心电图分析的非常规路径

心电图分析的格外规路径

中华医学会桂林市分会方炳森一、概述

1、方法论的重要性任何科学，都有方法论作指导。方法论对于科学技术的掌握、进展，可起到事半功倍的效果，心电测量标准化技术也不例外。有方法论指导，可以更有效、更快地掌握心电测量分析。心电分析方法论，当然不能脱离对心电学本质特征的把握。

临床心电学是把身体表面周期性地变动着的电位差记录下来成为曲线，结合临床情况、给予适当解释，用以帮助临床诊断的一门学科。国际心电学大师Fisch指出，ECG只记录激发电场中的电位变化，而不直接记录电源本身的电活动。各种试图依靠对心电发生源活动规律的了解推测体表电位——所谓心电图的正向推理，以及依靠体表电位推测心电发生源活动规律——所谓心电的反向推理，至今均未获得成功。

百余年来，心脏激发电场的电位如何传到体表的精准原理，至今尚未得到满意的说明。国际顶级心血管病权威Zipes指出，窦房结除极和传导，以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是个假设，它们在体表心电图上目前尚不能记录下来。

尽管有这些不足与限制，心电图仍不断进展成为一个极其有用的临床检查方法，也是记录心脏电活动规律唯一有用的方法（Fye，WB1994）；其缘由在于心电检查技术与临床、实验室观察、基本解剖学、病理生理学的相关性讨论。再次证明：实践出真知，基本原理尚不明确，并不阻碍它在实际应用中的价值。中医针灸也属此种情况。

心电测量分析的方法论，要借助于理性思维、规律方法。国际闻名心电学家Marriott指出，我们通常所犯的错误是由于缺乏因果关系和规律推理，而不是由于缺乏知识。事实要由理性规律去统领。在商量心电图测量标准化的时候，不能不提到方法论的指导作用。格外是心律失常的分析，至于简略波、段、振幅和时限的测定，已有简略规定。

心脏“起源-传导”系统的细胞数量太少，感动产生的电流太弱，以目前的体表记录技术，记录仪尚无法显示感动起源的简略部位。心内电生理记录虽可以精确定位，并成为引领心电学向纵深进展的关键技术，但属有创性。体表心电图只能从“起源感动”经过传导后产生的心肌应激[显示为P波、QRS-T（U）波]这种结果，再对“起源-传导”作反向推理后进行间接论证。心电图要接受心内电生理检测的检验，完善熟识上的不足。近十余年来电生理学的进展，大大提升了心电学的熟识，并对心律失常的治疗以及机制的理解作出了革命性贡献。2、心电分析的总纲——“起源-传导-结果（图形）”

应该看到，体表心电图分析时这种归纳法推论的本质缺陷，归纳法受到对大前提的依靠。如果大前提不能囊括全部可能缘由，推论就不会完善。归纳法的大前提永久无法穷尽全部可能缘由，这便是归纳法的先天性缺陷。

总纲是把握心电分析的基础：㈠P波是由起源经过房内优势通路传导，引发心房肌的应激反应后形成的。㈡QRS（含T、U——下同）波的三种室上性和室性起源（即合称“四级定位”），则是经过房室正道（或旁道）和“肌-肌”传导形成的。P波（代表心房）、QRS波（代表心室）遂成为心电图上最基本的两种图形，人们正是对P波、QRS波以及两者的相关性作分析后得出心电诊断的。

P波的形态特征及其序列较为直观，只要做到“一个也不行少”地结合同步性原理作分析测量，心房P波的外形不外乎窦性P波和异位P波（含房扑、房颤波）；再结合心房波的序列特征，对心房节律较易确定。QRS波分析原理也是如此。这样，对P波、QRS波的形态与序列性确认后，在对待P波与QRS波之间的相关性问题上（即有否传导关系的推断），则是分析中的难点所在，常常会有困惑。设若心电分析中对每一个P波与QRS波的传导性都得到正确解读，心电诊断即可迎刃而解。

需要指出：P波与QRS波之间的相关性，规律论证是第一位的、本质的推断原则；常用的P-R间期正常值（0.12~0.20s）则是建立在规律推断已有相关性后，才有价值。数值只是表象，是次要的、派生的指标。它是经过规律推断有相关性后，采纳95%可信区间后的数值表达。数值是其次位的，不能代替本质（规律论证），本质是P波与QRS波的匹配性。惋惜人们常常忽视了它的本质内涵，忘记规律推断，只记住数值，认为数值就是推断标准，便是本质。实际上P-R间期<0.12s也可有相关性（如WPW综合征）,而>0.20s（甚或达到1.0s）也可以使P波获得下传。3、在总纲指导下，简略分析原则是遵循序列性和同步性

序列性体现的是一种动态变化，要从动态演化来作分析。动态心电技术便是序列性延长，它摆脱了孤立分析一次心搏的局限性，是在动态中来熟识心搏。序列可有四种形式：P-QRS-T（u）本身的序列构成了一次心搏（此心搏已经论证了P波和QRS波具有相关性），心搏是序列的基本单位。

P波、QRS波显示的P-P、R-R序列。不同的P-QRS-T（u）心搏之间的序列。几个有同质性的心搏组合成“成队搏动”（如文氏周期、并行心律的异位间距……）的序列，这是更深刻意义上的序列。

分析心电转变，便要对上述四类序列性转变作出分析。序列性分析应该是心电分析中十分重要的原则，而动态心电图、疾病进程中的心电演化分析更是序列性的延长了。最明显的便是对急性心肌梗死的心电分析要把握“结合演化看图形”这一原则了。

序列性原则也是四级定位的基础。窦性、房性、房室交接区和室性定位时P波与QRS波孰先孰后各有不同（例如逆P波绝不会消灭在室性QRS波之前…）。定性时也不仅仅只是心搏的定位，更取决于心搏的序列性。窦性心律不齐与窦性早搏、窦性停搏、窦房阻滞的每个心搏定位都是相同的，但序列不同使它们有不同的定性。

在作序列性分析时，肯定要做到“一个也不行少”地分析测量，同时兼顾同步性原则，Marriott指出，不能从单一导联确定它们是相同的。12导联同步记录技术的发明，是心电学史上又一个里程碑意义的进展。图1巨大F波酷似室性起源之心房扑动图1示心房扑动的同步记录，V1、V3F波酷似QRS波，容易误诊为室性心动过速，F波振幅大于QRS波群。同步性原则必须符合Einthoven定律（I+III=II、aVR+aVL+aVF=0）的原理，以期发现导联记录上消灭的错误。图2左前分支阻滞图3导联标示有误，因Ⅰ+Ⅲ≠Ⅱ，aVR+aVL+aVF≠0

至于左右手反接并不能用I+III=II、aVR+aVL+aVF=0来查验；它只是I导联要倒转后判读，II导联与III导联、aVR导联与aVL导联互换后阅读，aVF导联则不变。4、可重复性原则

在心电分析中，肯定要关注可重复性原则。序列性转变有时可能出于心电变化的偶然巧合。如果具有可重复性，即有内在规律性了。请看图4图4心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）图4，引自Marriott《有用心电图学》（第11版），箭头为引者所加。上、下两条系连续记录。

图示V1导联，原图说明如下：全部提早消灭的QRS波及部分后面的QRS波前面有P波。有规律的心房频率约50次/分、有规律的心室频率约60次/分，呈房室分离。提早消灭的QRS波前面有P波，提示房性节律间断夺获心室。

如按通常心动周期时相的划分，↓在QRS波四周（即T波波峰之前）应属有效不应期位相阶段，似乎不应判为P波下传，但本例多次的重复显示伴左束支（或右束支）阻滞型的室内差异性传导，其前有心房感动，应属不完全性房室分离的夺获心室搏动。二、常规心电图分析路径

测量方法是“外化于形”，而方法学则是“内化于心”，“心”者，方法论基础，测量方法必定受方法论作指导，以“总网”为基础。心电分析是一种序列性的规律链，是一种路径。

常规心电分析方法就是依据P-QRS-T（u）的序列性，依次作分析：第一步分析P波的形态特征，结合P-P序列性对心房活动的性质（定位、定性）作出判定；其次步分析QRS-T（u）的形态特征，结合R-R序列性对心室活动的性质（定位、定性）作出判定；第三步分析P波与QRS-T（u）波是否有相关性，即两者是否匹配。这一步是分析中十分重要却又是困惑最多的，成为分析中的重中之重。有人对三步法归纳为两项金规章：寻找P波，判定P波是否正常以及P波与QRS波的关系；观察QRS波的形态、序列特征。序列是更为深刻意义上的形态，决不要把形态仅仅局限于某个心搏波形。

把P波的探究放在心电分析的第一步，是众多分析者的熟识，也是常规心电图分析采纳的模式。虽然也有人介绍过“八步法”“步测法”（walkout）、“心律法”、“11步方法”等等的流程图，从总体上看，仍离不开把P波分析作为第一步。然而，这往往会遇到困难，主要有以下缘由：①有时候P波不易识别，它振幅较小，或无特征性，常常会把很多伪差误认为P波，即使是心电学大师级人物（如《周氏有用心电图学》作者）也曾将呼吸肌肌电伪差误认为房性期前收缩；也有将δ波、U波、T波误认为P波；②有时P波不清楚，呈等电位线，或者P波埋在QRS波、T波、U波中，格外是单导联记录；③有时候P波消灭（如高钾血症时心房肌麻痹），或者呈现细颤状的心房颤动（f）波。

正由于具有上述不足，因此有些重要心电技术，并未将分析对象着眼于P波。例如动态心电图在采集心电信号时，并未将信号编码着眼于P波，而是放在对QRS波的检测。看来，心电分析也应该从首先对P波的分析、寻找中走出来。不肯定将P波的探究放在分析心律失常的第一步，格外是对简洁心律失常的分析。我们将这类未把分析P波列在第一步的方法称之为格外规的分析路径。可称之为“以终为始”，心电分析“总网”也是“以终为始”——从P波（结果）推论心房起源、由QRS波（结果）推论心室的室上性或室性的起源。三、格外规的心电分析路径

1、由QRS波开头分析国际闻名心电大师Marriott指出，要防止陷入“P波先入为主综合征”。他在《Marriott有用心电图学》（第八版前）建立起来诊断心律失常的系统方法值得采纳。他将“提炼”QRS波放在“寻找P波”之前是十分有见地的。他指出当面对一种特定心律失常时，首先应“提炼”QRS波，这是WillieSutton法则的延长，由“提炼”

QRS波动身让人们保持正常的思维程序：对QRS波的识别，远比对P波的辨认容易。这种由QRS波入手分析心电的方法也符合“起源-传导-结果（图形）”这一总纲。由最后结果（QRS波）寻本溯源。QRS波对于血流淌力学有“关乎生死”的价值，而P波即或是心房颤动、心房静止只要QRS波频率不太快速或太慢并不导致病者临床的严重恶果。

这种优先考虑心室活动的熟识也是从心电图要亲密与临床联系原则动身的：只要心室活动QRS波的时限与序列正常，则绝大多数为室上性心律。如果QRS波形态宽阔畸变，则要区分：是室上性起源伴室内差异性传导（或束支阻滞、预激综合征）；还是室性起源。只要明确了QRS波的性质，有利于临床处置。经过40余年关于室性QRS波形态学的讨论，以临床验证为指导，格外是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启示，这种基于对QRS波的观察，已在Wellens的电生理学讨论中得到证实。惋惜的是：这种从QRS波动身分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。

从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的只是简略的心电波形：P波与QRS-T（u）波这两大部分。至于两者之间的关系，则是需要规律分析后才可以得到结论。当然，最易辨认的突出点是QRS波而不是P波。此时更要关注描记当时患者的表现，这是十分重要的，却易受到忽视。牢记心脏病学巨匠Zipes的吩咐应该是有益的：作为内科医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的“患者”，而不是孤立的评估心律失常。从图片描记当时患者的临床状态动身，应该是分析心律失常时的重要前提！图5Ⅰ度房室阻滞。本图中的PR间期约为0.38s

此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞，P-R间期为0.38s。由于P波重迭在T波的降支上，易误认为T波双峰。但QRS波呈qRs型，振幅明确，P-P间期与R-R间期均为0.76s（79次/分）。依据心动周期的时相特征，P波位于T波降支，属于心动周期的相对不应期，属于干扰性P-R间期延长。另外此图因P-P间期与R-R间期相等，而P-P间期又未显示肉眼可辨识的差异，无法确定QRS波伴随P波的频率变动而变动。因此殊难与等频（率）性房室分离作出鉴别。此时宜采纳变动P-P间距的方法（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在P-P间距变动时R-R间距有否同步转变，作出结论。这种变动P-P间距的方法，就是依据“起源-传导-结果”总纲设计的，以期诠释P波与QRS波的相关性。2、由T波切入分析T波作为心室的复极波，必定伴随QRS波之后；QRS-T（u）是一个整体。从“总纲”动身，由“果”求“因”、以“终”为“始”；由T波求解QRS波、再由QRS波求解P波是规律的必定。

我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是我们依据心内电生理检查的结果推断，只要在aVR导联P波倒置、V5（6）导联P波直立。由P波这一结果可以推断为窦性起源，这也是由“果”求“因”的规律推定。据此，我们可以由T波的不同探究出QRS波的情况，即使是十分微细的；进而也可论证在形成QRS波的传导性上有否转变，再由此延长到QRS波起源是否有不同。这也是在“总纲”指导下对QRS波起源、传导的一种规律分析方法。请看图6

此图引自PhibbsBP所著一书（图3-16），原图说明为：“室性心动过速伴有分离的窦性P波；可见融合波的夺获（Cf）以及正常QRS波的夺获（C）”图中除各个波的Cf、C外，序号及↑均为引者所加。原图未标示导联符号。

图中P波按序消灭，除↑所示外，不少P波埋在前面T波中从而转变了T波外形且T波各各不同。上图R7~R9及下图R4~R6前面的↑标示并非P波起点，但可代表P-P的相对间距。可测出的P-P间距较为规整，约为0.48s（125次/分），R-R间距为0.44s（136次/分），室率快于房率属干扰性房室分离。

上图R7-R9、下图R4、R5中各心搏前面的相关P波的精准起点不易判定，若要以P-R间期数值去判定何者为正常窦性下传即完全夺获心室或部分夺获心室（室性融合波）有肯定难度；何况P波又位于前一心搏的T波降支上可伴有干扰性P-R间期延长。设若P波位于T波降支不同时段时，干扰程度的差异也会影响P-R间期的数值。由此可知用P-R间期数值来推断也会带来困难。

原书作者对上图R8判为“正常QRS波的夺获（C）”，对上图R7、R9与下图R4、R5未作说明；对下图R6则认为是室性融合波（Cf）即部分夺获心室。对于此图：P波起点不易获得，由P波入手会有困难；单纯以QRS波作为切入点，无论从序列性、宽度看也无端倪可寻。P-