胆道疾病课件

胆道疾病第1页解剖1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管第2页胆总管分三层：①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引发绞痛。③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。解剖第3页解剖胆囊亦分为三层：①粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸取作用；底部具有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。②肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。③外膜层，为较厚纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来浆膜。第4页生理1．胆汁生成、分泌和代谢胆汁由肝细胞分泌，97%是水，其他主要成份有胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。第5页胆汁生理功能胆汁功能有排泄多种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸取食物中脂类；促使胆固醇和多种脂溶性维生素吸取；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌生长繁殖等。第6页胆汁生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000第7页

正常胆汁中葡萄糖醛酸胆红素，是溶性结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中葡萄糖二酸-1，4-内脂是β-葡萄糖醛酸酶抑制剂。胆汁生理功能第8页胆囊、胆管生理功能

⑴胆囊：胆囊通过吸取、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁作用。⑵胆管：胆总管口Oddi括我肌松弛对胆汁排出也起主要作用。第9页特殊检查法1．超声检查⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查第10页2．X线检查⑴腹部平片⑵经皮肝穿刺胆管造影⑶内镜逆行胰胆管造影⑷手术中和手术后胆管造影⑸电子计算机X线断层扫描（CT）⑹低张性十二指肠检查特殊检查法第11页

⑺口服法胆囊造影⑻静脉法胆道造影3．核素显像扫描4．十二指肠引流5．手术中和手术后胆道镜检查特殊检查法第12页胆石病概述：

胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石疾病。其临床体现取决于结石部位、是否造成梗阻和感染等原因。第13页胆石分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石第14页胆石分布：

⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石第15页胆囊结石第16页临床体现在胆囊结石开始形成时，常无显著症状，有时仅有轻微消化道症状。后来，则视结石大小、部位、是否梗阻、有没有感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。第17页大单发胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可造成囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引发急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床体现第18页

胆绞痛右上腹部压痛，肌担心有时可触到肿大胆囊Murphy征阳性临床体现第19页临床体现第20页诊断病史体征辅助检查

B型超声检查发觉胆囊内脏结石影时则可确诊。第21页第22页治疗

胆囊结石治疗标准是手术切除病变胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发觉局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。第23页胆总管探查术：①有梗阻性黄疸病史②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发觉胆总管扩张，直径1.5cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治疗第24页第25页肝外胆管结石第26页概述我国胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。第27页临床体现症状：

三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌担心，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。第28页试验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更显著。尿中胆红素升高，尿胆原减少或消失。粪中尿胆原减少。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查帮助诊断。临床体现第29页第30页胆管结石主要采取外科手术治疗，标准是：①尽也许在手术中取尽结石。②清除感染病灶。③确保手术后胆管引流通畅。手术时机和详细办法须根据病情和手术探查发觉来决定。治疗第31页

①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术办法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治疗第32页

③下端通畅，而上端有梗阻原因，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发觉胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆爱内残留和复发结石。治疗第33页肝内胆管结石第34页概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引发。第35页临床体现肝内胆管结石临床体现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。第36页体检常发觉肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况临床体现第37页临床体现肝内胆管结石X线特性：①左、右肝管或肝内胆管某一部分不显影。②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。③肝左、右叶胆管呈不对称性几处孤立扩张。④肝内胆管不足扩大，呈纺锤形。第38页治疗手术治疗溶石排石第39页

胆道感染第40页概述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有没有结石分为结石性和非结石性胆囊炎。第41页急性胆囊炎

第42页病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引发，其他原因尚有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。③创伤、化学刺激：某些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能减少。第43页临床体现和诊断

右上腹部连续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌担心，深压胆囊区同步让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。第44页胆囊切除术第45页胆囊造瘘术第46页急性梗阻性

化脓性胆管炎第47页病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中严重类型，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见梗阻原因，其他尚有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。第48页临床体现

主要是在Charcot三联症基础上，又出现休克和神经精神症状，具有这五联症即可诊断。第49页治疗

治疗标准是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。第50页胆道疾病并发症

胆囊和胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄第51页胆道肿瘤第52页概述胆道肿瘤包括胆囊和胆管肿瘤。胆囊良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤2/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿