肺部感染医学

肺部感染

---吸入性肺炎

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肺炎病因、分型；吸入性肺炎病因；吸入性肺炎临床体现；吸入性肺炎治疗及预防。第2页肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：终末气道、肺泡腔及肺间质炎症。2、流行病学

a、抗生素应用之前小朋友、老年人主要死亡原因

b、近几年肺炎发病与死亡率居高不下第3页病因与分类

病因：感染最多，其次理化原因、免疫原因

(一)病因分类：

细菌性肺炎最常见（占80%）、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎

细菌性肺炎:A、小区取得性肺炎:

G+肺炎球菌（40%）B、医院取得性肺炎(入院后48h后)：G-杆菌（大肠杆菌），常为混合感染，耐药菌株多，病死率高第4页病因与分类（二）解剖分类

大叶性肺炎：累及单个、多种肺叶或整个肺段第5页间质性肺炎：支气管壁、周围间质及肺泡壁。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡第6页二、吸入性肺炎定义：系吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引发化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症。第7页流行病学小区取得性肺炎中5-15%为吸入性肺炎，占住院老年肺炎15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例近1/3。该病也是急性脑卒中吞咽困难主要并发症，脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要就是吸入性肺炎。

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吸入性肺炎常见危险原因吞咽困难10%50岁以上人主诉为吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。咳嗽反射削弱咳嗽反射随年纪增加而逐渐下降。胃食管反流易造成误吸。口腔定植菌负荷量大严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。机体防御机制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制，对避免微量吸入后感染有主要意义。气管插管拔出后和上气道塌陷呼吸道局部防御功能削弱。第9页吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险原因之一；引发吞咽困难最常见原因是脑卒中。脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时，咳嗽反射和吞咽反射削弱或消失，呼吸道清除和防御功能削弱，对气道内分泌物和误吸入气管内食物或异物不能及时咳出，易引发肺部感染。第10页易造成吸入性肺炎基础疾病神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、帕金森氏病、老年痴呆和意识障碍等长期卧床脑卒中、意识障碍、胸部外伤等口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾患食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管反流、胃切除术后医源性原因镇定剂或安眠药过量使用、引发口干药品使用、不合适鼻饲管应用等第11页引发吸入性肺炎其他疾病酒精中毒、麻醉过量、食管失弛缓症、气管食管瘘。医源性原因如胃管刺激咽部引发呕吐物吸入气道。小朋友误吸气油、煤油、干洗剂、家俱上光剂等。第12页吸入性肺炎多见于50岁以上老年人和男性。临床体现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎体现，患者一般有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛。第13页临床体现病史：

常有吸入诱因史，多于1-3小时后出现症状，临床体现与诱发原因有关；如：神志不清情况下，吸入时常无显著症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血。由食管气管瘘引发吸入性肺炎，每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。第14页常见体征：

两肺可闻及湿啰音，可伴有哮鸣音，有时可有不足肺实变体征；严重者可发生ARDS。注意:

不一定非得有误吸证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。事实上，“缄默性“误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25%存在”缄默性“误吸。第15页试验室检查

1、血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。2、胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘含糊。肺内病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。第16页第17页感染后吸入性肺炎第18页感染前后比较第19页↑↑↑↑↑↑

脑卒中→吞咽障碍→误吸→肺部:理化原因→感染→机化原因治疗和预防二者干预和治疗是预防吸入性肺炎重点胃肠炎、造漏等纤维支气管镜灌洗、吸引、激素抗生素、通畅气道、引流糖皮质激素吸入性肺炎防治第20页吸入性肺炎治疗

一般性措施：1、避免食物或胃内容物吸入：如手术麻醉前应充足让胃排空；昏迷患者取头低或/及侧卧位，尽早安顿胃管，必要时行气管插管或切开。并加强护理。2、迅速弄清并清除病因。第21页吸入性肺炎治疗3、通畅气道，纠正缺氧。4、纠正血容量不足。5、试用糖皮质激素；有人以为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3-4天，有助于肺炎吸取。第22页抗感染治疗：

注意：应当区分化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药品并无必要；而恰本地应用抗菌药品是治疗感染性吸入性肺炎主要步骤。

第23页2023年天坛国际脑血管病会议-卒中后感染论坛中国卒中有关性肺炎专家共识主要致病菌为G-细菌、厌氧菌、G+（金葡、肺链）以及混合感染为主推荐广谱青霉素／B-内酰胺酶抑制剂复合剂是经验性治疗脑卒中有关性肺炎常用药品而重症患者首选碳青霉烯类药品用药疗程最短5天，平均7-10天不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中有关性肺炎发生第24页1、G-菌（49%）：哌拉西林或B-内酰胺酶抑制剂，并可加用氨基糖苷类药品。铜绿假单胞菌：常用头孢哌酮、头孢他啶或第四代头孢菌素；或新一代喹诺酮类抗生素。抗菌药品选用第25页

抗菌药品选用2、G+球菌（12%）：青霉素640-1000万U/日；对青霉素过敏者，可选用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注。或克林霉素0.6-1.8g/日，静点。（静滴是每小时输注速度不应超出1,2g）第26页合并厌氧菌者（16%）：加用甲硝唑0,2g，2次/日，静滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和头孢西丁静滴。新一代喹诺酮类对此类细菌高度敏感。

抗菌药品选用第27页抗菌药品选用3、对产超广谱B-内酰胺酶金葡萄、铜绿假单胞菌所致严重感染，可选用碳青霉烯类抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：万古霉素/替考拉宁，静滴。第28页其他对症治疗维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。注意营养补充。出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。合并感染性休克，应紧急急救，积极治疗。第29页积极防治脑卒中，延缓老年人卧床不起发展，慎用镇定抗精神病药品，对减少老年卧床不起患者发生吸入性肺炎有主要意义。吸入性肺炎预防第30页吸入性肺炎预防包括保持口腔卫生、避免误吸、增强咳嗽保护反射、减少细菌负荷和增强机体抵抗力综合措施。第31页吸入性肺炎预防详细：a、进餐后保持坐