甲状腺功能亢进症

第1页第2页甲状腺功能亢进症

HYPERTHYROIDISM

中山大学从属第五医院内分泌科第3页第4页下丘脑(TRH)垂体(TSH)甲状腺

(T3T4)碘下丘脑-垂体-甲状腺轴第5页甲状腺功能亢进症概念甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢

第6页甲状腺功能亢进症概念

甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）任何原因引发血循环中甲状腺激素过多，包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环所致一组临床症状群亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎

第7页甲亢病因甲状腺性甲亢

垂体性甲亢HCG有关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）桥本甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤滤泡状甲状腺癌第8页

Grvaves病毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症最常见病因占所有甲亢85%以上发病率先5-50/10万女性多见,4-6:1甲状腺毒症体现、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿第9页GD病因及发病机制病因和发病机制未完全说明器官特异性本身免疫性病遗传（HLA类型:HLA-B5,HLA-B8和HLA-DR3）环境（感染、应激）诱发第10页临床表现甲状腺毒症体现甲状腺肿眼征第11页高代谢症候群

怕热、多汗、皮肤温湿易饥多食,疲乏无力，体重下降精神、神经系统多言好动、担心忧虑、焦虑、失眠、脾气急躁，震颤，腱反射亢进甲状腺毒症体现第12页心血管系统

心悸、胸闷、气促窦性心动过速、第一心音亢进、SBP、

DBP、脉压差增大

甲亢心:心律失常、心脏增大、心衰消化系统多食易饥、稀便、肝大、肝功异常、黄疸甲状腺毒症体现第13页肌肉骨骼系统甲亢性肌病：肩胛和骨盆带肌群，无力和肌萎缩甲亢性周期性麻痹:青年男性多见，低血K

重症肌无力造血系统

WBC

、Lym↑、血小板寿命→紫癜生殖内分泌系统月经稀少、闭经、男性乳房发育、阳痿甲状腺毒症体现第14页甲状腺肿Graves

程度不等、弥漫性、对称性、质地软（或韧）、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主性高功能腺瘤---单结节第15页甲状腺肿大第16页眼征单纯性突眼:交感神经兴奋性增高浸润性突眼（Graves眼病（GO））眶后组织本身免疫炎症与甲亢同步、或先于或后于甲亢症状第17页眼征单纯性突眼突眼，<=18mmStellwag征：瞬目减少上眼睑挛缩，眼裂增宽vonGraefe征：向下看时，上眼睑下落滞后或不能下落Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起Mobius征：辐辏不良第18页眼征浸润性突眼

-症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

-眼球显著突出突眼度多超出18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼

-眼睑肿胀，结膜充血水肿

-眼球活动受限，严重者眼球固定

-眼睑闭合不全第19页第20页第21页第22页不典型病例（轻症、小儿、老年、妊娠等）以心脏体现为主，如心衰、房颤消化道症状为主，如厌食、消瘦、腹泻周期性麻痹单侧突眼、眼痛、眼红等眼部症状以糖尿病为主诉以生殖系统体现，如男性乳房发育、月经稀少、闭经、不孕个性行为异常、精神情绪变化第23页特殊临床体现甲状腺危象甲亢性心脏病冷淡性甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲功正常Graves眼病甲亢性周期性瘫痪第24页甲状腺危象甲状腺毒症急性加重诱因:感染、手术、131I治疗、创伤、精神刺激等临床体现甲亢症状加重高热,大汗心率>140bpm伴房颤消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻

CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷第25页甲亢性心脏病占甲亢10%-20%，老年病人多见诊断甲亢诊断成立心脏显著增大、严重心律失常、心力衰竭排除其他心脏病甲亢控制后显著缓和第26页冷淡型甲亢多见于老年人起病隐袭,三大临床体现不显著主要体现乏力、心悸、消瘦神志冷淡、嗜睡厌食、腹泻房颤肌病

第27页少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿第28页试验室和其他检查甲状腺激素测定甲状腺本身抗体测定甲状腺影像学检查第29页血清甲状腺激素测定

血清TSH：反应甲状腺功能最敏感指标sTSH或uTSH测定是诊断甲亢首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查

甲亢：减少（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不减少或升高

亚临床甲状腺疾病诊断

第30页血清甲状腺激素测定FT3、FT4激素生物效应成份直接反应甲状腺功能状态不受血中TBG影响测定办法相对不太稳定有影响TBG原因时选用妊娠、肝病、肾病、服用雌激素、糖皮质激素第31页血清甲状腺激素测定TT4、TT3反应功能良好指标，测定办法稳定在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功能状态受TBG影响

TBG↑:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎

TBG↓:雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素

第32页T3型甲亢

√TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制

√FT4、TT4正常或减少

√见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢

√TT4、FT4升高，rT4升高

√FT3、TT3可不高

√见于冷淡型甲亢、伴其他严重疾病时

第33页TSH受体抗体(TRAb)TSH受体抗体（狭义TRAb）有商业药盒TSH刺激抗体（TSAb)测定复杂具有刺激TSH受体、引发甲亢功能，是Graves病致病性抗体

诊断GD、鉴别甲亢病因主要指标

判断复发、停药

预测新生儿甲亢

甲状腺本身抗体测定第34页甲状腺摄131I率摄碘率增高，高峰前移

影响原因多不能反应病情严重程度和治疗中病情变化孕妇和哺乳期妇女禁用一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢甲状腺影像学检查第35页甲状腺影像学检查

同位素显像—甲状腺结节性质判定

高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节第36页

甲状腺影像学检查

计算机X线断层照相（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI:清楚显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官关系眼眶CT和MRI:清楚显示球后组织，尤其是眼肌肿胀情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤第37页诊断有没有甲状腺毒症测定TSH,血清甲状腺激素测定确定是否甲亢高代谢症和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清甲状腺激素测定确定甲亢病因

第38页诊断GD甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大伴浸润性突眼TRAb阳性其他本身抗体阳性胫前粘液性水肿第39页诊断

结节性甲肿伴甲亢有甲状腺肿病史临床甲亢体现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节第40页自主功能性腺瘤甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢体现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节，其他部位显影淡或不显影

诊断第41页鉴别诊断亚甲炎有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I摄取↓对激素治疗有特殊效果第42页鉴别诊断安静型甲状腺炎甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓131I摄取↑第43页

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床体现与Graves甲亢相同但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲状腺药品治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发甲亢一过性

131I摄取减少鉴别诊断第44页

功能诊断完整诊断病因病理诊断特殊体现或合并症病情严重程度和危象先兆举例：甲状腺功能亢进症

Graves病甲亢性肌病诊断第45页治疗无病因治疗三种疗法

抗甲状腺药品及辅助药品治疗放射性131I治疗手术治疗第46页治疗一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇定安眠剂心悸显著者给β受体阻滞剂第47页治疗针对甲亢治疗

抗甲状腺药品

131I

手术第48页抗甲状腺药品治疗硫脲类、咪唑类作用机制

①抑制TH合成：抑制甲状腺过氧化物酶、阻断碘化物成活性碘、影响酪氨酸残基碘化、影响偶联②PTU外周作用：在外周组织中抑制5‘脱碘酶，抑制

T4

T3③免疫调整作用：免疫球蛋白、淋巴因子和氧自由基、TSAb第49页适应症病情轻、甲状腺肿轻至中度

20岁，孕妇，或不能耐受手术者术前准备术后复发放射性131I治疗前后辅助治疗：尤其是老年患者和合并心脏病患者抗甲状腺药品治疗第50页常用药品、剂量与疗程

初治期减量期维持量期硫脲类

100mgtid50-100mg/2-4W25-100mg/d

-PTU咪唑类10-15mgtid5-10mg/2-4w2.5-5mg/d-他巴唑抗甲状腺药品治疗第51页何时减量：症状显著减轻或消失、血T3、T4正常，6-8w何时停药：总疗程1.5-2.5年，下列指标供参照：甲状腺小且无杂音维持剂量小

T3、T4、TSH正常

T3抑制试验和TRH兴奋试验正常

TG、TM、TSAb转阴抗甲状腺药品治疗第52页

抗甲状腺药品治疗

副作用粒细胞减少或粒细胞缺乏

多见于初治期、也见于任何时间强调定期复查血WBC

遇发热、咽痛、关节痛须急查血WBC

粒细胞减少可换药粒细胞缺乏须立即停药并当重症处理

第53页

抗甲状腺药品治疗粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药品严禁使用其他抗甲状腺药品采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用第54页药疹抗组胺药治疗无效或加重或剥脱性皮炎须停药肝损害

发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积，PTU肝细胞损害停药后可恢复，重症可引发肝坏死停药、护肝药、糖皮质激素强调定期复查肝功能其他

PTU有关ANCA小血管炎抗甲状腺药品治疗

第55页PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床体现，仅部分呈ANCA有关性小血管炎发热、肌肉关节疼