密盖息在肾科的应用课件

骨质疏松定义及分类肾性骨病及激素应用后的骨病密盖息的肾科应用及安全性200409071骨质疏松新定义2001年NIH将骨质疏松定义为：骨强度下降导致骨折危险性增加的一种全身性疾病。骨强度取决于骨密度与骨质量。200409072骨质疏松的诊断正常(Normal):T-Score大于-1骨量减少(Ostepenia):T-Score在-1～-2.5之间骨质疏松(Osteoporosis):T-Score在-2.5以下严重骨质疏松(‘established’osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并由骨折者。WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:200409073骨质疏松症的分类及分型

•原发性骨质疏松症

•继发性骨质疏松症I型绝经后骨质疏松症II型老年性骨质疏松症药物诱发疾病诱发等200409074松质骨重建示意图

200409075骨重建和局部骨骼平衡骨重建平衡及骨重建对骨量的影响200409076骨小梁的减少使骨强度降低200409077肾性骨病及激素应用后的骨病200409078糖皮质激素长期应用引起的骨质疏松糖皮质激素抑制成骨细胞活性，减少骨形成；同时促进破骨细胞活性，增加骨吸收，使骨量减少。长期应用引起骨质疏松、骨折发生率增加、骨痛。

200409079肾性骨病定义：因肾功能不全引起的骨骼病变发病机制：1)钙磷代谢紊乱2)活性VitD不足

3）继发性甲状旁腺功能亢进

4）铝中毒5）慢性代谢性酸中毒2004090710肾性骨病的分型囊性纤维性骨炎（I型）：PTH过多分泌导致骨吸收和骨样组织沉积增多，且沉积快于骨矿化，出现松质骨或骨髓腔纤维化；破骨细胞和成骨细胞处于高速动态平衡，因此也称为高转化型肾性骨病。占32-73%骨软化症（II型）：1,25-(OH)2D3相对或绝对不足，骨样组织增多，骨矿化缺陷，又称为低转化型肾性骨病。占0-22%混合型骨病（III型）：兼有以上两种特点，占0-56%2004090711铝中毒性骨病肾衰病人铝排泄障碍，铝抑制成骨细胞的合成和矿化，抑制磷酸盐在矿化骨沉积导致矿化缺陷。2004090712面临的问题骨质疏松、骨折骨痛活性VitD治疗后引起的高钙血症（30-67%的患者用药2-3个月后会出现高钙血症）；且促进成骨细胞的同时也促进破骨细胞形成并增强其活性，皮肤瘙痒，皮肤表面钙质沉积2004090713密盖息肾科应用及安全性2004090714密盖息-鲑鱼降钙素1961年，H.Copp首次发现降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞在低等动物类由腮体细胞分泌200409071517CYSCYSPRONHH降钙素的结构32个氨基酸组成的多肽在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的40-50倍是鳗鱼降钙素的生物活性的2倍密盖息为人工合成鲑鱼降钙素2004090716降钙素的生理作用一种重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张抑制骨吸收减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）降钙素维生素D3PTH共同调节血钙增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯的排泄2004090717解决问题一

骨质疏松、骨折发生率增加2004090718破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性

降钙素抑制骨吸收降低骨转换率2004090719通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收降钙素不导致 破 骨细胞凋亡 使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理干细胞破骨细胞前体破骨细胞

单核细胞吞噬细胞2004090720鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36％0%安慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％36%PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0320040907210246810髋部骨折其他非椎体骨折鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276发生骨折的患者百分比（％）安慰剂鲑鱼降钙素9.3%1.5%8.2%4.8%*P=0.0854%43%***危险性降低危险性降低**P=0.02（所有剂量组合并统计）200409072205101520253035***第1年第2年第3年第4年第5年RRR=与安慰剂相比的相对危险性安慰剂鲑鱼降钙素200IU鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性新发一处椎体骨折的患者百分比%年数RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276

1P<0.20,*p<0.052004090723解决问题二

骨痛2004090724疼痛导致骨质疏松的恶性循环疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨质疏松的恶性循环活动减少卧床2004090725抑制骨吸收CNS受体密盖息

抑制炎症组织生成前列腺素调节神经细胞内钙离子浓度升高内啡肽长期快速快速密盖息快速缓解骨痛的机制1.FischerJA,etal.Calcitonin:Regionaldistributionofthehormoneanditsbindingsitesinthehumanbrainandpituitary.Proc.Natn.Acad.Sci.USA19812.GennariCetal.Doloreosseo,endorfinecalcitonine.In:Theeffectsofcalcitonininman.Pro.1stint.Wkshp,Florencee1982.EdsCGennari,GSegre.Masson,Milan.1983,pp213-222.3.M.A.Bleicher.Bonepain,theplaceofMiacalcic.SandozPharmaLTD,19952004090726解决问题三

高钙血症2004090727鲑鱼降钙素防治高钙血症抑制破骨细胞的过度活性降低骨转换率，减少骨吸收促进肾脏对钙离子的排泄减少胃肠道对钙的吸收2004090728治疗前

治疗一个月后18016014012010080GennariC.etal.1981血钙浓度(mg/l)16位患有肿瘤骨转移伴高钙血症的病人每日肌注鲑鱼降钙素100IU，治疗30天治疗前后对比p<0.001降钙素治疗没有血钙过低的危险2004090729解决问题四皮肤瘙痒：经临床应用证实密盖息的使用可缓解患者皮肤瘙痒及钙质沉着的症状。2004090730对于肾脏疾病患者防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折缓解骨痛调节血钙于正常范围减轻皮肤瘙痒解决肾科患者的四大问题2004090731010203040506070鼻炎鼻出血鼻窦炎面红恶心消化不良PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276安慰剂*P<0.01*不良反应发生率（％）安全性鲑鱼降钙素不良反应发生率与安慰剂相当鲑鱼降钙素2004090732AMA:骨质疏松治疗中风险及获益的比较增加无无无子宫内膜癌少许增加致癌危险可能会降低雌激素受体阳性的乳腺癌的危险性无无乳腺癌乳房压痛阴道出血凝血障碍静脉血栓危险潮热小腿痛性痉挛消化不良食道炎（服药后需保持直立30分钟以降低危险）胃溃疡鼻腔刺激症状特异性不良反应每日一次口服任意时间每日一次口服任意时间上午餐前30分钟口服需大量饮水每日一次鼻喷任意时间给药方式十年以上的大型流行病学研究3年随机研究4年随机研究5年随机研究长期应用证据雌激素雷洛昔芬阿仑膦酸钠鲑鱼降钙素鼻喷剂AmericanMedicalAssociation.ManagingOsteoporosis.May2001.P.15-172004090733适应症骨质疏松：老年性、绝经期后、继发性骨质溶解或骨质减少引起的骨痛变形性骨炎高钙血症可报销的适应症：骨质疏松伴有骨痛（2005年10月1日实施）肿瘤骨转移高钙血症

2004090734使用剂量骨质疏松症：50-100IU

qd或qod骨质溶解或骨质减少引起的骨痛：50-100IU

qd或qod高钙血症慢性高钙血症的长期治疗：5-10IU/kg/day,分2-4次皮下