五转换障碍和分离障碍

第五章

躯体形式障碍与分离性障碍2案例一警察发现一位也许30出头、穿着风光的妇女，她漫无目的地在告知公路上走着，警察觉得很奇怪，就把她带到医院。但是这位妇女她根本就不知道自己是谁，她讲话有条有理，但是语速比较慢。她呆在病房里，很少说话，只有别人哄她她才吃点东西。如果你问她是谁，她就会望着天花板，或者是耸耸肩，表现出一副很无望的样子。四个月后，医生们仍然没能让她记起自己是谁。心理医生每天都把她带到办公室里去询问她，但是她很少对医生的询问作出回应。而且心理医生和无法对她进行催眠，由于她不情愿闭上眼睛，而且也不情愿把注意力集中在催眠过程上。最后心理医生尝试了渐进性放松。她对这种方式比较协作而且反应也很好。在每次放松之后，心理医生都会拿起办公室的电话假装给亲戚或伴侣打电话。然后医生会把电话递给她，建议她也给家里人或伴侣打个电话，但是她总是说自己不记得任何人的电话号码。直到有一天，她在放松完后，心理医生把电话递给他，让她随便拨一个电话号码。她照做了，而且过了一会，她不断地拨同一个电话号码，只是她没有等到电话铃响就挂了。心理医生记住了这个电话号码，并自己拨了一遍，接通之后就递给了她，那头竟然是她的妈妈，是在离家400里以外的城市，她和自己的妈妈通话了。原来，她是一位工程师，筹备搬到另外一个城市去居住，但是就在搬到新家的哪天，她就漫无目的的出走了。其次天，她的妈妈就把她接回家了。3案例二D是一位33岁的男子，他的职业是书记员，和父母住在一起。七年前，在军队训练的时候他被一只步枪的枪托击中了右眼。从那以后，他就说自己的右眼失明白，但是医学检查却现实他右眼功能正常。为了证明D的右眼是不是真的接收不到任何信息，讨论人员进行了一项测试。在测试中，D的左眼完全被遮住，设备是一台会发出嗡嗡声的机器，机器上有三个开关，其中只有一个能关掉嗡嗡声，每次尝试时这个掌握开关都会随即变化。将D的手放在机器上，讨论人员告知他每次尝试时都要努力关掉嗡嗡声，但是没有告知他机器也有视觉成分：有一个屏幕显示出一个三角形，其中一个总是指向与另外两个不同的方向。每次尝试时掌握开关都是旋转三角形下面的那个，因此，如果使用者能看得见的话，机器就已经供应了正确的答案。D使用这个机器做了12次试验。其中4次是在掌握条件下的：屏幕被关掉了，这样就没有视觉线索了。在掌握试验中，D的正确率是39%，大致相当于几率水平。但是，当有视觉线索时，D拉开关的时间是原来的两倍，这意味着他在加工信息。D的那只“失明的”眼睛显然是能观察东西的。于是，D被认为是具有心理障碍，而不是原来认为的那样有生理障碍。躯体形式障碍与分离性障碍一、概述二、躯体形式障碍三、分离性障碍一、概述癔症的历史癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的特别19世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突所致自1980年，DSM－III取消了神经症(neurosis)这个疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，改为转换和分离障碍患病率统计差异格外大，1%－30%我国无单独统计癔症：3.55‰（1986）女性多于男性7躯体形式障碍和分离性障碍的比较两者的相像之处两者的差异躯体形式障碍分离性障碍DSM-Ⅳ躯体化障碍共享性遗忘疑病症分离性漫游转换性障碍分离性身份识别障碍幸福障碍人格解体身体畸形障碍ICD-10躯体化障碍分离性遗忘未分化躯体形式障碍分离性漫游疑病症分离性木僵躯体形式自主神经功能紊乱出神与附体障碍持续性躯体形式幸福障碍分离性运动障碍其他躯体形式障碍分离性抽搐躯体形障碍，未特定分离性感觉麻木和感觉丢失混合性分离（转换）性障碍其他分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍，未特定CCMD-3躯体化障碍癔症性遗忘未分化的躯体形式障碍癔症性漫游疑病症癔症性木僵躯体形式自主神经功能紊乱癔症性身份识别障碍持续性躯体形式幸福障碍癔症性附体障碍其他或待分类躯体形式障碍与文化相关的癔症性附体障碍癔症性运动障碍癔证性抽搐发作癔症性感觉障碍混性癔症躯体—精神障碍其他或待分类癔症诊断分类CCMD-3癔症[解离(转换)障碍]DSM－IV转换及分离障碍癔症性精神障碍(CCMD-3)

癔症性遗忘癔症性精神病(癔症性附体体验)

癔症性漫游癔症性身份识别障碍—DSM-IV中为分(解)离性障碍癔症性躯体障碍(CCMD-3)

癔症性运动障碍癔症性抽搐发作癔症性感觉障碍—DSM-IV中为转换性障碍10二、躯体形式障碍概述躯体形式障碍疑病症躯体化障碍转换性障碍幸福障碍身体畸形障碍病因治疗11概述躯体形式障碍是指心理冲突或者心理障碍以身体障碍的形式表现出来，比如睡眠问题、腹泻、胸痛、头昏眼花、呼吸困难等；或者是表现为突然丢失了某些生理机能，如行走、听觉和视觉等、但是这些身体形式的障碍找不到任何器质性的病变，而且有证据表明这些症状是心理障碍而不是生理障碍。躯体形式障碍主要有5种：疑病症、躯体化障碍、转换性障碍、幸福障碍、身体畸形障碍121.疑病症常见的躯体形式障碍之一。患病率：2%-7%；无性别差异；可能会发病与任何一个年龄段。共病：情绪障碍、惊恐障碍或（和）躯体化障碍临床描述和诊断核心表现：焦虑或恐惧——对自己患有严重疾病可能性的焦虑或恐惧，集中在一些慢性疾病上（如癌症和艾滋病）。诊断标准疑病症的诊断标准（DSM-IV）A.依据对躯体症状的错误解释，沉湎于害怕患有或已经患有某些严重疾病的想法。

B.尽管合适的医学评价与保证，仍然坚持这种想法。

C.上述A的这种想法没有达到妄想的强度（如妄想性精神障碍，躯体型），也不只限于外貌的有限方面（如躯体变形障碍）。

D.这种想法产生了临床上明显的幸福烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

E.此障碍的病期至少6月。

F.此种想法不行能归于广泛焦虑障碍、强迫症、惊恐障碍、重性抑郁发作、离分性焦虑、或另一种躯体化精神障碍。152.躯体化障碍个体长期被影响身体不同部分的躯体症状所困扰，就医时却找不到产生这些症状的身体缘由终身患病率：女性，0.2%-2%；男性：﹥0.2%16临床描述和诊断临床描述：胃肠症状：恶心、腹泻与性有关的症状：性问题、痛经神经症状：复视或瘫痪诊断标准躯体化障碍的诊断标准（DSM-IV）A.在30岁前起病，有持续几年的，众多躯体诉述的历史，结果是处处求治，或产生了在社交、职业、或其他重要方面的功能明显缺损。

B.符合以下每一项，而且在病程中任何时候都有个别症状：

（l）4种幸福症状：至少4处不同部位的幸福病史（例如，头、腹、背、关节、四肢、胸、直肠、月经时、性交时、或排尿时）；

（2）2种胃肠道症状：至少2种除幸福之外的胃肠道症状病史（例如，恶心、腹胀、除妊娠以外的呕吐、腹泻、或不能忍受几种不同食物）；

（3）1种性症状：至少1种性的或生殖系症状的历史，除幸福之外（例如，性冷淡、阴勃起或射精不佳、月经不规章、月经过多、整个孕期呕吐）；（4）1种假性神经系情况，除幸福之外（转换症状，例如，协调或平衡不良，麻痹或局限性的肌力软弱，吞咽困难或咽喉感到有增块、失嗓音、尿滞留、幻觉、丢失触觉或痛觉、复视，失明、失聪、抽搐；分离症状如遗忘；或者是除晕厥之外的意识丢失。

C.下列（1）或（2）：

（1）经适当调整了解，B的每种症状都不能用一般躯体情况或某种物质（例如某种滥用药物，某种治疗药品）的直接效应来解释。

（2）如存在某种有关的一般躯体情况，那么躯体诉述或所造成的社交或职业缺损都比从病史、体验、或实验检查所能期望的更为严重。

D.这些症状都不是有意识地产生的或仅装的（例如人为性障碍或诈病）。193.转换性障碍患病率：1%-30%；女性多于男性共病：双相障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和分离性障碍20临床描述和诊断指身体机能发生障碍，比如瘫痪、麻痹、抽搐、失明、失声等。但是个体生理机能却未发生任何器质性病变。诊断标准转换性障碍的诊断标准（DSM-IV）A.影响着自主运动或感觉功能，并提示是一种神经系或其他一般躯体情况的一种以上症状。B.可以推断有心理因素伴随于这些症状或缺陷，由于在症状的发生或恶化之前都有心理冲突或其他应激。C二这些症状或缺陷都不是有意识地产生或伪装的（如人为性障碍或诈病）。D.在适当的调查了解后，可以发现这些症状或缺陷不行能用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释的，也不象其文化所认可的行为或体验。E.这些症状或缺陷产生了临床上明显的幸福烦恼或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者要找内外科作出评价保证。F.这些症状缺陷不限于幸福或性功能失调，可以排解是在躯体化障碍中发生的，也不行能归于其他精神障碍。22

一战和二战的时候，有些士兵消灭了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁234.幸福障碍较为常见患病率：0.6%（美国）；13%（我国门诊）共病：焦虑障碍、心境障碍24临床描述和诊断临床症状：有生理上的幸福，但是心理因素在持续幸福中具有重要作用诊断标准A.在一个或几个生理解剖位置的幸福是临床表现的突出焦点，并且足够严重到证明对其的注意是正当的。B.幸福引起了显著的临床苦恼，或社会、职业或其他重要领域的功能缺损。C.推断心理因素在幸福的发作、严重程度、恶化或维持中起重要作用。D.症状或缺损不是有意识制造或假装的（像在做作性障碍或诈病中那样）。E.幸福不能被情绪、焦虑或精神病性障碍很好的说明，也不符合性交苦难的诊断标准。25幸福障碍诊断中应注意的问题注意与神经系统器质性疾病、抑郁症躯体化、疑病症等疾病进行区分了解患者发病有无社会因素了解患者的主要临床表现为躯体幸福而缺乏器质性幸福所伴有的生理反应患者的临床表现与神经解剖生理相冲突有充分的依据排解患者患有神经系统器质性疾病需要细心了解患者病史，通过多种心理测试手段排解患者的抑郁症躯体化情况265.身体畸形（变形）障碍/（体象障碍）患病率：1%-2%共病：抑郁症、社交恐怖症、强迫症2728案例一：男孩，17岁，高中二班级同学，自幼聪慧英俊，从小常被人夸“长的漂亮”。性格内向、孤僻、少语而敏感，平常自制力较差，急噪，学习成果优秀。进入青春期后，在他学校三班级时，父母一次无意中讲：“你没有以前长的漂亮了”，从今，他认为自己的脸庞变了，变宽了、变丑了。每天很多次照小镜子，不敢用大镜子。自觉脸的两颊部位不对称、左颊部骨头突出而感到难过，到骨科就诊，没有发现特别。但仍感到自己的面容丑陋，并认为如果别人看了自己的丑相就不舒适。因此，回避与人交往。考进重点高中后，学习压力增大，他的症状更加严重。因此，他整天按摩患部，并用透明胶带紧拉患部，进行自我矫正。同时，他觉得双耳前后的骨头有移动感，脖子也变得又硬又长，并焦虑关注，易发脾气，失眠，不讲话。曾到本院精神科求治，服氯氮平，一天50~200毫克，四个月后无效。始终难以上课，难以集中思想，因成果下降而退学。29案例二：女孩，20岁，一大型医院的护士，长相很漂亮的。但是，她始终怀疑自己不够完善，认为自己有缺陷，眼睛和鼻子不够漂亮……。于是，她多次让母亲陪其到矫形外科矫形，但均被矫形外科医生拒绝。医生也向她解释：你这样漂亮是少有的，不能矫形，否则，只能更糟。多次解释无效的情况下，外科医生建议她看心理医生……。因达不到矫形的目的，她陷入了极深的幸福之中，并拒绝连续工作。几年来，她常常关注自己有这样或那样的缺陷。因此，不得不以化浓妆来掩盖自己认为的缺陷。每天起床后，总要花两个小时来化妆。如果不化妆，从来就不敢出门。上班时，也格外谨慎，总怕自己脸上出汗、怕流眼泪，又怕下雨将自己的面部淋湿。因此，宁肯不吃饭也要化妆。由于化妆时间很长，上班常常迟到。但她宁愿接受批判，也要坚持化妆，直到自己满意为止。

30临床描述和诊断临床症状：患者认为自己身体某个部位有缺陷，并对其过度关注诊断标准A.沉湎于自己的外貌有一种想象出来的缺陷。如确有轻度的躯体性特别之处，患者的考虑也明显得过了分。B.这种想法产生了临床上明显的幸福烦恼，或在社交、职业或其他重要方面引起的功能缺损。C.这种想法不行能归于其他精神障碍（例如，神经性厌食患者对体型的不满意）。31躯体形式障碍的病因基因与神经科学的观点遗传学讨论脑功能障碍心理学的观点心理动力学的观点防御焦虑行为学和社会文化学的观点病人角色认知的观点身体感觉的曲解（错误解释身体感觉）32躯体形式障碍的治疗药物治疗三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂心理治疗心理动力学治疗揭示冲突认知治疗挑战错误的信念行为治疗通过非强化进行治疗33三、分离性障碍临床表现类别病因治疗临床表现类别：人格解体障碍分离性遗忘分离性漫游分离性身份障碍Imagesofhystericsunderhypnosis36分离性障碍的主要特点37案例1.有位十六七岁的女中同学向医生描述了她的奇异病情:大约几个月前，忽然有一天，她觉得自己的双手和双腿不再属于自己的身体了，外面似乎包着一层东西,与此同时，她发现家里的桌椅凳子也忽然失去了立体感,她为此感到惶恐。据她回忆，这种感觉是一阵一阵消灭的，每次持续时间约10～20分钟，然后又如同从梦中醒来一般，真真切切地感觉到身体和外界物体的存在。她还说，在这种感觉消灭之前，她常常心情郁闷。案例2.有一位高校一班级同学，有一天上午，她神情紧张地到精神科就诊，说是自己变疯了。她说，近一年来，她老是一阵阵地觉得自己像在梦中，总有恍恍惚惚之感，自己的情绪也总是处于快要失控的状态。在这一段时间内，她对周围事物的感知能力降低，似乎感官都麻木了，因此走路时常常深一脚浅一脚。她说：大夫，这种感觉真让人难过，一旦来了，无论采纳什么方法都无效，但每次不到1小时，它又神不知鬼不觉地消灭了。

38结合刚才呈现的两个案例，请举例说明人格解体障碍的临床症状人格解体障碍(depersonalizaiondisorder)临床症状：表现为突然丢失了对自己的感觉，主要特征就是感觉到自己很奇妙或不真实诊断标准：A.持久或反复地体验到自己精神过程或躯体的脱离感，似乎自己是一个旁观者（例如，似乎做梦的感受）。B.在人格解体时，现实检验能力仍然完好无损。C.这种人格解体产生了临床上明显的幸福烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。D.这种人格解体的体验并非发生于其他精神障碍的病程之中，例如精神分裂症、惊恐障碍、急性应激障碍或另一种分离性障碍，也并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品）或一般躯体情况（例如颞叶癫痫）所致之直接生理性效用。分离性遗忘(dissociativeamnesia)临床症状：突然消灭的不能回忆自己个人重要的事情（例如，姓名、职业、家庭等）。主要特点是记忆丢失，通常是重要的近期大事，不是由器质性缘由所致，遗忘范围的广度也不能用一般的健忘或疲惫加以解释。遗忘可以是部分性的和选择性的，一般都是围绕创伤性大事，如意外事故或意外亲人亡故。遗忘的程度和完全性每天有所不同，不同检查者所见也不一样，但总有一个固定的核心内容在醒觉伏态下始终不能回忆。该症病人在首次进入一种不同的意识状态时，也可能正在进行某项简洁的活动，为此他可能怀疑不解，常常感到糊涂而迷失方向。这种状态可持续数分钟至数小时，随后意识到自己不能回忆一段时间内所发生的事情,有时甚至不能记得自己的身份.

诊断标准：A.明显突出的障碍是：一次或一次以上不能回忆个人重要的大事，后者常具有创伤或应激的性质。具有广泛性，难以一般的遗忘予以解释。B.要排解这种障碍不是由以下障碍所引起:其他分离性障碍(分离性漫游、分离性身份障碍等）、急性应激障碍、躯体化障碍以及活性物质(药物依靠或滥用)或其他躯体疾病(如头部外伤所致遗忘)。C.症状引起临床上明显的幸福烦恼，或影响了社会、职业或其他方面的重要功能。42局限性遗忘（localizedamnesia）选择性遗忘（selectiveamnesia）普遍性遗忘（generalizedamnesia）连续性遗忘（continuousamnesia）系统性遗忘（systematizedamnesia）分离性遗忘几种不同的形式44局限性遗忘：患者不能回忆发生在某一时期的大事。通常发生于一件十分使人震动大事之后几小时。例如，一个汽车意外事故的存活者，虽未受伤，但看到自己的亲人死于该意外，患者可能不能回忆意外事故发生后2天的任何大事。选择性遗忘：患者可以回忆某个时期的某些大事，而不能回忆全部大事。例如，参战军人只能回忆一系列战斗经历的某些部分。普遍性遗忘：患者不能回忆个人整个生活的全部大事。连续性遗忘：患者不能回忆某一特殊时间之后直到现在的大事。系统性遗忘：指失去某些范围大事的记忆。当这位妇女在佛罗里达的一个公园里被找到时，她憔悴、语无伦次，已濒临死亡。她患有严重的遗忘症，她忘掉了她的名字，她的过去，但是她尚有能力读和写。什么样的创伤可能导致遗忘？46心因性遗忘和器质性遗忘的区分47分离性漫游(dissociativefugue)案例：某男，29岁，其父母为其选好女友并写信催其回家见面成亲，但因单位施工紧张，领导未能准假。1992年2月5日，当再次向领导请假未准时，病人即觉生气、委屈，当即将家信撕毁，对班长讲：“有人害我，老哥帮帮我。”其次天病人给班长下跪说：“不借钱给我做路费，可能见不到父母面”，因当日是阴历年初三，当地风俗认为这天讲不吉利话不好，故班长打了病人一个耳光。当晚11时，发现病人失踪。同年3月30日在重庆市火车东站发现病人，病人当时满面污垢、衣服破烂、双下肢肿胀，不能熟识同乡好友，带其回家后也不与亲人打招呼，情感反应平淡。两天后病人突然糊涂，对自己在家中而莫名其妙，对离开单位前及出走情况不能回忆，即送来医院。临床症状：表现为遗忘和身体的逃走，往往是离开一个不能耐受的环境。病人离开家去旅行，以一个新的身份，而对原来的自己不能回忆。可以是很短的一段生活，仅是一段不长的旅行;但也可以持续较久，甚至在另一个地方开头全新的生活（例如，一男子可能离开家到了另一个城市，有了一个新的工作，有了一群新的伴侣）。诊断标准：A.明显突出的障碍是：突然、出乎意料地离家出走或离开平常工作单位外出旅行，而不能回忆自己的过去。B.对于个人的身份搞不清楚，或假设了一种新的身份（部分的或全部的）。C.此障碍并非发生于分离性身份障碍的病程中，也