第三节水肿-课件-

水肿水肿1教学目的及要求掌握全身性水肿的常见原因及发生机制、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。熟悉水肿发生的影响因素。了解水肿中全身性水肿、局限性水肿、体腔积水的界定，全身性水肿少见病因及局限性水肿成因。教学目的及要求掌握全身性水肿的常见原因及发生机制、心源性水肿2定义水肿是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿可分为局限性水肿和全身性水肿。体液积聚在体腔时(如胸腔、腹腔)称为积水。根据指压皮肤是否凹陷，水肿可分为凹陷性和非凹陷性。定义水肿是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。3

体液（60%）Totalbodyfluid细胞内液（40%）Intracellularfluid(ICF)细胞外液（20%）血浆(5%)Plasma组织间液(15%)Interstitialfluid(ISF)组织间隙Interstitial体腔coelomExtracellularfluid(ECF)正常体液分布体液细胞内液细胞外液血浆(5%)Plasma组织间液(4

体液（60%）Totalbodyfluid细胞内液（40%）Intracellularfluid(ICF)细胞外液（20%）血浆(5%)Plasma组织间液(15%)Interstitialfluid(ISF)组织间隙Interstitial体腔coelomExtracellularfluid(ECF)细胞水肿Cellularedema稀血症hyperdilution[水肿]积水hydrops正常体液分布体液细胞内液细胞外液血浆(5%)Plasma组织间液(5发生机制组织液形成增多②血管内外液体交换平衡失调

①体内外液体交换平衡失调（球管失衡）发生机制组织液形成增多②血管内外液体交换平衡失调①体内外液6①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管远曲小管集合管39%球-管失平衡肾小球滤过率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑远曲小管集合管重吸收↑

钠水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-77①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-1%近曲小管远曲小管集合管39%球-管失平衡肾小球滤过率↓60-70%39%广泛的肾小球病变有效循环血量↓↓交感-肾上腺髓质S（+）肾素-血管紧张素S（+）①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-8①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管远曲小管集合管39%球-管失平衡肾小球滤过率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑肾血流量重新分布肾小球滤过分数↑

钠水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-79①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管远曲小管集合管39%醛固酮↑ADH↑球-管失平衡肾小球滤过率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑远曲小管集合管重吸收↑H2O①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近10②血管内外液体交换平衡失调保持组织间液量平衡的主要因素(1)毛细血管内静水压;(2)组织液的胶渗压;(3)组织间隙机械压力(组织压);(4)血浆胶(体)渗(透)压②血管内外液体交换平衡失调保持组织间液量平衡的主要因素(1)11【病因、发生机制和临床表现特点】1．全身性水肿(1)心源性水肿1)病因任何原因引起的右心功能不全，如风心病、心包积液。2)水肿机制①静脉压增高：由于右心衰导致体循环淤血，静脉压升高，致使毛细血管静脉端静水压增高，血管内水分滤过到组织间隙的量增多。②水钠潴留：由于右心衰有效循环血量下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃，最终导引起水钠潴留。【病因、发生机制和临床表现特点】1．全身性水肿123)表现特点①低位性、对称性、凹陷性；②重者出现胸、腹腔积液；③右心衰竭表现。3)表现特点①低位性、对称性、凹陷性；②重13(2)肾源性水肿 1)肾炎性如急性肾小球肾炎。 水肿机制：炎症引起毛细血管通透性增高、肾血流减少，继发性醛固酮增多导致水钠潴留。

表现特点：①眼睑及颜面水肿出现早、快；②水肿指压凹陷不明显；③血尿。 2)肾病性如肾小球肾病。 水肿机制：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，血容量减少，继发性醛固酮增加导致水钠潴留。

表现特点：①水肿出现快而重；②指压凹陷明显；③低蛋白血症。(2)肾源性水肿14第三节水肿-课件-153)肝源性水肿1)病因各种原因所致的肝硬化。2)水肿机制低蛋白血症；继发性醛固酮增多；门脉高压。3)表现特点①起病缓慢，腹水及下肢水肿逐渐形成，往往腹水先出现；②慢肝病表现，清蛋白与球蛋白的比值（A／G）倒置。3)肝源性水肿16第三节水肿-课件-17(4)营养不良性水肿1)病因可因摄入不足或吸收障碍引起。2)水肿机制主要因营养不良导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降所致。3)表现特点先消瘦和体重下降，以后出现由低位向上发展的水肿。

(5)黏液性水肿1)病因见于甲状腺功能减退症。2)水肿机制因甲状腺功能减退症者，组织液蛋白质含量高，导致组织液胶体渗透压增高，水分聚集于组织间隙。3)表现特点颜面及双下肢水肿较明显，呈非凹陷性．伴有甲状腺功能减退的其他表现。(4)营养不良性水肿18营养不良性水肿甲状腺功能减退症黏液性水肿营养不良性水肿甲状腺功能减退症黏液性水肿192．局限性水肿(1)局部静脉回流受阻见于上腔静脉或下腔静脉阻塞综合征、血栓性静脉炎等。(2)淋巴回流受阻见于丝虫病引起的下肢淋巴液画流受显。表理为阴囊肿胀、下肢象皮肿：(3)毛细血管壁的渗透性增加见于局部炎症、创伤、过敏等因素引起的水肿。(4)变态反应性荨麻疹，血清病以及食物、药物、刺激性外用药等的过敏反应等。(5)血管神经性可属变态反应或神经源性，可因昆虫、机械刺激、温热刺激或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。2．局限性水肿20荨麻疹淋巴回流受阻荨麻疹淋巴回流受阻211.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。问诊要点1.年龄、性别、病程。问诊要点224.诊疗经过。5.一般情况，尤其注意体重变化情况。6.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。问诊要点4.诊疗经过。问诊要点23【伴随症状】1．伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，见于右心衰竭、心包积液等。2．伴有肝缩小变硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘蛛痣、黄疸，腹壁静脉呈放射状曲张，见于肝硬化。3．伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，见于急、慢性肾炎。【伴随症状】1．伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，见24水肿体格检查重点1.皮肤水肿是分布于全身或限于局部：全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重，非凹陷性提示严重浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2.有无颈静脉怒张：见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。3.心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性浮肿。水肿体格检查重点1.皮肤水肿是分布于全身或限于局部：全身性水25水肿体格检查重点4.肺部有无啰音：应除外肺淤血及心脏病性浮肿。5.肝脾有无肿大、腹壁静脉有无曲张、有无蜘蛛痣和肝掌，应除外肝硬化。6.下肢水肿：双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。水肿体格检查重点4.肺部有无啰音：应除外肺淤血及心脏病性浮肿26实验室检查1.血浆蛋白与清蛋白的测定如血浆蛋白低于55克/升或清蛋白低于23克/升，表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。2.尿检查与肾功能试验有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺肽亦称酚红试验、尿浓缩和稀释试验、尿素澄清试验等，目的是测定肾脏的排泄功能。实验室检查1.血浆蛋白与清蛋白的测定27实验室检查3.血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明