中医脉学文献的分类与传承

中医脉学文献的分类与传承

脉象是中医独特的诊断方法之一，属于四种诊断中的“脉象”范畴。《黄帝内经》云：“切而知之为之巧”。“脉”，古文作“脈”。《说文解字》训：“血理分袤行體者”。《玉篇》训：“血理也”。在出土的马王堆汉墓文献《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》中，“脉”与“经”是未明确分开的；及至《黄帝内经》中逐渐分为“脉”“经”。《汉书·艺文志》中“医经者，原人血脉经落（络）骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐（剂）和之所宜。至齐（剂）之得，犹慈石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死”。显然“（血）脉”与“经（络）”已是不同概念。“独取寸口”自《黄帝内经》后逐渐形成中医诊病的固定模式，“肺朝百脉”“脉会太渊”使得医师可以凭借寸口脉诊知悉全身的情况，《脉要精微论》谓之“决死生之分”。中医历史中亦不乏寸口脉诊的专家，可见寸口脉诊的重要性。寸脉诊断中存在的问题1.脉位所代表的生理要素中医对脉诊的描述多以类比，讲究“医者意也”。如《濒湖脉学》中浮脉的描述“浮脉，举之有余，按之不足（《脉经》）。如微风吹鸟背上毛，厌厌聂聂（轻泛貌），如循榆荚（《素问》），如水漂木（崔氏），如捻葱叶（黎氏）”。类似脉诊的描述多需医者体会，缺乏了一定的标准，如除了数脉、迟脉有明确的参考呼吸评判脉动为标准；浮脉、沉脉有明显的部位区分外，其余脉象不易掌握，即使熟读二十七脉，也是“心中了了，指下难明”，这样难以形成统一的标准，造成了脉诊传承及脉诊基础研究的困难。脉位所代表的脏腑不同，如，《黄帝内经》中脏腑分配：左寸（心、膻中），左关（肝、胆），左尺（肾、腹中），右寸（肺、胸中），右关（脾、胃），右尺（肾、腹中）；《脉经》中脏腑分配：左寸（心、小肠），左关（肝、胆），左尺（肾、膀胱），右寸（肺、大肠），右关（脾、胃），右尺（三焦、命门）；《濒湖脉学》中脏腑分配：左寸（心、膻中），左关（肝、胆），左尺（肾、膀胱、小肠），右寸（肺、胸中），右关（脾、胃），右尺（肾、大肠）；《景岳全书》中脏腑分配：左寸（心、膻中），左关（肝、胆），左尺（肾、膀胱、大肠），右寸（肺、胸中），右关（脾、胃），右尺（肾、小肠）。从上述不同的脏腑分布来看，从古至今又有不同的解说，皆有其参考意义，但具体依何家之言又无具体的标准。如对革脉的描述：《脉经》为“有似沉伏，实大而长微弦”，《伤寒论》为“弦而芤”，朱丹溪描述为“如按鼓皮”，这说的是两种不同的脉象，因此在《千金要方》中又将《脉经》的革脉定义为牢脉。又如对涩脉的描述：《脉经》作“细而迟，往来难，短且散，或一止复来”，《素问》作“叁伍不调”，这一个是描述脉体宽度、速率、流利程度，一个是描述振幅的不稳定，因此不可作同一涩脉的定义。现代基础脉象的定义与组合许跃远可以看出已有专家注意到脉学基本要素的问题，但对于寸口脉的基础研究目前仍相对薄弱，由于古代对基础脉的定义不一，是否存在一些可以描述寸口脉的基本要素，可以通过这些基本要素的组合来解读具体的脉象（如二十七脉）？或者用来厘清古代对同一脉定义模糊不清的现象？这是本文拟讨论的具体内容。胚口脉诊中的规则寸口脉诊中最初始但也最关键的一步便是脉象信息的采集。以指下的感觉出发，能感知脉搏在指下产生的信息，再将脉象需要的信息进一步细化，便是寸口脉诊中的基本要素（以脉搏搏动的最高点为布置位置）。1.脉象2.．脉律不合规，又有固定的不期节即脉的节律，代表了脉搏搏动的节奏，脉诊中有脉律规整及不规整之分，而脉律的不规整中又有固定的不规整节奏与不固定的不规整节奏，即脉学书籍中描述的止有定数与止无定数；如《濒湖脉学》中“促脉”的描述“来去数，时一止复来”就包含了脉率的速度快及脉律的不整。3.感知脉的深度即感知到脉搏波动的深度位置，从皮肤至骨骼上都可能出现脉搏的波动；如浮脉的“举之有余，按之不足”、伏脉的“重按着骨，指下裁动”皆是深度位置的不同。而感知脉的深度则与诊者布指的力度有关，如《脉经·持脉轻重法第六》言：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举之来疾者，肾部也。故曰轻重也”。目前，脉的浮沉与《脉经》中浮沉所代表的含义略有不同，而“按之至骨”亦被称作为“伏脉”，因而我们从刚接触皮肤到“按之至骨”之间则有浮、中、沉的分布。4.．紧脉，积极主动的音为持脉诊脉过程中，手指感知指下脉的紧张程度，如《濒湖脉学·弦脉》载：“弦脉，端直以长（《素问》），如张弓弦（《脉经》），按之不移，绰绰如按琴瑟弦（巢氏），状若筝弦（《脉诀》），从中直过，挺然指下（《刊误》）”，《濒湖脉学·紧脉》言：“紧脉，来往有力，左右弹人手（《素问》）。如转索无常（仲景），数如切绳（《脉经》），如纫线（丹溪）”。这种弦脉如按“弓弦”与紧脉如“转索无常”“切绳”的描述虽然有形象的比拟，但无法表达程度，并且类似的弦脉与紧脉难以区分。通过对紧张度的感知，可以了解从“软”到“紧”“弦”的程度不同。5.涣飘不收，无拘束边界是指诊脉过程中指下感觉脉与周围组织有无明显的分界，有清晰与模糊之分。如《濒湖脉学·散脉》描述的“大而散。有表无里（《脉经》），涣漫不收（崔氏），无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少。涣散不收，如杨花散漫之象（柳氏）”，此为边界不清的表现；或如《濒湖脉学·紧脉》“来往有力，左右弹人手（《素问》）。如转索无常（仲景），数如切绳（《脉经》），如纫线（丹溪）”，如切绳、或纫线，则有明显的边界。6.指“小.”，即“细直”宽度是指指下感觉脉搏横切面的宽度，有宽、细，但古代脉学文献中并未有明确的细脉标准，《濒湖脉学·细脉》曰：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指（《脉经》）。《素问》谓之小。王启玄言如莠蓬，状其柔细也”，古人多用物来比拟，如指下感觉为丝线才算“细”，或如《脉经·洪脉》描述的“指下极大”，这个“极大”也并没有确切的标准，在这个“极大”与“细”之间的哪个范围属于正常，运用什么样的物体进行参考，这是脉学发展与传承需要解决的问题之一。7.洪脉“来盛去衰”波形是指脉搏搏动在指下形成一个机械波时形成的波形形状。正常脉搏会形成一个正弦的钟形；《素问》描述洪脉“来盛去衰”则是明显的半钟形；在笔者临床中还发现不少患者脉搏没有明显的波形，而出现直上直下的形态。在“沈-汉默当代中医脉诊体系”中将其称之为“竖立脉”8.“伍不调”:导致“稳定”的患者振幅在古代脉学文献中并无详细的具体论述。《素问》对涩脉的描述“叁伍不调”即描述了脉搏振幅的不稳定。“沈-汉默当代中医脉诊体系”中对此有详细描述。在单一脉位进行脉诊时，脉搏每次的振幅是否一致，如有不同则可数清距离下一个正常振幅的波形之间存在有几个不同振幅的脉动。9.“迟大而软，按之不足”脉的充盈程度相对而言较为容易在指下感知。如《脉经》对虚脉的描述“迟大而软，按之不足”，这种“按之不足”则是充盈程度不足的体现；而对于滑脉中描述的“往来前却流利，展转替替然”不但反映了脉的充盈，还反映了脉搏搏动的力度相对来说较为有力而不至于太过。10.指下施加压力，求取合理意脉搏的力度描述在古代脉学文献中常与脉搏的紧张度一同描述，如《脉经》芤脉的“浮大而软”、微脉的“极细而软，或欲绝，若有若无”、弱脉的“极软而沉细，按之欲绝指下”，这些“软”除了描述出紧张程度的软，不紧，还描述出脉的力度不及；“按之欲绝指下”还反映出指下施加压力后脉搏的力度消失。而指下施加压力也是脉诊一个重要的检查手段，如滑伯仁《诊家枢要》云：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻”。这种不同力度的“举、按、寻”是定位在脉诊过程中不同深度获得脉诊信息；同时，在同一层次获得脉诊的基本信息后，仍需要通过变化指下的压力来感知脉搏搏动力度的强弱，如《濒湖脉学·芤脉》“浮大而软，按之中央空，两边实（《脉经》）。中空外实，状如慈葱。芤，慈葱也”与《濒湖脉学·革脉》“弦而芤（仲景），如按鼓皮（丹溪）”的对比，在深度上都是属于浮脉“轻取即得”的范畴，施加压力后皆为中空，不同的是一如“葱管”，一如“鼓皮”，反映了紧张程度的不同，这也需要轻轻改变手指的压力去感知。11.脉管周围组织的预防古代脉学文献中未对此点进行具体描述，可以从微脉的定义略窥一二：“脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微”（《伤寒论》），这种“瞥瞥如羹上肥”除了描述脉的形态也同时描述了脉管周围组织的质感——松软，与一般的结缔组织不同；“沈-汉默当代中医脉诊体系”也有类似的论述，称之“棉花脉”12.临床脉诊中颗粒的使用脉管的颗粒感在古代脉学没有明确的描述，笔者在临床脉诊过程中发现此类脉管内的颗粒出现较为常见，易于在指下感觉，可以轻轻移动手指更易获得。许跃远脉内理论滑，缺乏密度和力度通过以上描述的脉诊基本要素的组合，可以较为详尽具体地描述多种复合脉质，并且可以将不同脉学医家对同一脉象的不同描述通过基本要素详尽地表现出来，以下仅举《濒湖脉学》中的二十七脉（以其“体状诗”的描述）为例，运用寸口脉诊获得的基本要素进行解读。丁甘仁前六大类是相对的，如浮-沉、迟-数、虚-实，而浮沉两组是相对于上述基本要素中的深度而言，迟数是相对于脉率而言，虚实是对脉的充盈程度而言。因此，在浮脉类（深度属于浅层）则有浮脉（“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻”《濒湖脉学·浮脉》）除了表述浅层脉位，还说明了脉搏力度的不足；芤脉（“芤形浮大软如葱，按之旁有中央空”《濒湖脉学·芤脉》），除脉位在浅层外还有脉内的重度不充盈及脉搏力度的重度不足，但脉的边界相对清晰；在《濒湖脉学》的观点中，革脉（“革脉形如按鼓皮，芤弦相合脉寒虚”《濒湖脉学·革脉》）是在芤脉的基础上脉管的紧张度增加；散脉（“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐”《濒湖脉学·散脉》）除了脉位在浅层，还包括了脉搏的力度弱以及振幅不稳定。沉脉类在脉位的深层，并且沉、牢、伏脉的脉位深度逐渐增加：《濒湖脉学·沉脉》“水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀”主要描述了沉脉的脉位，“软”说明了脉的紧张度不高，“滑”说明了脉搏的力度适中及脉内的充盈度正常；《濒湖脉学·牢脉》“弦长实大脉牢坚，牢位常居沉伏间”，说明了牢脉的几个特点，首先是脉位上在沉脉与伏脉之间，其次脉的紧张度相对较高，到达“弦”的程度，脉内充盈度高，宽度大；《濒湖脉学·伏脉》“伏脉推筋着骨寻，指间裁动隐然深”，此处主要描述了伏脉的脉位深，对于其余脉质，未作过多的论述。临床中伏脉也相对少见。迟脉、数脉类，主要是对脉率上的描述。《濒湖脉学·迟脉》“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，“一息三至”按平人（正常人）呼吸的频率18～20次/min，迟脉的定义有一定的范围，约为54～60次/min属于迟脉的范畴，脉律规整。《濒湖脉学·结脉》“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，此处没有明确规定结脉的脉率范围，仅描述了“缓”，并“时一止”（脉率的不规整），描述结脉的“缓”又与“缓脉”不同，此处仅描述了脉率相对于促脉较为慢。《濒湖脉学·代脉》“动而中止不能还，复动因而作代看”，此处描述的代脉特点主要是脉率上，停歇的时间相对较长，故表现为“止不能还”。《濒湖脉学·数脉》“数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦”，同理，数脉的定义也有一定的范围，约为108～120次/min。《濒湖脉学·紧脉》言：“举如转索切如绳，脉象因之得紧名”，紧脉作为数脉的相类并未有对脉率的明显描述，在数脉的相类诗中描述了数脉中脉的紧张度高定义为紧脉，因而是以脉的紧张程度为特点，但临床中紧脉并不一定具有脉率快的特点。而《濒湖脉学》中对紧脉的描述有杂糅的情况，“举如转索”这是在浮脉中摸到的状态，为《伤寒论》的浮紧脉，除了脉位的浅层、脉的紧张度高，还有特殊的“转索”，即如同在指下转动绳索，有不同的打手点的描述；而切如绳，则是在摸到脉动后手指适度加压去感受脉的紧张程度；二者在临床中不一定会同时出现，但都属于紧脉的范畴。《濒湖脉学·促脉》“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴”，此处描述的促脉是在数脉的基础上具有脉率不稳定、中有一止的特点。《濒湖脉学·动脉》“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团”，动脉除了有数脉脉率快的特点，还在特定的关脉脉位上，并还兼有类似豆形的膨隆状态。虚脉类，主要描述脉内充盈度不高的状态。虚脉（“举之迟大按之松，脉状无涯类谷空”《濒湖脉学·虚脉》），即轻取时脉率慢，脉体宽度大，施加压力时脉内的充盈度不高，相对于芤脉来说，虚脉的充盈程度与脉搏的力度较芤脉较高。《濒湖脉学·弱脉》“弱来无力按之柔，柔细而沉不见浮”，弱脉的脉位深度较深，脉体的宽度属细脉，紧张度不高，但是施加压力后可以感知一定的脉搏力度。《濒湖脉学·濡脉》“濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁”，濡脉的脉位深度在浅层，脉体宽度属细脉，轻触可得，但施加手指压力后脉搏消失，另外，描述濡脉如绵的状态还应包括脉体的边界不清晰。《濒湖脉学·微脉》“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无”，微脉同样有脉体宽度极细的特点，并且脉搏力度极弱。《濒湖脉学·涩脉》“细迟短涩往来难，散止依稀应指间”，此处涩脉的概念有混淆，“细迟短涩往来难”是《脉经》的论述，描述了涩脉脉体窄细、脉率慢、波形小的特点；而“散止依稀应指间”是《素问》描述涩脉“叁伍不调”振幅不稳的特点；临床中二者并非兼见，因此涩脉之特点定义还需再确定商议。《濒湖脉学·细脉》“细来累累细如丝，应指沉沉无绝期”，这里也描述了细脉的几个特点，脉体宽度细；脉位深度在深层；并且指下施加压力时，脉搏的力度仍在，不会消失。短脉（“两头缩缩名为短，涩短迟迟细且难”《濒湖脉学·短脉》），传统理解为脉的“长脉”“短脉”，为脉的长度或长短，但依据解剖学，桡动脉是一直存在的，因此这样的理解有误差。短脉应该理解为波形小（纵向），并且每两个波间隔较长，不能满于部（尤其在寸、尺），那么在指下就会显现出“短”的感觉。实脉类，脉的充盈度好或脉搏搏动的力度相对较大。《濒湖脉学·实脉》“浮沉皆得大而长，应指无虚强”，这里描述实脉的特征为脉体宽大，脉位深度层次深浅皆有，并且波形大，施加压力后脉搏的冲击力不减。《濒湖脉学·滑脉》“滑脉如珠替替然，往来流利却还前”，滑脉往来流利的特点说明了脉管充盈，脉搏有力，并且施加压力后，脉搏依然有力，其余宽度、波形长度适中。长脉（“过于本位脉名长，弦则非然但满张”《濒湖脉学·长脉》）与短脉一样，长脉描述的是波形在纵向相对较长，超过本部的脉位，在指下显示出“长”的感觉，并且脉的紧张度不高。《濒湖脉学·洪脉》“脉来洪盛去还衰，满指淹淹应夏时”，此处的描述主要反映了洪脉的波形特点——来盛去衰，类似一个半正弦波形，除此之外还有脉体宽大的特点。《濒湖脉学·弦脉》“弦脉迢迢端直长，肝经木旺土应伤”，这里描述的是弦脉紧张度高的特点，同时波形在纵向方向也相对较长；然而临