虚实二脉脉象的历史演变与现代意义

虚实二脉脉象的历史演变与现代意义

1从《脉经》和《脉经》的内容和《脉经》内容不同现在，中医脉诊学中使用的28个脉象概念基本上以学士学位教材为主要内容。“虎湖脉象”的概念来自《脉经》。《脉经》的内容来源于上古医经家族和经典家族的脉象特征。正如刘长华教授所说，“西晋王叔与医学经典、方剂和脉冲科学的内容编纂了《脉经》，成为临床脉象研究的基础。”。2虚实两脉组成,均有个“散”的原因有关虚脉:《针灸甲乙经》曰:“虚者,脉大如其故而不坚也”。《伤寒论杂病论》并没有对虚脉、实脉直接定义,但经常将虚脉与实脉对举并列以说明病机。《脉经》曰:“迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空”,《千金方》则直录《脉经》原文。《濒湖脉学》曰:“迟大而软,按之无力,隐指豁豁然空”,把《脉经》中的“不足”改为“无力”,这是完全继承了《脉诀刊误》的理解。《脉诀汇辨》曰:“虚合四形,浮大迟软,及乎寻按,几不可见”,这是从《脉经》的“隐指豁豁然空”自行推导出“浮”这一因素,并将“豁豁然空”理解为像微脉那样“几不可见”。《诊家枢要》曰:“虚,不实也,散大而软,举按豁然,不能自固”。《医学心悟》曰:“虚,不实也”。两书皆将虚脉与实脉作为对子并列,但前者多出个“散”的因素。《医宗金鉴》曰:“浮中沉三部俱无力谓之虚脉“,一样是从”无力“来理解虚脉,且多出了脉位的因素。从以上历代有代表性的脉书来看,基本都是以《脉经》为基础来进行阐述,且继承仲景将虚实两脉作为一对阴阳脉象来并列看待的,但描述中多出了“浮”“散”等无关的因素。自从《濒湖脉学》继承《脉诀刊误》的说法,将《脉经》中“不足”的描述改为“无力”,因其广泛的影响力,后世基本沿袭了下来,于是就有了将虚脉当作无力的代表脉象的事实。有关实脉:《针灸甲乙经》曰:“实者,脉大如其故而益坚也”。《脉经》曰:“大而长微强,按之隐指愊愊然(一曰沉浮皆得)”。《濒湖脉学》曰:“浮沉皆得,脉大而长微弦,应指愊愊然”,把《脉经》中的“一曰”内容也补充了进来,且把“强”字改为“弦”字。《察病指南》曰:“牢甚则实”。《医醇剩义》曰:“实脉之来,三候有力,更大于牢,邪滞郁结”。《诊脉三十二辨》曰:“实统革牢”,这四书将“牢”“弦”“革”与实脉混淆了。也有用《针灸甲乙经》中的“坚”来代替“强”“弦”,如《诊家正眼》《医学实在易》等。《诊家枢要》曰:“实脉,不虚也”,与虚脉对举。《景岳全书》曰:“举按皆强,鼓动有力”。《脉诀阐微》曰:“实脉不独按之有力,具有不可止抑之状”。《医宗金鉴》曰:“浮中沉三部俱有力,谓之实脉”,可看出明朝以后的脉书也逐渐将“有力”这一“势”方面的因素与实脉挂钩了,犯了与虚脉一样的理解错误,且历代脉书虽然是以《脉经》为基础进行演绎,但描述中的“牢”“弦”“革”“紧(坚)”等因素令人困扰。3第三,这也是后部的本部篇王叔和为了避免后学“指下难明”,对统一脉象概念做出了很大的贡献。但我们知道,《脉经》在宋代经林亿等人整理时已经过了大幅度的修订,“今则考以《素问》《九墟》《灵枢》《太素》《难经》《甲乙》及仲景之书,并《千金方》及《翼》说脉之篇以校之,除去重复,补其脱漏,其篇第亦颇改易,使以类相从”(校定《脉经》序)。《千金要方》也经历了类似的过程,我们如果能对比宋本《千金要方》与没有经过宋臣修改过的《真本千金方》,就知道这中间经过了很大的改动。宋臣的修改经常不是很严格,中医文献大家黄龙祥教授写的《试论宋代校正医书局私改医书之弊》一章指出“宋人考据时往往表现得过于自信,刻意求新,以致于窜改古书……而宋人这种轻易改书的弊端在医书的整理上也表现得十分突出”4周氏的“独”脉我们从《伤寒杂病论》,还有历代很多脉书来看,很多脉象都是对举着来说的,他们在某一个脉象因素上是一对阴阳,都是相对而存在着的。这些按理都是内涵简单,外延丰富的单因素脉,即周氏所说的“独”脉。清代周学海《诊家直诀》以“位数形势,微甚独兼”作为脉学纲领是比较理想的5实脉的虚实从《脉经》对虚脉的具体描述来看,前后分为两节,前面的描述都是为了说明后半部分“按之不足,隐指豁豁然空”,最后重点就落实在“空”字,即虚脉的实质是脉管空虚的状态。《黄帝内经》中言及“按之不鼓”,正是对虚脉较简明而形象的描述。《脉经》中对实脉描述也是如此,前面细腻生动的描述就是为了突出后面“按之隐指愊愊然”,“愊愊”是郁结、坚实的意思,对照《脉经》中虚脉的描述,就会发现“按之隐指幅幅然”后面缺了一个最实质的字眼,如果能参照未经宋臣校改过的《孙真人千金方·卷第十三·胸痹方第七》中的“其胸中愊愊如满,噎塞习习痒”一句,可知《脉经》的“愊愊然”后面的缺字应为“满”字,与虚脉的“空”字刚好是反义词。即实脉的实质是脉管实满、充满、充实的状态。《医碥》言“结实之谓实,如按猪筋,又如葱中水充实”,就比较能体现出实脉充盈度的实感。结合上面的论述,可见虚实二脉的本质就是一对表现脉管充盈度这一“形”方面的“独”脉。后世很多医家没有理解到这个实质,反而突出了形象描述中的“软”“强”等字眼,因此增加了其它无关的脉象因素而造成了诸多理解误区。此外,虚实两脉在《脉经》的描述中皆强调“(按之)隐指”,有什么深意呢?其实就是医者诊脉时在浮、中、沉三部反复探求脉管充盈状态的技法。这从《脉经》中实脉概念后面的“一曰”所描述的“沉浮皆得”,及《医宗金鉴》“浮中沉三部俱无力谓之虚脉”谈到的“浮中沉”这三种状态,其实都是诊脉技法的具体体现,有些脉书因此把它们曲解成脉象的组成因素了。因此,从“(按之)隐指”“沉浮皆得”“浮中沉三部”等诊脉技法的具体描述也可以进一步证明虚脉、实脉的实质是一对表现脉管充盈度的单因素脉,而非脉搏动力量“势”方面的因素,因为“势”方面的力量体现是不需要在三部反复探寻的。6虚实二脉象辨定如上所言,正因为明清以来有意无意的曲解,导致了后世脉学将虚实二脉演变成脉搏动力量强弱不同的脉象,并把它们与表达病机的“虚实”直接挂钩,一起归入八纲脉中,导致了一系列的误解。实际上,《伤寒论》中表现脉有力无力的脉象是紧脉与缓脉这一对阴阳脉象,如《伤寒论》表现太阳伤寒证与太阳中风证的脉象往往是脉浮紧与脉浮缓对举着说的,李中梓《诊家正眼》提到“有力为紧”,胡希恕老前辈也多次提到缓脉不是脉来缓慢的意思,而是与紧脉相对而言的,以解除后世对这两个脉象的误解。这点我在之前《紧、弦二脉脉象辨析》一文进行了论述与辨析此外,虚脉本质就是芤脉“浮大中空”的“中空”之意,但它是单因素脉(独脉),而芤脉则为复合脉(兼脉),这就是周学海所提“独兼”的不同内涵。而在《脉经》描述革脉(即后世的牢脉,《千金翼》引述《脉经》皆是以牢为革,后世因之)“有似沉伏,实大而长,微弦”“革与实相类”也是相似的情况,一个是单因素脉,一个是复合脉,不可相混。7虚实二脉与缓、紧、、革牢诸脉象的区别历代以来,因为脉象概念不能得到完全统一,“心中不明”才经常导致“指下难明”。王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀第一》中对常见的24脉做出了一定的规范,在这一方面作出了划时代的贡献。但由于《脉经》是汇编诸家之作,又由于宋臣的妄改,到历代各医家的发挥,到现代教材的编写改易,脉学存在失真的现象。通过文献梳理,发现历代脉书继承了仲景将虚实二脉视为一对并列而相反的阴阳脉象的理念,虚实二脉脉象概念也基本是在《脉经》基础上进行着发挥,但由于对文字上生动细腻描述及诊脉技法的误解,虚实二脉反平添了诸多无关的脉象因素,徒增困扰,致后世逐渐将虚实二脉当成了脉搏动有无力度的代表性脉象。从仲景及《脉经》源头上,我们发现虚实二脉本质是一对体现