要用于HD，NHL也参照使用,1970年）AnnArbor分期淋巴结区域分布图AnnArbor分期淋巴结AnnArborAnnArbor分期原则I期: 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I);

或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE)。II期: 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II);或一个 淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).III期: 横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/

部位受侵(IIIE);或合并脾受侵(IIIs);或结外器官和脾受侵.IV期: 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.AnnArbor分期原则I期: 一个淋巴结区域或淋巴样结AnnArbor分期原则下列定义适用于临床各期:

A无B组症状B有B组症状E连续的结外部位受侵或淋巴结侵及临床器官或组织S脾受侵CS临床分期PS病理分期AnnArbor分期原则下列定义适用于临床各期:HD:B组症状定义具有下列症状之一:

连续3天不明原因发热超过38度;

6个月内不明原因体重减轻>10%;

盗汗HD:B组症状定义具有下列症状之一:AnnArbor分期中几点注意事项

韦氏环和脾脏属结内器官;

对称部位考虑为不同的区域或部位;

膈上原发HD伴脾受侵为III期膈下原发HD伴脾受侵为II期AnnArbor分期中几点注意事项韦氏环和脾脏属结内器官Cotswolds分期建议

(1989年)

淋巴结受侵:CT大小>1.5cm阳性

脾受侵:可触及的明确脾肿大；或可触及的明确脾肿大+影像学脾大；或脾缺损

肝受侵:两种影像学方法证实有多发局灶缺损Cotswolds分期建议淋巴结受侵:CT大小>1.5Cotswolds分期建议

大肿块定义肿块最大直径

10cm纵膈肿块直径>T5-T6胸廓内径1/3Cotswolds分期建议大肿块定义肿块最大直径10大纵隔的定义

纵隔肿块最大直径

10cm

纵隔肿块直径>T5-T6胸廓内径的1/3

纵隔肿块直径>胸廓最大内径的1/3大纵隔的定义纵隔肿块最大直径10cm纵隔肿块直径>T早期HD剖腹探查价值早期HD剖腹探查价值早期HD剖腹探查的意义为临床I/II期提供准确的病理分期指导单纯放疗早期HD剖腹探查的意义为临床I/II期提供准确的病理分期指导早期HD剖腹探查随机对照研究JCO,10:378-382,1992EORTC-H6F:

入组条件EurJCancer,11:1853-1855,1992预后好的I-IIA：受侵淋巴结部位1-2个无大纵隔A组症状+ESR<50B组症状+ESR<30（EORTC：

EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer）早期HD剖腹探查随机对照研究JCO,10:378-382剖腹探查 未剖腹探查 Mantle/CMTSTNI（次全L）P值DFS（无病生存）83%78%OS（总生存）89%93%p>0.05EORTC-H6F早期HD剖腹探查随机对照研究JCO,10:378-382,1992EurJCancer,11:1853-1855,1992剖腹探查 未剖腹探查 DFS（无病生存）83%剖腹探查未改善总生存率治疗延迟综合治疗无病生存率高于单纯放疗1%的手术死亡率和3%的肠梗阻和脓肿早期HD剖腹探查:不必要脾切除术后，白血病发生率增高感染机会轻微增加费用高剖腹探查未改善总生存率治疗延迟综合治疗无病生存率高于单纯放疗HD的治疗原则I期-II期:

预后好早期HD---放射治疗预后不良早期HD---综合治疗III期-IV期:

化疗和局部放射治疗HD的治疗原则I期-II期: 早期(I-II期)HD的治疗早期HD的预后分组预后好早期HD的治疗预后不良早期HD的治疗早期(I-II期)HD的治疗早期HD的预后分组预后好早期HD早期HD的主要预后因素年龄≥50岁B组症状≥4个淋巴结区域受侵大纵隔或大肿块早期HD的主要预后因素年龄≥50岁B组症状≥4个淋巴结区域受其它影响HD的预后因素男性混合细胞或淋巴细胞削减型其它影响HD的预后因素男性混合细胞或淋巴细胞削减型预后极好(VeryFavorable)早期HD临床IA淋巴细胞为主型或结节硬化型女性，年龄<40岁非大纵隔肿块,无其它预后不良因素预后极好(VeryFavorable)早期HD临床IA淋巴预后不良

(Unfavorable)早期HD年龄≥50岁WestergrenESR≥50≥4个淋巴结区域受侵B症状和ESR≥30纵隔大肿块：最大纵隔肿瘤横径与

T5和T6间胸廓横径之比≥0.35(PA)具有下列症状之一:预后不良(Unfavorable)早期HD年龄≥50岁W预后好(Favorable)早期HD不符合预后极好组和预后不良组条件的其它临床I/II期预后好(Favorable)早期HD不符合预后极好组和预后不预后好早期HD的治疗病理IA期-IIA期—单纯斗蓬野照射临床IA期-IIA期—次全淋巴结照射照射剂量30Gy预后好早期HD的治疗病理IA期-IIA期—单纯斗蓬野照射单纯放疗和综合治疗比较包括13组随机对照研究Meta-analysis共治疗3888例病人包括预后好或预后不良因素多采用MOPP方案或MOPP类似方案SpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998单纯放疗和综合治疗比较包括13组随机对照研究Meta-ana综合治疗 单纯放疗P复发率(10-years)15.8%32.8%=0.00001OS(10-years) 79.4%76.5%>0.1单纯放疗和综合治疗比较Meta-analysisSpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998综合治疗 单纯放疗P复发率(1单纯放疗和综合治疗结果综合治疗改善10年DFS10-15%综合治疗未改善总生存率放疗后复发更易被化疗挽救单纯放疗和综合治疗结果综合治疗改善10年DFS10-15%单纯放疗和综合治疗比较Ongoingtrial-GermanyHD-10随机分组2ABVD+IF(20,30Gy)4ABVD+IF(20,30Gy)单纯放疗和综合治疗比较Ongoingtrial-Germa早期HD照射剂量的随机研究Ongoingtrial:EORTC

H9F随机分组6EBVP

IF36Gy6EBVP

IF0Gy6EBVP

IF20Gy早期HD照射剂量的随机研究Ongoingtrial:EOOngoingtrial:EORTC

H9F研究目的比较预后好早期HD综合治疗和单纯化疗疗效确定综合治疗时照射剂量Ongoingtrial:EORTCH9F研究目的比较预后好早期HD不照射盆腔的依据不做盆腔照射时的失败率仅3%盆腔照射的毒副作用预后好早期HD不照射盆腔的依据不做盆腔照射时的失败率仅3%盆综合治疗能改善预后不良早期

HD的生存率预后不良临床I/II期的治疗综合治疗能改善预后不良早期预后不良临床I/II期的治疗HD的放射治疗技术HD的放射治疗技术斗蓬野照射体位及靶区双手外展位斗蓬野照射体位及靶区双手外展位斗蓬野照射体位及靶区双手上举位斗蓬野照射体位及靶区双手上举位恶性淋巴瘤课件晚期HD的治疗化疗方案的选择化疗周期放疗在晚期HD治疗中的作用骨髓移植晚期HD的治疗化疗方案的选择化疗周期放疗在晚期HD治疗中的作晚期HD化疗方案MOPPMOPP/ABVDABVD其它：StanfordV,BEACOPPEBVP晚期HD化疗方案MOPPMOPP/ABVDABVD其它：St霍奇金淋巴瘤的化疗方案1967年应用MOPP方案晚期HD治愈率为50%

氮芥(HN2):

6mg/m2,d1,8,IV.

长春新碱(VCR):

1.4mg/m2,d1,8,IV.

甲基苄肼(PCZ):

80mg/m2,d1-14,PO.

强的松(PDN):

30-40mg/m2,d1-14,PO.霍奇金淋巴瘤的化疗方案1967年应用MOPP方案晚期HD治愈MOPP方案的缺陷晚期HD治愈率为50%急性白血病发生率增高生育功能障碍MOPP方案的缺陷晚期HD治愈率为50%急性白血病发生率增高ABVD方案的原理ABVD单药应用都有抗肿瘤毒性氮烯咪胺和阿霉素有相加作用长春花碱和长春新碱无交叉耐药ABVD方案的原理ABVD单药应用都有抗肿瘤毒性氮烯咪胺和阿1.Milan A.3ABVD+EF 116 FFS(7-y)80.8%,OS77.4%1987 B.3MOPP+EF+3MOPP91DFS(7-y)62.8%,OS67.9%Trial 治疗方案 例数 结果 晚期HD化疗方案3.EORTC A.8MOPP FFS(6-y)43%1994 B.8MOPP/ABVD FFS(6-y)60%4.ECOG A.8MOPP/ABV交替

347 FFS(8-y)64%,OS79%1998 B.8MOPP/ABV序贯 344 FFS(8-y)54%,OS71%aP=0.28,其它P<0.052.CALGB A.6-8MOPP+IF 123FFS(10-y)38%,OS(5-y)66%a1992 B.12MOPP/ABV+IF 123 FFS(10-y)50%,OS(5-y)75%a C.6-8ABV+IF 115FFS(10-y)55%,OS(5-y)73%a1.Milan A.3ABVD+EF MOPP MOPP/ABVDABVD N=123 N=123 N=115 PCR67% 83% 82%0.006严重白细胞减少53% 47%18%<0.001其它严重毒性21% 28% 3%<0.001ConellosGP,NEJM,327,1478-1484,19925-yrFFS 50% 65% 61%0.025-yrOS 66% 75% 73%0.28CALGB：结果晚期HD化疗方案疗效的比较10-yrFFS 38% 50% 55%<0.05MOPP MOPP/ABVEORTC:结果MOPPMOPP/ABVD PFFS(6-years)43%60%=0.025OSNoSomersR,etal.JCO,12:279-287,1994MOPP和MOPP/ABVD比较CR 57%59%>0.05Progression 23%8%=0.014EORTC:结果MOPPMOPP/ABHD的化疗—结论ABVD、MOPP/ABVD和MOPP方案比较，能改善无病生存率和总生存率LevelIEvidenceABVD比MOPP或MOPP/ABVD毒性少LevelIEvidenceABVD方案是HD的标准化疗方案LevelIEvidenceHD的化疗—结论ABVD、MOPP/ABVD和MOPP方案比放疗在晚期HD治疗中的作用化疗完全缓解后的放疗？部分缓解后的放疗？放疗在晚期HD治疗中的作用化疗完全缓解后的放疗？部分缓解后的晚期HD的放疗原则残留肿瘤（部分缓解）化疗前大肿块晚期HD的放疗原则残留肿瘤（部分缓解）HD高剂量化疗和骨髓移植晚期HD化疗中进展晚期HD化疗后早期复发HD高剂量化疗和骨髓移植晚期HD化疗中进展晚期HD国际预后指数血清白蛋白<4g/dl血红蛋白<10.5g/dlMaleIV期白细胞增多>15000/m3淋巴细胞减少<600/m3,或<8%白细胞总数年龄

45岁HasencleverD,NEJM,339,1506-1514,1998晚期HD国际预后指数血清白蛋白<4g/dl血红蛋白<10.5HD规范性治疗指导原则分组 分期 治疗建议预后好早期HD临床I-II期， 扩大野照射(30-36Gy)或

无预后不良因素 2-4周期化疗a+受累野照射(20-36Gy)预后不良早期HD临床I-II期， 4-6周期化疗b+受累野照射(20-40Gy)

有预后不良因素 晚期HD 临床III-IV期 6-8周期化疗c+放疗(20-36Gy)

大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：aABVD,EBVP或VBM。bABVD,StanfordV或MOPP/ABV。cABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPPescalated。HD规范性治疗指导原则分组 分期 非霍奇金淋巴瘤(NHL)流行病学与病因临床表现与临床分期病理治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL)流行病学与病因临床表现与临床分期病理NHL:流行病学发病率:发达国家高于发展中国家男性:美国海湾区白人17.41/10万女性:加拿大10.58/10万我国属低水平,发达地区较高发病年龄：发达国家双高峰30岁和

50岁，中国高峰年龄20-30岁5-10%的AIDS病人发展为NHLNHL:流行病学发病率:发达国家高于发展中国家男性:美国海NHL的临床进展

病理分类—REAL和WHO

中高度恶性早期NHL的综合治疗

预后—国际预后指数

低度恶性NHL化疗和干扰素联合治疗

中高度恶性NHL的化疗方案NHL的临床进展病理分类—REAL和WHO中高度恶性早期NHL的病理分类NHL的病理分类NHL工作分类(1982)

中度恶性

低度恶性

高度恶性A。小淋巴细胞B。滤泡性小核裂细胞C。滤泡性大小细胞混合D。滤泡性大细胞E。弥漫性小核裂细胞F。弥漫性大小细胞混合G。弥漫性大细胞H。疫母细胞型I。淋巴母细胞淋巴瘤J。小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤K。其它淋巴瘤NHL工作分类(1982)中度恶性低度恶性高度恶性A既往淋巴瘤分类原理的缺陷

工作分类根据临床治疗结果和预后分类。既往淋巴瘤分类原理的缺陷工作分类根据临床治疗结果和REAL和WHO淋巴瘤分类原理

形态学

免疫表型

基因特征

相应的正常组织成份

临床特征REAL和WHO淋巴瘤分类原理形态学免疫表型基因特征NHLREAL分类1994(1)B细胞淋巴瘤I。前身B细胞肿瘤II。外周B细胞肿瘤前身B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤1。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病2。淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）3。套细胞淋巴瘤4。滤泡中心淋巴瘤5。边缘带B细胞淋巴瘤结外:低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤结内:单核细胞样B细胞淋巴瘤NHLREAL分类1994(1)B细胞淋巴瘤I。前身B细6.脾边缘带淋巴瘤7.毛细胞白血病8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤9.弥漫性大B细胞淋巴瘤亚型:原发性纵膈B细胞淋巴瘤10.伯基特淋巴瘤11.高恶伯基特样B细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤II外周B细胞淋巴瘤REAL分类(2)6.脾边缘带淋巴瘤7.毛细胞白血病8.浆细胞瘤/浆细胞T细胞和假设NK细胞淋巴瘤I前体T细胞淋巴瘤II外周T和NK细胞淋巴瘤前身T细胞淋巴瘤/白血病1.T细胞慢性淋巴细胞白血病2.大颗粒淋巴细胞白血病3.蕈样霉菌病/Sezary综合症4.外周T细胞淋巴瘤，非特殊型肝脾g/dT细胞淋巴瘤皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤REAL分类(3)T细胞和假设NK细胞淋巴瘤I前体T细胞淋巴瘤II外5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.肠T细胞淋巴瘤8.成人T细胞淋巴瘤/白血病9.间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型10.间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定)T细胞和假设NK细胞淋巴瘤REAL分类(4)5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.WHO和REAL分类的差别

名称改变

保留

删除Hepatosplenicgamma/deltaT-celllymphomaSubcutaneouspanniculitis-likeT-celllymphomaBurkitt-likelymphomaHodgkin’s-likeanaplaticlarge-celllymphomaFollicualrlymphomavs

FolliclecenterlymphomaNasalT/NKcelllymphomavs

AngiocentriclymphomaLymphoplasmacyticvs

LymphoplasmacytoidlymphomaWHO和REAL分类的差别名称改变保留删除HepatoWHO和REAL分类的比较(1)前体B-cell淋巴瘤ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150

B淋巴母细胞淋巴瘤

B淋巴母细胞淋巴瘤外周B-cell淋巴瘤

B慢性淋巴细胞白血病/

B慢性淋巴细胞白血病/

小淋巴细胞淋巴瘤/ 小淋巴细胞淋巴瘤幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病

淋巴浆细胞淋巴瘤

淋巴浆细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

滤泡中心细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

边缘带B细胞淋巴瘤 结外

粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤结内*

淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤

脾边缘带B细胞淋巴瘤*

脾边缘带B细胞淋巴瘤REAL分类 WHO分类WHO和REAL分类的比较(1)前体B-cell淋巴瘤ChWHO和REAL分类的比较(2)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周B-cell淋巴瘤

毛细胞白血病

毛细胞白血病

弥漫性大B细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤 REAL分类 WHO分类

Burkitt淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)

高度恶性B细胞淋巴瘤,

Burkitt样*

前体T-cell淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤WHO和REAL分类的比较(2)ChanJKC,HemaWHO和REAL分类的比较(3)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK细胞淋巴瘤

T细胞慢性淋巴细胞白血病/

T-幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病 REAL分类 WHO分类

大颗粒淋巴细胞白血病

T细胞颗粒淋巴细胞白血病

(T或NK细胞)

进展NK细胞白血病

血管免疫母T细胞淋巴瘤

血管免疫母T细胞淋巴瘤

蕈样霉菌病/Sezary综合症

蕈样霉菌病/Sezary综合症

外周T细胞淋巴瘤，未定型

外周T细胞淋巴瘤，未定型

血管中心淋巴瘤

结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型

肠道T细胞淋巴瘤

肠病型T细胞淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(3)ChanJKC,HemaWHO和REAL分类的比较(4)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK细胞淋巴瘤

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤*

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 REAL分类 WHO分类

大细胞间变性淋巴瘤

大细胞间变性淋巴瘤,原发全身型

(T或null细胞)

大细胞间变性淋巴瘤,原发皮肤型 （T或null细胞）

成人T细胞淋巴瘤/白血病

成人T细胞淋巴瘤/白血病

(HTLV1+) (HTLV1+)

肝脾g/dT细胞淋巴瘤*

肝脾g/dT细胞淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(4)ChanJKC,HemaNHL细胞遗传学异常ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150病理分类 染色体易位 癌基因和抑癌基因

滤泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)

BCL2

淋巴浆细胞淋巴瘤 t(9;14)(p13;q32)

PAX5

套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)

BCL1

结外粘膜相关淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)，

API2,MLT t(1;14)(p22;q32) BCL10

弥漫性大B细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32),

BCL6

和3q27相关易位

Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32),

c-myc

t(8;22)(q24;q11),

t(2;8)(p12;q24),

骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32)

MUM1

T淋巴母细胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11)

TAL1

大细胞间细胞淋巴瘤 t(2;5)(p23;q35)

NPM,ALK

全身性 和2p23相关染色体易位 ALK,TPM3,ATICNHL细胞遗传学异常ChanJKC,HematologiREAL预后分组(1)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤惰性播散性(Indolentdisseminated)淋巴瘤

B细胞CLL/SLL/PLL

T细胞CLL/PLL

淋巴浆细胞淋巴瘤

大颗粒细胞白血病

毛细胞淋巴瘤

脾边缘带淋巴瘤 惰性结外淋巴瘤

结外边缘带/MALT淋巴瘤

Mycosisfungoides惰性结内淋巴瘤

结内边缘带淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

套细胞淋巴瘤REAL预后分组(1)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞REAL预后分组(2)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤进展性(Aggressive)淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤

大细胞间变淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤高度进展(Highlyaggressive)淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤

成人T细胞淋巴瘤/白血病

前体B淋巴母细胞淋巴瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤前体B淋巴母细胞白血病 前体T淋巴母细胞白血病REAL预后分组(2)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%NHL生存率分组ChanJKC,Hematologica免疫表型改善NHL病理类型的诊断

外套淋巴瘤(MantleCellLymphoma)

弥漫性大B细胞淋巴瘤

T细胞淋巴瘤免疫表型对NHL病理分类帮助不大

滤泡型淋巴瘤

小淋巴细胞性淋巴瘤

MALT边缘带B细胞淋巴瘤

其它具有明显组织学特征的淋巴瘤免疫表型在REAL分类中的价值免疫表型改善NHL病理类型的诊断外套淋巴瘤(Mantle欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成B-cellLymphomas85%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T-cellLymphomas15%Follicularlymphoma 35%DiffuselargeB-celllymphoma 30%Mantle-celllymphoma 5%B-CLL/SLL 5%Lymphoplasmacyticlymphoma 1-2%Marginalzonelymphoma 1-2%Allothers <10%PeripheralT-celllymphoma 5%Anaplasticlarge-celllymphoma 5%Angioimmunoblasticlymphoma 2%PrecursorT-LBL 2%Allothers 1%欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成B-cellLympho欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成B-cellLymphomas35%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T-cellLymphomas65%Follicularlymphoma <1%DiffuselargeB-celllymphoma 5%Burkitt’slymphoma 30%PeripheralT-celllymphoma 5%Anaplasticlarge-celllymphoma 15%PrecursorT-LBL 45%PrecursorB-LBL <1%欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成B-cellLymphoNHL应用REAL分类的临床评价

全世界9个研究单位,共1378例NHL

最常见的NHL病理类型:

弥漫性大B细胞(31%)和滤泡型(22%)

新的病理类型占21%

诊断精确率和重复率为85%

免疫表型改善诊断精确性10-45%NHLProject,Blood1997;89:3909NHL应用REAL分类的临床评价全世界9个研究单位,共1

淋巴瘤是一类疾病，每一种病理亚型都是独立的疾病。

每种疾病具有明显的特点。淋巴瘤是一类疾病，每一每种疾病具有明显的特点。HD和NHL的临床区别瘤细胞R-S细胞少各类别,各阶段瘤细胞多原发部位结内常见结外占NHL的1/3播散方式邻近淋巴结跳跃式HD

NHLB症状多见少见且较晚病程进展缓慢多较快大纵膈常见不常见胃肠道罕见常见肠系膜L不常见常见肝受侵不常见常见脾受侵不常见常见全身衰竭不常见常见治疗效果比较恒定差异较大HD和NHL的临床区别瘤细胞R-S细胞少NHL的治疗原则低度恶性:I期-II期---放射治疗

III期-IV期--化学治疗中度恶性:

病理I期---放射治疗,II期以上化学治疗高度恶性:

采用以ADM为主的方案行化学治疗NHL的治疗原则低度恶性:中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究MillerTPetal,NEJM1998;339:21SWOG:入组条件

中高度恶性NHL,淋母除外(WFD-J)

I/IE（包括大肿块)

II/IIE（未包括大肿块)

1988-1995，401例中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究MillerTPe随机分组CHOP8周期SWOG早期NHL的综合治疗CHOP3周期+IFMillerTPetal,NEJM1998;339:21随CHOP8周期SWOG早期NHL的综合治疗CHOP3周Age

60yr 103(51%) 101(50%) >60yr 98(50%)99(50%)MillerTPetal,NEJM1998;339:21ClinicalVariable8CyclesofCHOP(N=201)3CyclesofCHOPPlusRadiotherapy(N=200)Stage

I 135(67%) 136(68%) II 66(33%)64(32%)LDH

Normal 159(79%)159(80%) Increased 42(21%)41(20%)Performance 0or1 193(96%) 194(97%)

status 2 8(4%) 6(3%)Noofrisk 0or1 142(71%) 147(74%)

factors 2 44(22%) 38(19%) 3 14(7%) 14(7%) 4 1(<1%)1(<1%)中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究SWOGAge 60yr 103(51%)CT+RTCTalonePCR73%75%OS(5-yrs)82%72%0.02DFS(5-yrs)77%64%0.03CT=Chemotherapy;RT=RadiotherapyMillerTPetal,NEJM1998;339:21-26SWOG:结果中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究CT+RTCTalon早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2)Institution:ECOGRandomizationPatients:345withpreviouslyuntreatedbulkyorextranodalstageIorIIIntermediategradeNHLTreatment:CHOPCRIF(30Gy)orNoIF PRIFGlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221aECOG:

入组条件早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2)Institution随机分组CHOP8周期ECOG:

随机研究CHOP8周期+IFGlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221a早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2)随CHOP8周期ECOG:随机研究CHOP8周期+IFCT+RTCTalonePDFS(6-yrs)73%58%0.03OS(6-yrs)84%70%0.06CT=Chemotherapy;RT=RadiotherapyECOG:结果GlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221a早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2)CT+RTCTalon早期NHL综合治疗和单纯化疗比较

综合治疗提高生存率

综合治疗时应考虑减少化疗周期，降低毒副作用。

早期NHL的治疗需根据病理类型早期NHL综合治疗和单纯化疗比较综合治疗提高生存率综合治NHL的化疗

中高度NHL的化疗方案

低度恶性NHL干扰素联合化疗NHL的化疗中高度NHL的化疗方案低度恶性NHL干扰素联NHL的化疗方案(1)

既往未做治疗,1138例

大肿块II期,III或IV期

WF中高度恶性D-J,淋母除外FisherRIetal,NEJM,1993;328:1002-1006NCI:入组条件NHL的化疗方案(1)既往未做治疗,1138例大肿块NHL的化疗方案(1)FisherRIetal,NEJM,1993;328:1002-1006DFS(3年)41%41%46%46%0.35(N=225)(218)(223)CytaBOM(233)PCHOPMACOP-Bm-BACODProMACE-OS(3年)54%50%52%50%0.9致命毒性1%6%5%3%0.09NCI:结果NHL的化疗方案(1)FisherRIetal,NNHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342

既往未做治疗，1138例

AnnArborIII或IV期

弥漫性混合细胞或大细胞,WF:F-HECOG:入组条件NHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NNHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342CHOPm-BACOD(174)(151)PDFS(5-yrs)48%49%0.54ECOG:结果NHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NNHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342CHOPm-BACOD(174)(151)P全组 3%23%0.001ECOG:毒性III/IV度感染 13%35%0.001III/IV度血小板减少 2%13%0.003III/IV度胃炎 2%37%0.001NHL的化疗方案(2)GordonLIetal,NNHL的化疗方案(3)JerkemanM,etal,AnnOncol,1999;10:1079CHOPm-BACODPDFS(5-yrs)44%47%>0.05OS(5-yrs)59%60%>0.05随机研究NHL的化疗方案(3)JerkemanM,etal,作者 方案 DFS(%) OS(%)PDupont C-MOPP 28(3-y) 31(36m) BACOP 48 49Hagberg CHOP -- 35(36m)<0.05 MEV -- 30Cooper CHOP -- 45(30m) MACOP-B -- 63Garcia-Conde CHOP 49(5-y) 43(5-y)

ProMaCE-CytoBOM 56 41Tura F-MACHOP 84(28m) 84(32m) MACOP-B 80 64Longo ProMACC-MOPP 54(6-y) 53(6-y)<0.05

ProMaCE-CytoBOM 69 69随机研究中高度恶性NHL化疗方案比较(1)作者 方案 DFS(%) OS(%)中高度恶性NHL化疗方案比较(2)作者 方案 DFS(%) OS(%)PGherlinzoni m-BACOD 60(58m) 57(58m) m-BNCOD 55 52Federico ProMACE-CytaBOM 64(2-y) 72(27m) MACOP-B 60 71Koppler CHOEP+RT 68(40m) 71(40m)

hCHOP-IVEP+RT59 70Carde CHVmP+RT 52(5-y) 28(5-y)

CHVmP-OB+RT 56 48随机研究中高度恶性NHL化疗方案比较(2)作者 方案 DFS(%中高度恶性NHL化疗方案比较(3)作者 入组条件例数化疗方案疗效 PEORTC,1998 年龄

70岁

60

6CHOP PFS55%,OS65%Tirelliu 中高度,II-IV 60 6VMP PFS25%,OS30%<0.05BNLI,2000 DLBL,弥漫

226

CHOP CSS(8-y)49%LinchDC 混合细胞 233 PACEBOM CSS(8-y)59% =0.09ANZLG,1997 中度恶性 236

CHOP FFS(5-y)30%,OS54%WolfM MACOP-B FFS42%,OS41%<0.05BaileyNP,1998 高度恶性 281

CHOP-MTX OS(5-y)43%LinchDC CAPOMEt OS(5-y)37% >0.05Scotland,1997 高度恶性 325B-CHOP-M OS,DFSCameronDA PEEC-M OS,DFS >0.05KhaledHM, 高度恶性 40

CHOP FFS(4-y)54%,OS71%1997 38 EPOCH FFS36%,OS42%=0.006中高度恶性NHL化疗方案比较(3)作者 中高度恶性NHL化疗方案比较(4)作者 入组条件例数化疗方案疗效 PJerkemanM, 年龄18-67岁

374

CHOP PFS(5y)44%,OS59%1999 高度恶性,II-IV MACOP-B PFS47%,OS60%>0.05GELI,2000 中高度恶性

332

ACVBP FFS(5y)65%,OS75%TillyH 341 m-BACOD CSS(5y)61%,73%>0.05Italy,2000 中高度恶性 129

CHEP-B/VIMB DFS(5-y)42%,OS45%LorussoV 大肿块II-IV ProMACE-CytaBOM24%,<0.05OS39%>0.05Spanish,1996 中高度恶性 148

CHOP OS(5-y)42%MontserratE II-IV ProMACE-CytaBOM OS(5-y)42%>0.05中高度恶性NHL化疗方案比较(4)作者 阿霉素和表阿霉素比较NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288

既往未做治疗,211例

1989-1993

中高度恶性NHL入组条件阿霉素和表阿霉素比较NairRetal,Cancer随机分组MACOP-B(表阿霉素)MACOP-B(阿霉素)阿霉素和表阿霉素比较NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288随机研究随MACOP-B(表阿霉素)MACOP-B(阿霉素)阿霉素和阿霉素和表阿霉素比较NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288结果表阿霉素阿霉素P(106) (105)CR 58.1%58.5%>0.05OS(5-yrs) NSDFS(5-yrs) NS其它毒副作用(心脏毒性)两组无差别白细胞减 10人 5人 <0.05少引起的死亡

阿霉素和表阿霉素比较NairRetal,Cancer中高度恶性NHL的化疗

CHOP是标准化疗方案

高剂量化疗方案未改善生存率中高度恶性NHL的化疗CHOP是标准化疗方案高剂量化疗方低度恶性NHL化疗+干扰素

干扰素在化疗后的巩固治疗

干扰素和化疗同时应用低度恶性NHL化疗+干扰素干扰素在化疗后的巩固治疗干扰素低度恶性NHL化疗+干扰素Solal-Celigny,etal,NEJM