颅内压增高与脑疝

颅内压增高1精选pptICP正常范围：成人70-200mmH2O（0.7～2.0Kpa)儿童50-100mmH2O（0.5～1.0Kpa)(1mmHg=0.133kPa,1mmH2O=0.98kPa)颅腔的容积是固定不变的颅内压的定义：颅腔内容物(脑组织脑脊液血液)对颅腔壁的侧压力颅内压（Intracranialpressure,ICP）的形成与正常值2精选ppt颅腔的内容物三种内容物脑组织脑脊液血液内容物体积百分比脑组织1400ml80%血液150ml10%CSF150ml10%3精选ppt颅内压增高(IncreasedIntracranialPressure)的定义颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。持续＞5.33KPa称为重症颅内压增高。4精选ppt收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略有增高，吸气时压力稍下降。颅内压的调节与代偿5精选ppt影响颅内压的生理因素动脉二氧化碳分压（PaCO2）：二氧化碳对颅内压的影响源自于脑血流量的改变，当PaCO2在20~60mmHg时急骤变化时，脑血流量的改变十分明显，与之呈线性关系，约2ml/mmHg。PaCO2

↓→细胞外PH

↑→CBF↓→ICP↓

PaCO2

↑→细胞外PH

↓→CBF↑→ICP↑6精选ppt影响颅内压的生理因素动脉血氧分压（PaO2）：PaO2在60~135mmHg范围变动时，脑血流量和颅内压基本不变。PaO2低于50mmHg，颅内压的升高与脑血流量的增加相平行。如果低氧时间长，由于脑水肿，即使氧合恢复，颅内压也不能恢复至正常水平。如缺氧合并PaCO2，颅内压往往持续升高。7精选ppt影响颅内压的生理因素脑灌注压（CPP）：平均动脉压与平均颅内压之差（MAP-ICP）脑血管自动调节功能是有限度的，因为阻力血管平滑肌的舒缩功能都有一定限度。当脑灌注压增高使阻力血管的收缩已经达到极限，再增加脑灌注压血管的阻力也不会再增大，这就是自动调节的上限，相当于脑灌注压为120~130mmHg（16.0~17.3KPa）。此时如再提高脑灌注压，则脑血流量将随脑灌注压的增加呈线性递增，产生脑过度灌注现象。脑非阻力血管被动扩张、充血，血管的渗透性增加，有血液甚至血细胞渗出，出现脑肿胀，使颅内压增高。8精选ppt反之，如脑灌注压下降，阻力血管舒张，管腔扩大。当管扩大到极限，这时如再使脑灌注压继续下降，血管不会再扩大，这就是自动调节的下限，相当于灌注压为50~60mmHg（6.7~8.0KPa）。低于这水平则脑血流量将随脑灌注压的下降呈线性减少，产生脑缺血，甚至脑梗死。静脉压的增高对颅内压的影响更为明显，而缓慢发生的全身性高血压对颅内压多无明显影响。9精选ppt颅内压的调节与代偿三种途径：主要是通过脑脊液量的增减来调节,当颅内压低于0.7KPa时，脑脊液分泌增多，吸收减少；当颅内压高于0.7KPa时，脑脊液分泌减少，吸收增多。（脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。正常成年人的脑脊液约100-150毫升）2.有一部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环3.有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔10精选ppt一般而言允许颅内增加的临界容积为5%当颅内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%~10%，将产生严重的颅内高压脑脊液总量占颅腔总容积的10%11精选ppt颅内压增高的病因：三大原因：颅腔内容物的体积增大颅内占位性病变使颅内空间相对变小先天性畸形使颅腔的容积变小12精选ppt八大类疾病：颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧13精选ppt颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素：年龄病变扩张速度病变部位伴发脑水肿的程度全身性系统性疾病14精选ppt1.年龄婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或尚未牢固融合，颅内压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积，从而缓和或延长了病情的进展。老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程亦较长。

15精选ppt50040030020010018234567颅内压（mmH2O）体积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线2.病变扩张速度上面的曲线不是线性关系，而是类似指数关系16精选ppt体积压力反应从上述曲线可以说明一些临床现象当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝。

17精选ppt3.病变部位颅脑中线或颅后窝的占位性病变，由于病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，故颅内压增高症状可早期出现而且严重。颅内大静脉窦附近的占位性病变，由于早期即可压迫静脉窦，引起颅内静脉血液的回流或脑脊液的吸收障碍，使颅内压增高症状亦可早期出现。18精选ppt4.伴发脑水肿的程度脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等由于炎症性反应均可伴有较明显的脑水肿，故早期即可出现颅内压增高症状。

19精选ppt5.全身系统性疾病尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调等都可引起继发性脑水肿而致颅内压增高。高热往往会加重颅内压增高的程度。

20精选ppt

颅内压增高的后果：脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑移位和脑疝脑水肿库欣（Cushing）反应胃肠紊乱及消化道出血神经源性肺水肿21精选ppt1脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡正常成人血液约以1200mL/min进入颅内脑血流量(CBF)=(平均动脉压-颅内压)/脑血管阻力脑灌注压(CPP)=平均动脉压-颅内压脑血流量(CBF)=脑灌注压/脑血管阻力22精选ppt正常的脑灌注压为9.3~12KPa

(70~90mmHg)，脑血管的阻力为0.16~0.33KPa(1.2~2.5mmHg)，此时脑血管的自动调节功能良好如果颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3KPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能丧失23精选ppt2脑移位和脑疝24精选ppt3脑水肿血管源性脑水肿：脑水肿时液体的积聚在细胞外间隙。多见于脑损伤、脑肿瘤等病变的初期，主要是由于毛细胞血管的通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致25精选ppt细胞中毒性脑水肿：可能是由于某些毒素作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期26精选ppt4库欣(Cushing)反应库欣于1900年曾用等渗生理盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡27精选ppt库欣(Cushing)反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应28精选ppt5胃肠紊乱及消化道出血这与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关症状：呕吐、胃及十二指肠出血、胃溃疡和穿孔29精选ppt6神经源性肺水肿1.发生率：5%~10%2.病生：下丘脑、延髓受压导致α-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿。3.临床表现：呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。30精选ppt颅内压增高的类型根据病因分为两大类：1）弥漫性颅内压增高，2）局灶性颅内压增高根据病变发展速度分为三类：1）急性，2）亚急性，3）慢性31精选ppt弥漫性颅内压增高1原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大2特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。3例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水32精选ppt局灶性颅内压增高颅内压有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。33精选ppt急性颅内压增高病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血压脑出血等34精选ppt亚急性颅内压增高病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显。亚急性颅内压增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症35精选ppt慢性颅内压增高病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。多见于生长缓慢的颅内压良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。36精选ppt颅内压监测有创颅内压监测技术（侧脑室内置管测压、脑实质置管测压、硬脑膜下测压、硬脑膜外测压、腰部脑脊液测压）无创颅内压监测技术（TCD、VEP、囟门面积传感器、经颅超声波技术）37精选ppt引起颅内压增高的八大类疾病：颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧38精选ppt1颅脑损伤任何原因引起的颅脑损伤而致的脑挫裂伤、脑水肿和颅内血肿均可使颅内压增高。急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高。少数患者可以较迟出现，如慢性硬膜下血肿等。颅脑损伤后患者常迅速进入昏迷状态，伴呕吐。脑内血肿可依部位不同而出现偏瘫、失语、抽搐发作等。颅脑CT能直接地确定颅内血肿的大小、部位和类型，以及能发现脑血管造影所不能诊断的脑室内出血。39精选ppt2颅内肿瘤颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%以上。一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响例如脑室或中线部位的肿瘤，颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤40精选ppt3颅内感染脑脓肿化脓性脑膜炎结核性脑膜炎晚期41精选ppt4脑血管疾病脑出血，颅内动脉瘤、动-静脉畸形破裂发生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高42精选ppt5脑寄生虫病1脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿2单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第四脑室，产生梗阻性脑积水3葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻43精选ppt6颅脑先天性疾病1婴儿先天性脑积水2颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形3狭颅症44精选ppt7良性颅内压增高又名“假性脑瘤”，系患者仅有颅内压增高症状和体征，但无占位性病变存在。临床表现除慢性颅内压增高外，一般无局灶性体征。1脑蛛网膜炎，比较多见2颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成3其它代谢性疾病、维生素A摄入过多、药物过敏、病毒感染引起的中毒性脑病45精选ppt8脑缺氧心跳骤停呼吸道梗阻46精选ppt临床表现1头痛2呕吐3视乳头水肿4意识障碍及生命体征变化5其他症状和体征三主征47精选ppt1头痛（1）颅内压增高的最常见的症状之一（2）头痛程度不同，以早晨或晚间较重，随颅内压的增高而进行性加重（3）部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射到眼眶（4）头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见（5）当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。48精选ppt2呕吐当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。(1)

呕吐呈喷射性(2)易发生于饭后(3)可导致水电解质紊乱和体重减轻49精选ppt3视乳头水肿这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明。50精选ppt以上三者是颅内压增商的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视51精选ppt4意识障碍及生命体征变化疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。52精选ppt5其它症状和体征头晕、猝倒，头皮静脉怒张在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张53精选ppt诊断病史症状与体征影像学检查54精选ppt诊断(1)小儿的反复呕吐及头围迅速增大(2)成人的进行性剧烈的头痛、癫痫发作(3)进行性瘫痪(4)各种年龄病人的视力进行性减退等出现颅内压增高之前有下列症状，都应该考虑到有颅内占位性病变的可能：55精选ppt应注意鉴别神经功能性头痛与颅内压增高所引起的头痛的区别当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定诊断56精选ppt辅助检查

CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施磁共振成像(MRI)

脑血管造影头颅X线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大。5腰椎穿刺：有一定的危险性，有时引发脑疝，故应慎重进行。57精选ppt控制颅内压措施目标：脑室内压力5~15mmHg，腰椎穿刺压力80~100mmH2O措施渗透性利尿：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水镇静过度通气低温58精选ppt脑疝59精选ppt概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（Brainhernia）60精选ppt解剖学基础两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球61精选ppt解剖学基础中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。62精选ppt颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对解剖学基础63精选ppt常见病因外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿颅内脓肿颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变医源性因素：不适当的操作，如腰穿放出脑脊液过多过快，可促使脑疝形成64精选ppt脑疝分类小脑幕切迹疝（颞叶疝）：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内大脑镰下疝65精选ppt病理当发生脑疝时，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化66精选ppt临床表现1小脑幕切迹疝颅内压增高的症状

瞳孔改变运动障碍意识改变生命体征紊乱67精选ppt1小脑幕切迹疝表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无(1)颅内压增高的症状：68精选ppt病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝；随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反应消失，此时病人多处于濒死状态(2)瞳孔改变69精选ppt病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号(3)运动障碍70精选ppt由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷(4)意识改变71精选ppt由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，