欧阳文011POCD可以预测吗

POCD可以预测吗？

欧阳文中南大学湘雅三医院麻醉科提纲一、POCD概况二、POCD是否会转化为AD三、从AD的研究成果预测POCD四、脑功能储备与POCD

一、POCD概况

POCD分类1.

Delirium

2.

Short-termcognitivedisturbance

3.

TruePOCDMiller’sAnesthesia7thEdition术后4周是判断有无持续时间较长POCD的敏感时间点。

Anesthesiology

2007;

106:572-590不同时期POCD发生率的报道

Lancet1955;269:2591193例50岁以上患者全麻下行非心脏手术，10％的患者出现长时间精神衰退现象。

Lancet1998;351:857

1218例老年患者麻醉手术后1周POCD25.8%不同时期POCD发生率的报道Anesthesiology2008;108:181064个接受了非心脏大手术的患者出院时术后3个月三组患者POCD5.7%（青年）5.6%（中年）12.7%（老年）AnesthAnalg2011;112:1179

644名患者CABG组或THJR组术后7天,POCD分别为43%和17%，术后3个月POCD均为16%POCD的发生得到了多数临床研究的证实，但对患者是否有长期影响却很有争议，关键在于缺乏对其发生机制的研究，目前多集中于麻醉药物的神经毒性及手术创伤方面的研究，忽略了对病人本身因素的研究，因此以下两方面研究凸显重要。1、持续时间较长的POCD是否会转化为AD2、从患者层面预测POCD的发生二、POCD是否会转化为AD目前尚难界定POCD与AD的关系AD是一种慢性进行性神经退行性变，目前多数研究认为麻醉和手术与AD的发生发展没有相关性。但是同时应该注意到，麻醉药毒性反应促进中枢神经系统退行性变：增加Aβ的生成，影响神经细胞的增殖分化等。

EdwardA.Bittner,YunYue,ZhongcongXieBriefreview:Anestheticneurotoxicityintheelderly,cognitivedysfunctionandAlzheimer’sdiseaseCanJAnesth，2011；58:216–223AD已经成为全球性医学及社会性难题

据预测至2030年全球AD患者将达6千3百万，2050年全球AD患者将达1.14亿。AlzheimerDisAssocDisord2003;17:63–67.

国家自然基金委将脑与认知功能列为与医学齐同的19类学科。三、从AD的研究成果预测POCD1、表观遗传学2、生物学标志物3、流行病学4、神经影像学及分子影像学5、脑功能储备自1906年报道第一例AD，95%为散发病例。载脂蛋白E(ApoE)基因：研究最多，但尚无统一结论其他还包括：P-选择素、C-反应蛋白、补体C3基因等关键还是在于对POCD及AD机理的研究1、表观遗传学GENE-ENVIRONMENTINTERACTIONMODELS

APOEε4表型老年人AD发生率增加2成APOEε4表型合并脑部损失AD发生率增加1倍

AnnNYAcadSci802(1996),6–15.HistonemodificationsintheCNScontextual

fearconditioning,ahippocampus-dependentformofmemory,coincideswithincreasesinH3K9dimethylation,H3K4trimethylation,H3S10phosphorylation,andH3S10/H3K14phosphoacetylationintheCA1regionofthehippocampusMoreover,contextualfearconditioningcoincideswithenhancedacetylationatmultiplesitesonthetailsofH3andH4,includingH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusNoneofthesechangesinaboveoccurincontrolanimalsthatareexposedtothesamecontextbutreceivenofearconditioningTheco-occurrenceofacetylationatH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusfollowingfearconditioningisassociatedwithchangesinthetranscriptionofhundredsofgenesinyoungmiceIncontrast,elderlymicethatlackacetylationonlyatH4K12followingfearconditioningmanifestlearningdeficitsandshowalmostnoconditioning-inducedchangesingeneexpression.Thissuggeststhatspecificcombinationofhistonemodificationsisnecessarytoinitiatelearning-relatedgeneexpressionprograms.Consistentwiththishypothesis,treatmentwithanHDACinhibitorselectivelyrestoredH4K12acetylation,enabledtheconditioning-inducedchangesingeneexpression,andimprovedfearmemoryformationPeleg,S.,(2010).Science328,753–756.

HistonemodificationsintheCNS2、生物学标志物血浆：C-反应蛋白、D-二聚体、S-100B、神经元特异性烯醇化酶、基质金属蛋白酶-9、B型钠尿肽、CD40L、血管细胞粘附分子-1及一些炎症因子等脑脊液：经典指标：Aβ42,tauandp-tau181等六种新的标志物(C3,CgA,IL-1a,I-309,NrCAM、VEGF)ActaNeuropathol(2010)119:669–678但是目前尚无确切的POCD生化预警指标3、流行病学

环境因素：物理化学性刺激生物因素：血管损伤及缺血（吸烟、嗜酒、饱和脂肪、高血压、糖尿病及高脂血症等）社会生活：教育、社会支持、娱乐Midlifevascularriskfactorexposureaccelerates

structuralbrainagingandcognitivedecline

Midlifehypertension，diabetes，smoking，andobesitywereassociatedwithanincreasedrateofprogressionofvascularbraininjury，globalandhippocampalatrophy，anddeclineinexecutivefunctionadecadelater.

Neurology，2011；77：461–468吸烟是AD的风险因素Controllingforindustryaffiliation，studydesignandotherfactors，smokingisnotprotectiveagainstAD；itisasignificantandsubstantialriskfactorforAD.JournalofAlzheimer’sDisease，2010；19：465–480控制血管损伤因素可以延缓AD及认知受损麻醉医师和神经退行性变和相匹配的男内科医生比较，男麻醉医生患帕金森氏症的严重程度及几率明显增高。Parkinson’sdiseasemortalityamongmaleanesthesiologistsandinternists.MovDisord2005;20:1614-74、神经影像学及分子影像学年龄(岁)30~507080~90AD早期海马萎缩速度0.1％～0.2%0.8％1.5％～2％4%～8％

讨论

POCD患者海马体积（4.75±0.23）比非POCD组患者马体积的小（5.06±0.31，P≤0.01）。A、B、C分别显示了POCD患者海马体积的头、体、尾，D、E、F图分别显示了非POCD患者海马体积的头、体、尾。POCD与非POCD患者MRI对照增龄性改变：大脑前后功能连接明显减少Neuron.2007.10MCI患者的海马旁回及颞下回

MRI示血液灌注不足时易向AD转变A、向AD转变的aMCI患者海马、双侧颞下回，右枕脑回的体积有明显萎缩（绿色），而右海马旁回，颞下回，左梭状脑回血液灌注不足（红色，且低灌注区与萎缩区不存在位置的重叠）B、未向AD转化的aMCI患者在脾后皮质，楔前回、右枕脑回为低灌注区，但无明显的体积萎缩。J.Neurol，2007；254:1698-1707ClinicalamyloidimaginginAlzheimer’sdisease

NegativeamyloidscansindicateabsenceofADwithahighlevelofaccuracy,buthealthyelderlyvolunteersmighthavepositiveamyloidscans.

LancetNeurol2011;10:667–70Recent四、脑功能储备与POCD

脑功能储备是指大脑能耐受因年龄或疾病所致的神经病理改变而不表现临床症状的脑的缓冲能力，目前尚无精确评估大脑功能储备的技术。大脑功能储备下降表现：日常活动减少，对麻醉药敏感性增加，围术期POD和POCD风险增加等。探索较好反映脑功能储备的指标及增强储备能力的方法对于促进围术期脑功能康复有重要意义。术后认知功能恢复并不单纯取决于麻醉影响术后认知功能恢复的因素:病人(最重要且复杂）手术麻醉脑功能储备是否能代偿环境对脑的影响脑功能储备能够预示POCD的发生率

年龄：年龄越高，发生率越高术前脑功能：影响POCD的发生率术前轻度认知功能损害的患者：POCD的发生率更高，更难恢复患者受教育水平：越低，POCD发生率越高 Relationshipbetweenage,cerebralbloodflowvelocityandphysicalfitnessJPhysiol2008;586:4005-4010chronicbrainhypoperfusion(CBH)Adult

hippocampalneurogenesisandmemoryinterference.BehavBrainRes,2011;10:1016Exerciseenhanceslearningandhippocampalneurogenesisinagedmice.JNeurosci2005;25:8680–5.

Cognitiveinterventionforpersons

withmildcognitiveimpairment

有临床研究表明MCI患者