球菌化脓性感染专家讲座

第六章球菌

球菌引发化脓性感染，故又称化脓性球菌。本章介绍临床最常见兼性厌氧球菌、即葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、奈瑟菌属和布兰汉菌属。球菌化脓性感染第1页第一节葡萄球菌属

一、分类

主要菌种有金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，头状葡萄球菌，人葡萄球菌和腐生葡萄球菌。人体分离葡萄球菌还有溶血葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌、巴氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌、解糖葡萄球菌、山羊葡萄球菌、普氏葡萄球菌和中间葡萄球菌。球菌化脓性感染第2页二、临床意义

凝固酶阳性葡萄球菌是主要致病菌，以急性化脓性感染为特征，感染还可扩散或转移。常见感染有疖痈、切口创伤等局部感染和骨髓炎等全身性感染。致病性与侵袭性酶类(如血浆凝固酶)和各种毒素相关。一些菌株还能产生肠毒素引发食物中毒；产生剥脱毒素可引发人类烫伤样皮肤综合征；产生毒性休克综合征毒素引发毒性休克综合征(TSS)。球菌化脓性感染第3页凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤粘膜正常菌群，是医院感染主要病原菌，其中表皮葡萄球菌引发人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染和人工关节感染等；腐生葡萄球菌则是女性尿路感染主要病原菌，成为主要条件致病菌和免疫受损患者感染菌。球菌化脓性感染第4页感染发生常和细菌产生夹膜多糖或糖萼相关，它能增强细菌与生物性瓣膜、导管等物质表面粘附或在其表面形成一层生物膜而保护细菌反抗杀菌物质作用。葡萄球菌耐药性已演变为医院感染和临床治疗棘手问题。球菌化脓性感染第5页三、微生物特征

直径0.5～1.5μm、革兰阳性球菌，排列呈葡萄串样，无鞭毛和芽胞。能形成荚膜。

球菌化脓性感染第6页兼性厌氧菌，营养要求不高，最适生长温度35℃～37℃，最适pH7.4～7.6。普通培养基上形成2～3mm呈金黄色、白色、柠檬色等不透明圆形凸起菌落，血琼脂平板上有透明溶血环。能在10％～15％NaCl琼脂中生长，接种于高盐琼脂平板上，有利于菌种检出。

球菌化脓性感染第7页抵抗力最强，耐干燥，对各种抗生素和消毒剂不敏感。生化反应活泼、能分解各种糖类和蛋白质，触酶阳性。G+Cmol％为30～39，携带青霉素酶和乙酰基转移酶质粒，能经过转导转移耐药性。球菌化脓性感染第8页四、微生物检验（一）采取标本应防止正常菌群污染。（二）直接显微镜检验无菌体液如脑脊液和关节穿刺液涂片革兰染色，查见细菌含有主要临床价值；其它体液标本如同时伴有炎性细胞也含有参考价值，可向临床初步汇报“查见属革兰阳性葡萄球菌”。

球菌化脓性感染第9页其它体液标本如同时伴有炎性细胞也含有参考价值，可向临床初步汇报“查见属革兰阳性葡萄球菌”。球菌化脓性感染第10页（三）分离培养与判定临床标本可接种血平板，污染标本接种在选择平板上，如甘露醇高盐平板，血液标本则用肉汤增菌培养基。

球菌化脓性感染第11页孵育过夜平板上可见直径约为2-3mm，呈金黄色、白色或柠檬色光滑、不透明、凸起圆形菌落，有时可见β-溶血环，挑取菌落作判定试验。球菌化脓性感染第12页判定病原性葡萄球菌方法

1．凝固酶试验试验所用血浆为EDTA抗凝兔血浆。金黄色葡萄球菌、中间型葡萄球菌展现阳性反应。球菌化脓性感染第13页(1)玻片凝固酶试验：金黄色葡萄球菌表面有结合凝固酶(聚集因子)，与血浆中纤维蛋白原交联使菌体快速凝聚。球菌化脓性感染第14页(2)试管凝固酶试验：细菌分泌到菌体外凝固酶被血浆中协同因子激活形成复合物，再使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。球菌化脓性感染第15页2.耐热核酸酶试验大多数金黄色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中间葡萄球菌、猪葡萄球菌能产生耐热核酸酶。

球菌化脓性感染第16页将待测菌过夜肉汤培养物置沸水浴15min后，滴加于含甲苯胺蓝核酸琼脂上已打好直径为2～5mm小孔内，置35％孵育，1h后观察结果，绕孔周围蓝色琼脂转变为粉红环为阳性。球菌化脓性感染第17页大多数表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中间葡萄球菌和猪葡萄球菌为阳性。

３．磷酸酶试验

球菌化脓性感染第18页将待测菌种点种在加有硝基酚磷酸盐pH5.6～6.8MH琼脂上，孵育18～24h，菌落周围出现黄色为阳性。球菌化脓性感染第19页溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌和中间葡萄球菌为试验阳性。将孵育24h斜面培养物接种在含吡咯烷酮-β萘基酰胺肉汤中,35℃孵育2h，加入试剂后2分钟内展现深紫红色为阳性。４．吡咯烷酮芳基酰胺酶试验球菌化脓性感染第20页(四)药品敏感性试验

葡萄球菌属细菌药敏试验选择抗生素：A组(常规首选药品)为苯唑西林、青霉素；B组(临床使用主要药品)阿齐霉素、克林霉素、甲氨苄啶／磺胺甲嗯唑、万古霉素；球菌化脓性感染第21页C组(对A组耐受、过敏或无反应者)用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素；U组(尿道中分离细菌)用诺氟沙星、呋喃妥因。球菌化脓性感染第22页耐甲氧西林葡萄球菌经过药敏试验可筛选出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillinresistantStaphylococcus，MRS)，它是携带mecA基因、编码低亲和力青霉素结合蛋白造成耐甲氧西林、全部头孢菌素、碳青霉烯类、青霉素类+青霉素酶抑制剂抗生素葡萄球菌，该菌是医院内感染主要病原菌，感染多发生于免疫缺点患者、老弱患者及手术、烧伤后患者、极易造成感染暴发流行，治疗困难、病死率高。球菌化脓性感染第23页(六)检验结果分析与汇报葡萄球菌是临床上常见细菌，经涂片染色镜检观察革兰阳性球菌和经典菌落形态，若触酶试验阳性者，应先用凝固酶试验检验，将其分成凝固酶阳性和凝固酶阴性细菌。球菌化脓性感染第24页前者大多为金黄色葡萄球菌，应及时快速判定和进行药敏试验，尽快汇报临床。后者大多是从输液导管、人工植入组织中分离出细菌，应视为病原菌，须判定到菌种。球菌化脓性感染第25页对凝固酶阴性葡萄球菌，可先用呋喃唑酮纸片（100μg/片)，杆菌肽纸片(0.04u／片)作药敏试验和氧化酶试验，以此与微球菌属细菌判别，微球菌对杆菌肽敏感而对呋喃唑酮耐药、氧化酶试验阳性，与葡萄球菌属恰好相反。球菌化脓性感染第26页若药品敏感性试验是甲氧西林耐药菌株，则汇报该菌株耐全部青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和β-内酰胺药β-内酰胺酶抑制剂类抗生素，同时对氨基糖苷类，大环内酯类和四环素类抗生素也耐药。球菌化脓性感染第27页第二节链球菌属

一、分类

分类发生改变，D群链球菌独立为肠球菌属,N群链球菌为乳球菌属。判定仍用传统分类方法，分为：1.含有A、C、G抗原群β溶血性链球菌。包含:①菌落直径大于0.5mmA群化脓性链球菌,C群、G群马链球菌和似马链球菌；②菌落直径小于0.5mm具A、C、G抗原，称米勒链球菌，主要包含咽喉炎链球菌、中间型链球菌和星座链球菌3种。还有溶血和不溶血细菌。球菌化脓性感染第28页2.含有B抗原群β溶血性链球菌又称无乳菌。3.α溶血或草绿色溶血包含肺炎链球菌和草绿色链球菌群。4.不溶血D群抗原链球菌称牛链球菌。球菌化脓性感染第29页二、临床意义

化脓性链球菌是致病力最强链球菌,能产生各种毒素、M蛋白、脂磷壁酸和链激酶、链道酶、透明质酸酶等致病因子，可引发咽炎、呼吸道感染、丹毒、心内膜炎和脑膜炎等，产毒株还可引发猩红热。该群细菌可致变态反应性疾病如急性肾小球肾炎，风湿热等。球菌化脓性感染第30页无乳链球菌是新生儿脑膜炎常见菌，该菌定居于妇女生殖道，故感染多发于出生后24h，以肺炎为主。晚发型为产后7天至3月,以脑膜炎和菌血症为主。B群链球菌对成人侵袭力较弱，主要有肾盂肾炎、子宫内膜炎;糖尿病泌尿生殖道功效失调，肿瘤和免疫功效低下者易受B群链球菌感染。球菌化脓性感染第31页C、G群β溶血性链球菌可引发上述相同感染。米勒链球菌是口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，引发手术和创伤等内源性感染。球菌化脓性感染第32页肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎病原菌，还可引发中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜菌血症。荚膜侵袭力起主要作用，溶血素、神经胺酸酶也是其主要致病物质。球菌化脓性感染第33页草绿色链球菌是人体正常菌群，从血液中分离出该菌常被认为是污染细菌。然而它可引发瓣膜异常患者亚急性细菌性心内膜炎。血液链球菌、温和链球菌、格氏链球菌、口腔链球菌、中间型链球菌、常分离自深部脓肿、尤其是肝和脑脓肿。球菌化脓性感染第34页三、微生物特征直径小于2μm革兰阳性球菌，呈链状排列，无芽胞和动力，形成荚膜。肺炎链球菌呈矛尖状，宽端相对尖端向外。兼性厌氧菌，肺炎链球菌和草绿色链球菌一些菌种需要CO2：促进其生长。营养要求高，须在培养基中加入血液、血清。最适生长温度35～37℃，pH7.4～7.6，血平板上形成灰白色，透明表面光滑小菌落，围绕菌落形成α、β、γ三种特征性溶血现象，液体培养形成絮状和颗粒沉淀。球菌化脓性感染第35页发酵葡萄糖和各种糖，不产气，乳酸为代谢终末产物，触酶阴性。链球菌基因DNA中G+Cmol％为31～34。抗原结构复杂，主要有多糖抗原和蛋白抗原，前者位于细胞壁以此可将链球菌分类为A、D、C、D、F、G等13群。本菌属对干燥和消毒剂敏感，除肺炎链球菌外，较少引发细菌耐药性。球菌化脓性感染第36页四、微生物检验1.主要采咽拭标本、痰液、脓汁和血液等标本，采集后在2h内送验，对B群溶血链球菌检验，第35～37周妊娠妇女阴道分泌物，置于含多粘菌素(10μg／m1)和萘啶酸(15μgg／m1)选择性培养肉汤中孵育18～24h，再作分离培养。球菌化脓性感染第37页2.直接显微镜检验标本涂片革兰染色镜检，见链状排列革兰阳性球菌有助于无正常菌群污染标本，荚膜肿胀试验用于检验肺炎链球菌。3.直接检测抗原咽拭标本A群和阴道标本D群链球菌可用抗原检测，先将标本放于含亚硝酸液中孵育片刻，用ELISA方法检测。标本含菌数少可出现假阴性。球菌化脓性感染第38页4.分离培养与判定用血平板培养有利于识别溶血特征和深入判定。初代分离需用5％CO２环境,35℃—37℃孵育24h,观察菌落性状：β溶血A、C、G群菌落较大，直径大于0.5mm，而米勒链球菌则小于0.5mm。B群链球菌菌较大，溶血环较A、C、G群含糊，α溶血菌落呈草绿色，肺炎链球菌因荚膜多糖使菌落呈粘性。牛型链球菌则为无溶血环呈灰色。球菌化脓性感染第39页链球菌属判定方法1.β-溶血链球菌判定(1)Lancefield群特异性抗原判定：B群为无乳链球菌，F群为米勒链球菌。(2)PYR试验：化脓性链球菌产生吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮B-萘基酰胺，加入N、N-二甲氧基肉桂醛试剂后产生桃红色。球菌化脓性感染第40页(3)杆菌肽敏感试验：可作为筛选试验。0.04U杆菌肽药敏纸片贴在待测菌血平板上，35℃孵育过液后，观察抑菌环,化脓性链球菌敏感为阳性。(4)VP试验：挑取平板上孵育过夜菌落置于2mlVP肉汤中，孵育6h后加入VP试剂，摇匀30秒，出现桃红色者为阳性。球菌化脓性感染第41页(5)CAMP试验：无乳链球菌能产生CAMP因子促进金葡菌溶血能力，可作为初步判定试验。先将金葡菌(ATCC25923)沿直径划线接种，再沿垂直方向接种无乳链球菌，两线不得相接，间隔约3～4mm。35℃孵育过夜，划线交界处出现箭头状溶血为阳性。球菌化脓性感染第42页2.非β－溶血链球菌判定(1)optochin试验：含5μｇoptochin纸片贴于涂布有待测菌平板上,35℃孵育过夜，抑菌圈大于14mm即为敏感。肺炎链球菌敏感。球菌化脓性感染第43页(2)胆汁溶菌试验：将O．5ml麦氏浓度细菌悬液和等量2％去氧胆盐置于试管内，35℃孵育2小时后,菌液变清为阳性。肺炎链球菌为阳性。(3)胆汁七叶苷试验：将待测菌落接种于胆汁七叶苷斜面，35℃孵育48小时，斜面黑色为阳性。牛链球菌试验阳性。球菌化脓性感染第44页3．草绿色链球菌判定

链球菌群VP脲酶精氨酸七叶苷甘露醇山梨醇温和链球菌群------变异链球菌群+--+++唾液链球菌群+/-+/--+--米勒链球菌群+-++/-+/--球菌化脓性感染第45页(五)抗链球菌溶血素O试验惯用于风湿热辅助诊疗，活动性风湿热患者抗体效价普通超出400单位。球菌化脓性感染第46页(六)药品敏感性试验A组为红霉素、青霉素、甲氨苄啶／磺胺甲嗯唑等；B组为头孢吡肟、头孢噻肟、氧氟沙星、培南类等；C组为阿莫西林、头孢呋辛、氯霉素、利福平等。青霉素是抗链球菌首选药物，另外头孢菌素、红霉素、万古霉素也是治疗链球菌感染药品。

球菌化脓性感染第47页有报道A群链球菌红霉素耐药株和牛链球菌万古霉素耐药株，耐青霉素肺炎链球菌和草绿色链球菌。若起源于血和脑脊液，对该菌株应检测对头孢曲松、头孢噻肟和美洛培南MIC以判断敏感、中介或耐药。球菌化脓性感染第48页(七)检验结果分析与汇报β-溶血性链球菌和肺炎链球菌系毒力强致病菌，均应及时报告，及时使用抗生素以降低发生并发症。

球菌化脓性感染第49页C、G群大菌落β-溶血性链球菌是咽喉炎病原体，而米勒链球菌群是正常菌群，但在脓肿或伤口中分离应视为致病菌而非污染菌。牛链球菌生物型1和心内膜炎及胃肠道癌症相关。球菌化脓性感染第50页第三节肠球菌属

一、分类肠球菌属归类链球菌科，但种系分类法证实粪肠球菌和屎肠球菌不一样于链球菌属细菌，将其命名为肠球菌属。有19种肠球菌，分成5群，临床分离肠球菌多属于2群。球菌化脓性感染第51页二、临床意义肠球菌所致感染最多见于尿路感染，多与尿路器械操作、留置导尿、尿路结构异常相关，是主要医院感染病原菌。腹腔和盆腔创伤时也常见肠球菌感染。近年来用抗生素而出现耐药性，使肠球菌感染率不停上升。球菌化脓性感染第52页肠球菌引发菌血症常发生于有严重基础疾患老年人、长久住院免疫功效低下患者。偶然可见呼吸道或中枢神经系统肠球菌感染，在临床诊疗前应认真评定分离菌临床意义。

球菌化脓性感染第53页三、微生物特征

革兰阳性球菌、卵圆形、链状排列。无芽胞和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛。兼性厌氧菌，最适生长温度35℃；大多数菌株在10℃～45℃均能生长。在含6.5％NaCl肉汤中能生长，在40％胆汁培养基中能分解七叶苷，多数菌种含有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺(PYR)，不含细胞色素氧化酶和触酶。粪肠球菌培养于血培养基中，可合成细胞色素或触酶。含D群链球菌D抗原。G+Cmol％为37～45。球菌化脓性感染第54页四、微生物检验1.常规采集血、尿、创伤标本和其它拭子，标本于1小时内接种完成。2.直接涂片染色镜检可见成短链排列,卵圆形革兰阳性球菌。球菌化脓性感染第55页3.接种于含血平板，若含革兰阴性杆菌可选取选择判别培养基，惯用叠氮胆汁七叶苷琼脂，可抑制革兰阴性菌生长，而肠球菌分解七叶苷为黑色菌落；35℃～37℃孵育24h后，形成灰白不透明、表面光滑、直径0.5～1ｍｍ大小圆形菌落，血平板上为α溶血或不溶血。球菌化脓性感染第56页细菌判定方法

菌属万古霉素分解葡萄糖PYR胆汁七叶苷NaCL10℃45℃肠球菌属敏感-+++++乳球菌属敏感-++可变+可变链球菌属敏感-----可变明串珠菌属耐药+-可变可变-可变球菌化脓性感染第57页(五)药品敏感试验

A组为青霉素或氨苄青霉素，

B组为万古霉素；

C组为四环素类和红霉素、氯霉素、

利福平；

U组为环丙沙星、诺氟沙星等。

球菌化脓性感染第58页肠球菌耐药性对普通剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药。临床上联合使用青霉素G、氨苄青霉素与氨基糖苷类抗生素成为治疗肠球菌首选方法。球菌化脓性感染第59页对重症感染患者分离肠球菌应判定到种，因为医院内感染肠球菌呈上升趋势，故对肠球菌分型流行病学调查显得越来越重要，传统分型可用生物分型、抗生素耐药谱、噬菌体、细菌素等分型方法，但费时费力，较为先进分子生物学方法分型，尤其是在耐药株暴发流行时，显示其主要价值。(六)检验结果分析与汇报球菌化脓性感染第60页第四节奈瑟菌属和布兰汉菌属一、分类奈瑟菌科包含奈瑟菌属、卡他布兰汉菌属、莫拉菌属、金氏菌属和不动杆菌属。奈瑟菌属包含淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌及卡他布兰汉菌。

球菌化脓性感染第61页二、临床意义1.淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌是性病病原菌，临床表现为：①淋病；②盆腔炎；③口咽部和肛门直肠病；④淋菌性结膜炎；⑤播散性淋病。淋病奈瑟菌致病物质包含菌毛、外膜蛋白、IgA蛋白酶、脂多糖和铁调整蛋白。球菌化脓性感染第62页2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎病原体,经过呼吸道感染后多数为隐性感染或表现为上呼吸道症状，少数可发展为败血症，进而形成化脓性脑膜炎。3.卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌是造成中耳炎，鼻窦炎，慢性阻塞性肺炎病原体。球菌化脓性感染第63页三、微生物特征为革兰阴性双肾样，坦面相邻双球菌,直径约为0.6～1.5μm，无动力无芽胞,一些菌种形成荚膜，孵育24h后在培养基上发生自溶。需要丰富营养，对脂肪酸敏感,在培养基中需加入淀粉。球菌化脓性感染第64页需氧生长，CO2和湿度刺激奈瑟菌生长，最适生长温度为35℃～37℃。氧化酶阳性，触酶阳性，对糖分解能力、硝酸盐还原能力和DNA合成酶不同，常作为判别依据。抵抗力弱，对化学消毒剂敏感。Ｇ+Ｃmol％奈瑟菌属为46～54，布兰汉菌属为40～48。球菌化脓性感染第65页四、微生物检验1.采集脑脊液、血液、瘀点穿刺液等标本后,马上送检，或用血平板床边接种后马上孵育。2.直接镜检涂片固定革兰染色，显微镜观察可见革兰阴性双球菌和胞内含球菌多形核白细胞，有利于男性淋病早期诊疗。女性宫颈拭子标本涂片可见胞内、胞外大量革兰阴性双球菌,由于女性阴道有正常菌群借居，故必须由培养结果得以证实方可汇报。球菌化脓性感染第66页脑脊液或皮肤瘀点渗出液涂片所见革阴性双球菌和白细胞内革兰阴性双球菌，有利于流行性脑脊髓膜炎早期诊疗。3.抗原检测和核酸检测利用ELISA检测淋病奈瑟菌抗原，该法在检测男性尿道分泌物标本和涂片染色含有相同敏感度和特异度，但在宫颈和直肠拭子中，由于奈瑟菌属存在共同抗原，其特异性较革兰染色涂片镜检低。4.分离培养与判定。球菌化脓性感染第67页奈瑟菌属判定1.推测性判定G-双球菌和氧化酶试验阳性是两个推测性判定指标。区分G-双球菌和G-球杆菌方法是将待检菌接种于巧克力平板上,贴10U青霉素纸片，35℃孵育18—24小时，挑取纸片边缘生长菌落，涂片染色观察，若菌体延长成长索状则为G-球杆菌，而G-

双球菌则仍保持双球菌形态，一些菌体出现肿胀。球菌化脓性感染第68页2.确证性判定

利用生化反应，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌葡萄糖试验产酸，而卡他布兰汉奈瑟菌为阴性；脑膜炎奈瑟菌麦芽糖试验产酸，而淋病奈瑟菌为阴性。球菌化脓性感染第69页(五)药品敏感性试验药品敏感试验选择药品为青霉素、头孢菌素、四环素、环丙沙星和壮观霉素。治疗首选药品为青霉素。近年来，因为淋病奈瑟菌耐药质粒转移，由其介导耐青霉素酶淋病奈瑟菌临床上多见，该菌表现对青霉素和四环素耐药，对壮观霉素和三代头孢菌素、喹诺酮类敏感，强调临床试验室药敏试验结果，以有利于合理用药。球菌化脓性感染第70页对引发下呼吸道感染卡他布兰汉菌，既往对青霉素敏感，近年来汇报耐药菌株日渐增多，可用广谱青霉素与青霉素酶抑制剂合剂进行治疗。球菌化脓性感染第71页(六)检验结果分析与汇报淋病早期和正确诊疗，含有医学和社会主要意义，诊疗汇报必须慎重，对各种试验室诊疗试验需掌握其敏感性和特异性程度，必须综合分析各种试验结果，最终确实证还依赖于分离培养和判定。球菌化脓性感染第72页脑膜炎奈瑟菌快速诊疗能为治疗提供时机，故瘀点及脑脊液染色，涂片镜检是快速简便方法。球菌化脓性感染第73页第七章肠杆菌科第一节概述

肠杆菌科包含24个与医学相关菌属,G+Cmol％39-59。1.四类引发人类腹泻和肠道感染细菌：埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属。2.八种与医院感染相关条件致病菌：枸橼酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、多源菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属；球菌化脓性感染第74页3.其中鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌对人致病性较强。另外，许多细菌既是正常菌群，也是条件致病菌。在机体抵抗力下降，借居部位改变或菌群失调时能引发机会感染。

球菌化脓性感染第75页二、临床意义占临床分离菌总数50％和Ｇ-总数80％,快要50％败血症70％以上泌尿道感染和大量肠道感染是由肠杆菌科细菌引发。1.人类肠道外感染除志贺菌较少引发肠外感染，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统感染;球菌化脓性感染第76页且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌可引发烈性传染病鼠疫。2.人类肠道感染埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引发各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。球菌化脓性感染第77页三、共同特征(1)1.形态结构Ｇ-杆状或球杆状、无芽孢、多数有鞭毛，能运动。致病性菌株有菌毛。2.抗原成份⑴Ｏ抗原是细胞壁成份脂多糖。以核心多糖为中心三层结构，内侧是脂类A,为内毒素毒性成份。外侧是由重复特异多糖，决定Ｏ抗原特异性。球菌化脓性感染第78页⑵H抗原是不耐热蛋白质抗原，氨基酸序列和空间构型决定H抗原特异性。⑶表面抗原是包绕在Ｏ抗原外侧多糖抗原，由多糖结构决定抗原特异性。大肠埃希菌称K抗原、伤寒沙门菌称Vi抗原和志贺菌称B抗原等。O抗原和H抗原是肠杆菌科血清学分群和分型依据。表面抗原存在时可阻断。抗原与对应抗体之间反应，加热处理能消除表面抗原阻断作用。球菌化脓性感染第79页共同特征(2)3.变异性⑴S-R变异是首次分离细菌，菌体抗原上都有特异性多糖链，菌落为光滑型。在人工培养基中重复传代时，细胞壁上特异性多糖链消失而关键多糖仍保留，菌落变为粗糙型。⑵H-O变异是有鞭毛细菌,失去鞭毛，动力也随之消失，称H-O变异,有时见于新分离菌株中。球菌化脓性感染第80页4.培养和生化特征营养要求不高，在普通培养基上生长良好；兼性厌氧，主要生化特征包含发酵葡萄糖(产酸或产酸产气)，触酶阳性,氧化酶阴性，可将硝酸盐还原至亚硝酸盐。5.抵抗力抵抗力不强，加热60℃30min即被杀死，不耐干燥，对普通化学消毒剂均敏感。对低温有耐受力。能耐胆盐，能抵抗染料抑菌作用。球菌化脓性感染第81页四、微生物检验1.标本采集①肠外标本:采自不一样感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其它各种标本。②肠道标本:疾病早期留取新鲜粪便，挑取粘液脓血部分进行培养。应在2h内进行，以利志贺菌等检出。如不能及时培养应冷藏待检。2.直接镜检Ｇ-杆菌，形态及染色性无判别意义。球菌化脓性感染第82页3．分离培养判定(1)肠外标本:采自无菌部位标本用血琼脂，血培养时可用肉汤增菌。其它标本中含有杂菌，需用选择性培养基以增加分离率，惯用伊红美蓝(EMB)琼脂，因为EMB能促进肠杆菌科细菌生长并抑制其它Ｇ-菌。

球菌化脓性感染第83页(2)肠道标本：惯用选择判别培养基(如EMB)和针对沙门菌和志贺菌强选择判别培养基，(如SS琼脂)。如疑耶尔森菌感染可用耶尔森菌选择琼脂(CIN)。球菌化脓性感染第84页肠杆菌科细菌判定1)常规生化判定:为试验室最惯用方法。各菌属(种)主要生化特征有助于判定细菌。2)判定试剂盒:选取标准化和商品化微生物判定试剂盒，特点是质量可靠稳定判定能力强，并与编码技术结合，可用仪器读取结果，实现自动化，并提升了工作效率。球菌化脓性感染第85页3)血清学判定：用特异性抗血清进行血清学分型判定后才能作出最终汇报。4)分子生物学判定：可判定至科、属、种、血清型和肠毒素基因等。甚至可区分致病菌株和非致病菌株。球菌化脓性感染第86页耐药性问题日趋严重。粘质沙雷菌对青霉素G等抗生素天然耐药，而大多数是形成取得性耐药。有染色体或质粒介导超广谱β-内酰胺酶或AmpC酶而产生耐药性。已出现了耐各种抗菌药品多重耐药菌株，因此必须依据抗菌药品敏感试验选取抗生素，并作好耐药性监控工作。同时细菌耐药谱还可成为医院感染流行病学调查中标志。(五)抗菌药品敏感试验球菌化脓性感染第87页一、分类埃希菌属包含5个种：①大肠埃希菌是肠道中G-杆菌主要组员，常引发肠内外感染，是腹泻和泌尿道感染主要病原菌。②蟑螂埃希菌偶而检出并有潜在致病性。第二节埃希菌属球菌化脓性感染第88页③弗格森埃希菌；④赫尔曼埃希菌；⑤伤口埃希菌。最近还发觉称为不脱胺／凝聚埃希菌G+Cmol％为48～52。球菌化脓性感染第89页二、临床意义⑴1.致病原因⑴侵袭力K抗原能抗吞噬，并有抵抗抗体和补体作用。菌毛能帮助细菌粘附于粘膜表面称定殖因子，能使细菌定殖产生毒素而引发对应症状，直接侵犯粘膜引发炎症。球菌化脓性感染第90页⑵内毒素含有发烧、休克、DIC等病理作用。⑶肠毒素产生不耐热和耐热肠毒素两种肠毒素：均可使肠道细胞中cAMP水平升高，引发肠液大量分泌而造成腹泻。球菌化脓性感染第91页二、临床意义⑵2.所致疾病⑴肠道外感染是临床分离G-杆菌中最常见菌种，可引发泌尿系等各种类型感染。引发泌尿系感染菌株以血清型01、2、6为多见，本菌还可引发菌血症、胆囊炎、肺炎及新生儿脑膜炎等。常见于腹腔内脓肿、肠穿孔继发腹膜炎、肠道手术后继发感染或大面积灼伤创面感染。球菌化脓性感染第92页有时与类杆菌、粪肠球菌混合感染。产生脓液粘稠，有粪臭味。该菌对普通抗生素敏感，易产生超广谱β-内酰胺酶，而造成对第三代头孢菌素耐药。⑵肠道内感染其中有些菌株能引发轻微腹泻至霍乱样严重腹泻，并能引发致死性并发症如溶血性尿毒综合征。球菌化脓性感染第93页(1)肠毒素型大肠埃希菌(ETEC)：引发儿童腹泻和旅行者腹泻，类似轻型霍乱样腹泻。该菌产生耐热肠毒素(ST)和不耐热肠毒素(LT)。(2)肠致病性大肠埃希菌(EPEC)：引发婴幼儿肠道感染,血清型是055、0111等,是婴儿腹泻主要病原菌。(3)肠侵袭型大肠埃希菌(EIEC)：类似于志贺菌，侵犯肠粘膜细胞，引发菌痢样症状，出现脓血粘液便。引发肠道感染大肠埃希菌球菌化脓性感染第94页(4)肠出血型大肠埃希菌(EHEC)，多为食源性感染，经过粪-口路径传输。致病因子是菌毛和Vero毒素，血清型是0157：H7，可引发出血性结肠炎，有2％～7％发展成溶血性尿毒综合征，出现溶血性贫血，血小板降低性紫癜和急性肾衰竭，死亡率为3％～10％。(5)肠凝聚型大肠埃希菌(EaggEC)：代表一群不产生LT或ST，不能用O：H血清分型，可粘附于Hep-2细胞菌株。与世界各地慢性腹泻相关。球菌化脓性感染第95页三、微生物特征1.形态结构G-直短杆状，大小为1.0～1.5μm，多数有鞭毛能运动，引发肠外感染菌株有荚膜(微荚膜)和周身菌毛。球菌化脓性感染第96页2.抗原成份⑴O抗原是多糖磷脂复合物(LPS)，耐热加热100℃不能灭活，已经有171种是血清学分型基础。⑵H抗原是不耐热蛋白质，已知有56种，均为单相菌株。⑶K抗原是多糖荚膜抗原，对热稳定，能阻止O凝集。血清型别按O：K：H次序以数字表示。球菌化脓性感染第97页3.培养特征兼性厌氧，营养要求不高，在普通琼脂上生长良好，形成圆形光滑、湿润菌落，在选择培养基上可发酵乳糖形成有色菌落。IMViC试验结果为++--。球菌化脓性感染第98页四、微生物检验(1)肠道外感染标本1.标本采集血液标本以无菌操作技术采集静脉血5ml注入血液培养瓶。痰标本取清晨口腔清洁后从深部咳出痰液。脓、分泌物等标本用无菌棉拭子直接采取。2.直接涂片染色检验除血液标本外，脓、痰、分泌物等标本均作涂片染色检验。尿液和各种体液离心后取沉淀物作涂片,可见G-短杆菌。球菌化脓性感染第99页3.分离培养判定(1)血液标本接种肉汤增菌培养，待生长后移种血平板。体液标本取离心沉淀物接种于血平板。尿液标本应同时作菌落计数。脓、痰和分泌物标本可直接接种于血平板。35℃孵育18～24h后观察菌落形态。球菌化脓性感染第100页(2)判别培养基上挑选有色菌落，用生化反应、血清学试验判定到属和种。经典生化反应特征：TSIA(双糖铁)产酸／产酸产气，CIT(枸橼酸盐)阴性,URE(脲酶)阴性,IND(吲哚)阳性,MOT(动力)+／-,ORN(鸟氨酸)+／-。球菌化脓性感染第101页四、微生物检验(2)肠道内感染标本引发腹泻ETEC、EPEC、EIEC和EHEC含有与肠道外感染大肠埃希菌相同生物学特征，但分别含有特殊血清型、肠毒素或毒力因子。检验程序同肠道外标本。采集腹泻和食物中毒患者粪便和残留食物，肛拭标本，接种肠道选择判别培养基分离培养和判定。球菌化脓性感染第102页肠道感染大肠埃希菌判定1)ETEC生化反应、血清分型加肠毒素测定：生化反应符合大肠埃希菌，但血清型别与致病没有一定联络。主要依赖ST和LT肠毒素检测。2)EPEC生化反应加血清分型：用多价抗血清检测O抗原，进行特异性抗血清凝集试验，阳性菌株测定凝集滴度以排除交叉反应，同时做H抗原测定(O：H分型)。球菌化脓性感染第103页3)EIEC生化反应、血清分型加肠毒素测定：用O：H血清分型，赖氨酸脱羧酶阴性，无动力，常见血清型0152和0124，与志贺菌相同，主要判别试验是醋酸钠、葡萄糖铵利用试验和粘质酸盐产酸试验，大肠埃希菌三者均阳性，而志贺菌三者均阴性。4)EHEC血清分型加生化反应：应常规作0157：H7培养，必须经生化反应证实为大肠埃希菌。凡山梨醇阴性大肠埃希菌0157：H7分离株无须再做毒素检测，因为均产生Vero毒素。5)EaggEC用液体培养-凝集试验，检测细菌对细胞粘附性或用DNA探针技术。球菌化脓性感染第104页可致各种感染，轻者为自愈性胃肠炎，重者可引发致死性伤寒。伤寒和副伤寒A、B引发胃肠炎、菌血症和肠热症；猪霍乱沙门菌引发胃肠炎和败血症，儿童多见。第三节沙门菌球菌化脓性感染第105页一、分类沙门菌属是肠杆菌科中最复杂菌属。依据O抗原分群，再依据H抗原分血清型，将沙门菌属分为6个亚属(亚属1-6，其中亚属3再分为3a和3b,见表7。8)，绝大多数(99％)沙门菌临床分离株是亚群1中菌种。本属细菌DNAG+C含量为50％-53％。球菌化脓性感染第106页二、临床意义(一)致病原因1.侵袭力有Vi抗原含有侵袭力，穿过小肠上皮被吞噬后，因为Vi抗原保护,反而在细胞内繁殖，并随吞噬细胞至机体其它部位，故称细胞内寄生菌。球菌化脓性感染第107页2.内毒素有较强内毒素，可引发发烧，白细胞改变，中毒性休克，并能激活补体，造成一系列病理生理改变。3.肠毒素一些沙门菌(如鼠伤寒沙门菌)能产生类似大肠埃希菌肠毒素。球菌化脓性感染第108页(二)所致疾病1.胃肠炎最常见，引发腹泻，伴有低热，恶心和呕吐。2.菌血症或败血症以猪霍乱沙门菌感染为多，表现为高热寒战。常伴有胆囊炎、骨髓炎。血培养阳性而便培养阴性。3.肠热症由伤寒沙门菌引发。血培养或肥达反应阳性。经口感染，穿过小肠上皮抵达淋巴结，进入血流，第一次菌血症。出现发烧等症状。球菌化脓性感染第109页随血流播散至肝、脾等器官中继续繁殖，再次进入血流扩散，第二次菌血症，出现连续高热、肝脾肿大、皮疹和全身中毒症状。细菌随胆汁进入肠腔，经粪便排出。潜伏期7—20天，经典病程3-4周，发病2周后机体出现免疫反应，使疾病好转，但同时也引发迟发性变态反应，造成肠壁淋巴结坏死溃疡，可造成肠穿孔而危及生命。4.携带者约3％患者成为携带者，粪便连续排菌达1年以上。球菌化脓性感染第110页三、微生物特征1.形态染色G-杆菌细长，1.0～3.0μm,有鞭毛，无芽胞和荚膜。2.抗原结构有3种:⑴O抗原为多糖·类脂·蛋白质复合物，能耐受100℃2.5h。共有58种，是分群依据,凡含共同抗原血清型归为一个群，沙门菌含一个或数种O抗原,每群以O加上数字及括号大写英文字母次序编排，如02群(A)，Z以后直接加数字表示，如051群。刺激机体产生IgM抗体,与对应抗血清反应呈颗粒状凝集。球菌化脓性感染第111页⑵H抗原为蛋白质抗原，加热被破坏。有两个相,第一相当特异相，用a、b、c表示,是定型依据。刺激机体产生IgG抗体,与对应抗血清呈絮状反应。⑶表面抗原为Vi抗原有保护作用。可阻止O抗原与对应抗体发生凝集，故在沙门菌血清学判定时应加以注意。球菌化脓性感染第112页三、微生物特征⑵3.培养特征兼性厌氧，生长温度35℃～37℃，最适生长pH为6.8～7.8;营养要求不高，在肠道选择性培养基上因不发酵乳糖形成透明菌落，在SS琼脂上形成黑色菌落。4.抵抗力不强，加热60℃1h或65℃20min，在水中能活2～3周，粪便中呵存活1～2个月5.变异性有S-R变异、H-O变异和位相变异等具有双相H抗原菌变成单相菌。球菌化脓性感染第113页四、微生物检验1.采集标本伤寒沙门菌发病第l周取血。第2、3周取粪便、尿液做培养分离率高。2.直接镜检革兰阴性杆菌。直接用胶乳凝集试验检测病人标本或增菌培养物沙门菌抗原，可快速诊疗。

球菌化脓性感染第114页3.分离培养与判定惯用肠道判别培养基或选择培养基。在菌最较少时，血液和骨髓液分离培养用增菌肉汤。35℃-37℃孵育，选择透明可疑菌落做判定。球菌化脓性感染第115页沙门菌判定1.用生化试验将可疑菌落判定到属和种,基本生化反应特征：TSIA(双糖铁)产碱／产酸或产碱／产酸产气，H2S阳性、CIT(枸橼酸盐)阳或阴性、URE(脲酶)阴性、IND(吲哚)阴性、MOT(动力)阳性、VP阴性、ORN(鸟氨酸)阳性。凡临床分离菌乳糖、吲哚阳性，或脲酶阳性者，均不考虑为沙门菌。球菌化脓性感染第116页2.血清学分型：用抗血清对所分离菌种O抗原、Vi抗原、第一、二相H抗原进行凝集试验。先用多价O抗血清(A-F)进行分群，95％以上都属A-F群，对早期诊疗有主要意义。再分别用单价因子血清定群，用H因子血清检验H抗原。综合O、H及Vi因子血清检验结果进行判断。球菌化脓性感染第117页(五)抗体检测(肥达反应)用已知伤寒、副伤寒沙门菌O、H抗原，检测受检血清中有没有对应抗体半定量试管内凝集试验，称为肥达反应。能辅助诊疗伤寒，甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引发肠热症。球菌化脓性感染第118页1.方法将受检血清用生理盐水作倍比稀释，分别加入等量伤寒沙门菌O、H抗原及副伤寒沙门菌甲、乙、丙H抗原，进行试管内凝集试验，凡血清最高稀释度出现显著凝集者为凝集效价。球菌化脓性感染第119页2.结果解释(1)正常值：各地域有所不一样，O>80×,H>1：160×，A、B，C>l：80×；或第二份血清效价增高4倍以上含有诊疗意义。(2)O抗原抗体为IgM，出现较早，H抗体为IgG，出现较迟。①O高H不高,可能为疾病早期；—周后复查如升高为肠热症。②H高O不高，可能以往患过伤寒或接收过预防接种，为回想反应。球菌化脓性感染第120页—、分类将志贺菌属分为4个血清群(种)：A群为痢疾志贺菌；B群为福氏志贺菌；C群为鲍特志贺菌；D群为宋内志贺菌。最近将生化性状相近A、B，C群归为一群，统称志贺菌A、B、C血清群；而将生化特征与之相异，鸟氨酸脱羧酶和β-半乳糖苷酶均阳性宋内志贺菌单列出来。DNAG+Cmol％为49～53。第四节志贺菌属球菌化脓性感染第121页二、临床意义(一)致病原因1.侵袭力因菌毛作用，细菌粘附在肠粘膜表面;2.内毒素造成粘膜细胞死亡发炎，并形成毛细血管血栓，造成坏死脱落和溃疡，临床出现脓血便；并引发全身中毒症状，造成发烧、意识障碍，甚至中毒性休克；3.外毒素A群志贺菌Ⅰ和Ⅱ型产生志贺毒素，有细胞毒、肠毒素和神经毒等生物学活性。球菌化脓性感染第122页(二)所致疾病有以下3种临床类型：1．急性细菌性痢疾表现为腹痛发烧，有里急后重现象,便中含有粘液和血。极少进血流，中毒性菌痢见于小儿，常无消化道症状而表现为全身中毒症状，往往造成死亡。球菌化脓性感染第123页2.慢性细菌性痢疾菌痢治疗不彻底，造成重复发作迁延不愈，超出2个月视为慢性菌痢；3.携带者有恢复期带菌、慢性带菌和健康带菌等3种，是主要传染源。球菌化脓性感染第124页三、微生物特征1.G-杆菌，菌体短小，无芽胞荚膜和鞭毛，有菌毛2.抗原成份有群和型特异性两种O抗原，是分类依据依据生化反应和O抗原不一样，分为A、B、C、D4个血清群和40余个血清型。O抗原耐热，加热100℃、60min不被破坏。K抗原能阻断O凝集。球菌化脓性感染第125页3.变异性有S-R变异、耐药性变异。多重耐药性问题己成为严重医学问题。4.培养特征兼性厌氧，生长温度37℃，pH7.2～7.4。营养要求不高，能在普通培养基上生长。在判别培养基上形成无色半透明菌落。5.抵抗力比其它肠道细菌抵抗力低，在1％石炭酸中15-30min和加热60℃10min即被杀死球菌化脓性感染第126页四、微生物检验1.标本采集在治疗前采集粘液脓血便作床边接种，不能及时接种可置甘油保留液送检;2.直接镜检G-杆菌。胶乳凝集试验和免疫荧光技术检测抗原。球菌化脓性感染第127页3.核酸检测志贺菌携带一个非结合型大质粒,能编码与侵袭性相关外膜蛋白,是产生痢疾综合征主要致病因子,从中2.5kb侵袭相关区段中设计出ipaH引物,可用于检测志贺菌序列。4.分离培养用判别培养基和选择培养基,取可疑菌落判定。球菌化脓性感染第128页志贺菌判定（1）1.生化试验判定到属和种基本生化反应特征:TSIA(双糖铁)产碱／产酸、不产气,CIT(枸橼酸盐)阴性,URE(脲酶)阴性,MOT(动力)阴性,YP阴性。球菌化脓性感染第129页志贺菌判定（2）2.血清学判定先用志贺菌属4种多价(A群1，2型、B群1～6型、C群l～6型及D群)作玻片凝集试验，凝集者再深入作定型。A群：即痢疾志贺菌，为一群甘露醇阴性菌株，共有10个血清型(1～)0)，其O抗原从1～X共10种．均为独立血清理，球菌化脓性感染第130页Ｂ群：即福氏志贺菌，有6个血清型和X、Y2个变型。6型菌株缺乏共同群抗原，故多价血清中应包含6型因子血清，不然将会造成漏检。C群：即鲍特志贺菌。本菌共有15个血清群，D群：即宋内志贺菌：仅有—个血清型，但有光滑型(S)和粗糙型(R)两种茵落;R型菌不被S型血清所凝集；所以诊断血清应含有S及R两种因子血清球菌化脓性感染第131页包含3种人类致病菌：鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌和假结核耶尔森菌。还可从临床标本中分离到弗氏、中间、克氏、舆氏、伯氏、莫氏、罗氏和鲁氏等8种耶尔森菌。第五节耶尔森菌属球菌化脓性感染第132页一、鼠疫耶尔森菌(一)临床意义是烈性自然疫源性传染病鼠疫病原菌。1．致病原因有内毒素和鼠毒素两种毒素。鼠毒素与毒力相关，作用于心血管系统，引发不可逆性休克与死亡，该毒素存在于细胞内，菌细胞裂解或白溶后释放。球菌化脓性感染第133页2．临床类型

1)腺鼠疫：局部淋巴结(多为腹股沟淋巴结)肿胀、坏死和脓肿；2)败血型鼠疫：由细菌侵入血流大量繁殖所致。可在2-3天内死亡；3)肺鼠疫：由腺鼠疫、败血型鼠疫继发而成，可经过呼吸道在人与人之间直接传输，引发原发性肺鼠疫，死亡率极高。球菌化脓性感染第134页(二)微生物特征1.G-杆状，0.5～1.0μm，两极浓染，有荚膜，无芽胞和鞭毛。2.抗原结构结构复杂，主要有(1)F1抗原:是封套抗原。特异性高，抗原性强，产生抗体有良好保护作用;(2)V／W抗原：是菌体表面抗原，与本菌毒力和侵袭力相关。(3)T抗原：为为鼠毒素,有良好抗原性和免疫原性，可脱毒成类毒素制成抗毒素。球菌化脓性感染第135页3.兼性厌氧，生长温度为27℃～30℃，最适pH为6.9～7.2,血琼脂培养48h后形成粗糙菌落，肉汤培养48h后形成菌膜，稍加摇动后菌膜钟乳石状下垂；本菌动力为阴性；IMViC试验反应模式为—+—、苯丙氨酸脱氨酶、脲酶、硫化氢均为阴性；不液化明胶，当穿刺培养时菌沿穿刺线纵树状发育；分解葡萄糖产酸不产气，对多数糖不分解：球菌化脓性感染第136页(三)微生物检验鼠疫耶尔森菌传染性极强，故应严格恪守操作规程，一旦疑为本菌，应马上向省市疾病控制中心等部门汇报，并将菌种送检验中心或专业试验室作深入判定。鼠疫确实诊主要依赖病原学诊疗，须经全方面生化反应、噬菌体裂解试验和动物试验才得以作出最终判定。诊疗确立后除对患者进行隔离治疗外，对疫区及有关人员须采取有效预防隔离办法，预防疫情扩散。

球菌化脓性感染第137页二、小肠结肠炎耶尔森菌

天然借居在各种动物体内，如猪、鼠、家畜和兔等。经过污染食物(牛奶、猪肉等)和水，经粪—口路径或因接触染疫动物而感染。本菌含有侵袭性及肠毒素为人兽共患病原菌,经过污染食物和水源经消化道传输，或因接触带菌动物而感染。临床表现以小肠、结肠炎为多见,还可引发结节性红斑、反应性关节炎等自身免疫性疾病。球菌化脓性感染第138页(一)微生物特征1．G-球杆菌，偶有两极浓染，无芽胞荚膜，35℃无动力，22—25℃有动力。2．依据O抗原可分为血清型，我国主要为O9、O8、O5、O3等几个血清型与致病性相关。3．培养特征兼性厌氧,耐低温，在4℃～40℃均能生长，最适温度为20℃～28℃。在普通琼脂上生长良好。不发酵乳糖，能分解葡萄糖和蔗糖产酸不产气，硫化氢阴性，脲酶阳性，VP试验22℃-25℃阳性，35℃-37℃阴性，鸟氨酸脱羧酶阳性。球菌化脓性感染第139页(三)微生物检验与判定1.采集粪便、食物，也取血液，尿液等标本。2.直接涂片镜检G-球杆菌。3.冷增菌粪便标本可用7mlM／15Ph7.4PBS4℃增菌2-3周。4.耶尔森菌专用选择培养基(CIN)分离,培养48h后,菌落为粉红色。球菌化脓性感染第140页生化反应特征：TSIA(三糖铁)产酸／产酸，不产气，H2S阴性，CIT(枸橼酸盐)阴性，URE(脲酶)阳性，PHE(苯丙氨酸)阴性，OXI(氧化酶)阴性，IND(吲哚)阴性／阳性，ORN(乌氨酸)阳性MOT(动力)，V-P，β-半乳糖苷酶)等结果与培养温度相关(22℃-25℃阳性，35℃阴性)。5.血清定型。球菌化脓性感染第141页四、假结核耶尔森菌

鼠和鸟类是天然宿主，人类感染少见。多数病例为肠道感染，有时可引起肠系膜淋巴结炎，症状类似阑尾炎。标本接种选择判别培养基,孵育24h后为无色(乳糖阴性)小菌落;球菌化脓性感染第142页生化反应特征：TSIA(三糖铁)产碱／产酸、不产气，H2S阴性，CIT(枸橼酸盐)阴性，URE(脲酶)阳性，PHE(苯丙氨酸)阴性，OXI(氧化阴性，V-P阴性，IND(吲哚)阴性，MOT(动力)22℃-25℃阳性；35℃阴性；可与鼠疫耶尔森菌区分。球菌化脓性感染第143页五、其它耶尔森菌弗氏、中间、克氏、奥氏、伯氏、莫氏、罗氏和鲁氏耶尔森菌亦可从肠道内外标本分离到，生化性状相同，均能在4℃以及在CIN上生长,在冷冻食品中增殖，含有潜在致病性。球菌化脓性感染第144页—、分类包含4个种：弗劳地拘橼酸杆菌,异型拘橼酸杆菌,无丙二酸盐枸橼酸杆菌和无丙二酸盐拘橼酸杆菌生物群1群。第六节枸橼酸杆菌属球菌化脓性感染第145页二、临床意义为条件致病菌，与腹泻和肠道外感染相关。1.异型枸橼酸杆菌引发新生儿脑炎、败血症；2.弗劳地枸橼酸杆菌引发胃肠道感染，也可致菌血症及许多感染；3.无丙二酸盐拘橼酸杆菌极少在肠道外部位分离到；有时与G-无芽胞厌氧菌(产黑色素类杆菌等)合并感染。球菌化脓性感染第146页三、微生物特征1.为G-杆菌，有动力(周身鞭毛)、无芽孢、无荚膜。2.兼性厌氧，营养要求不高，能在普通琼脂上生长。在血平板形成边缘整齐，直径2-4mm不溶血菌落。在肠道选择培养基上为乳糖发酵菌落。3.弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢，生化特征和抗原结构与沙门菌属相同，应注意判别。

球菌化脓性感染第147页四、微生物检验1.直接镜检G-杆菌；2.分离培养与判定取可疑菌落乳糖发酵菌株产生绿色金属光泽；SS上菌落中央黑色，周围透明；3.将可疑菌落用生化、血清学试验进—步判定到属和种。符合肠杆菌科和拘橼酸杆菌属基本特征。球菌化脓性感染第148页五、枸橼酸杆菌属判定1.属判别生化反应与沙门菌属(亚属1和3)及爱德华菌属相同,主要判别点是赖氨酸脱羧酶阴性。球菌化脓性感染第149页2.种间判别：弗劳地枸橼酸杆菌大部分菌株吲哚阴性，硫化氢多数阳性(80％)而其它几个菌种相反，异型拘橼酸杆菌生化特征为丙二酸盐和侧金盏花醇阳性，无丙二酸盐枸椽酸杆菌及生物l群之间区分是后者棉子糖和蜜二糖阳性。球菌化脓性感染第150页六、基本生化反应特征TSI(三糖铁)产酸／产酸产气或产碱／产酸产气，产生硫化氢，CIT(枸橼酸盐)阳性，URE(脲酶)阴性／阳性，IND(吲哚)阳性／阴性，MOT(动力)阳性，V-P阴性，ORN(乌氨酸)阳性／阴性，ARG(精氨酸)阳性，LYS(赖氨酸)阴性。球菌化脓性感染第151页一、分类克雷伯菌属共有7个种：肺炎克雷伯菌、产酸(催娩)克雷伯菌、解鸟氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌和土生克雷伯菌。第七节克雷伯菌属球菌化脓性感染第152页二、临床意义（1）肺炎克雷伯菌可引发经典原发性肺炎；该菌在口咽带菌率为1％—6％，住院病人中高达20％，是酒精中毒者，糖尿病人和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染潜在危险原因。球菌化脓性感染第153页也能引发肺外感染，包含肠炎和脑膜炎(婴儿)，泌尿道感染(儿童和成人)及菌血症：由该菌引发免疫低下患者感染或医院感染不停增多，本菌对氨苄西林天然耐药，对头孢菌素、妥布霉素、阿米卡早和多粘菌素B等敏感，易产生对第三代头孢菌素耐药。球菌化脓性感染第154页二、临床意义（2）本菌属存在于人和动物胃肠道内,快要半数产酸克雷伯菌分离自粪便,其次是血液：土生和植生克雷伯菌也存在于自然界中，携带耐药质粒，能引发多重耐药菌感染。球菌化脓性感染第155页臭鼻克雷伯菌经常从萎缩性鼻炎和鼻粘膜化脓性感染中分离到，亦有引发角膜溃疡报道，以及从血、尿和其它组织中分离出该菌汇报，致病范围比以往所认识更为广泛。鼻硬结克雷伯菌引发呼吸道粘膜、口咽部鼻和鼻旁窦感染，造成肉芽肿性病变和硬结形成球菌化脓性感染第156页三、微生物特征1.形态结构G-杆菌无鞭毛无芽胞,有显著荚膜。2.兼性厌氧，营养要求不高，形成较大、凸起灰白色粘液菌落，易发生融合，用接种针沾取时可挑出长丝状细丝。发酵乳糖产酸在MAC培养基形成红色菌落，红色可扩散至菌落周围培养中。球菌化脓性感染第157页3.基本生化反应特征：TSI(三糖铁)产酸／产酸产气或产酸／产酸，CIT(枸橼酸盐)阳性，URE(脲酶)阳性／阴性,IND(吲哚)阴性，V-P阳性，MOT(动力)阴性，ORN(鸟氨酸)阴性，丙二酸盐阳性，DNA酶阴性。球菌化脓性感染第158页1.标本直接镜检G-杆菌,有显著荚膜。2.标本接种在血琼脂或肠道选样判别培养基，37℃培养挑选粘稠粉红色易融合可疑菌落,深入判定到属和种。3.判定氧化酶阴性，葡萄糖产酸产气,动力阴性，吲哚阴性(产酸克雷伯菌和解鸟氨酸克雷伯菌阳性)，脲酶阳性。球菌化脓性感染第159页克雷伯菌判定1.属判定：动力阴性，鸟氨酸脱羧酶阴性(解鸟氨酸克雷伯菌阳性)。2.种判定：肺炎克雷伯菌吲哚阴性,不能在5℃和10℃生长，能在41℃生长。而产酸克雷伯菌吲哚阳性,能在10℃和4l℃生长，不能在5℃生长。球菌化脓性感染第160页3.血清学判定荚膜肿胀试验，可用特异性抗血清进行荚膜肿胀试验加以确认。方法是将待检菌接种于华