小儿肺炎诊治课件

小儿肺炎

呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，死亡率高，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10％。

肺炎在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首

小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狭窄；鼻窦黏膜与鼻粘膜相连续；咽鼓管宽短直水平、喉软骨柔软富有血管淋巴组织）

下呼吸道（气管、支气管黏膜柔嫩血管丰富；肺间质发育旺盛肺含血量多而含气量少）胸廓:呼吸肌发育差，纵膈周围组织松软易纵膈移位。小儿呼吸系统生理特点呼吸频率及节律年龄愈小，频率愈快呼吸型婴幼儿腹膈式→胸腹式

7岁后以混合式呼吸为主肺功能的特点肺活量及潮气量小呼吸储备量小气道阻力＞成人随年龄增大递减小儿呼吸道免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动肺泡巨噬细胞Th暂时性功能低下，SIgA、IgG、IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足肺炎

(Pneumonia)肺炎定义

肺炎

是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症以冬春寒冷季节多发，营养不良、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生肺炎共同临床特点

发热咳嗽气促呼吸困难肺部固定湿罗音

肺炎分类方法

①病理分类

②病因分类

③病程分类

④病情分类

⑤临床表现分类

⑥感染地点分类

病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎肺炎分类

病因分类

病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病毒肠道病毒

细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌军团菌厌氧菌肺炎分类病因分类

支原体人肺炎支原体衣原体

沙眼衣原体肺炎衣原体

真菌白色念珠菌隐球菌、曲菌

原虫

卡氏肺囊虫

其它非感染病因吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎肺炎分类肺炎分类

病程分类急性肺炎（病程1个月）迁延性肺炎（病程1～3月）慢性肺炎（病程3个月）

病情分类

轻症

仅有呼吸系统症状，其他仅轻微受累，无全身中毒症状

重症

除有呼吸道症状外，其它系统受累（循环、消化、神经等），全身中毒症状明显肺炎分类肺炎分类

临床表现分类

典型性肺炎

肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌厌氧菌

非典型性肺炎肺炎支原体衣原体军团菌病毒性肺炎新型冠状病毒（严重急性呼吸道综合征SARS）肺炎分类

发生肺炎的地点分类社区获得性肺炎（CAP）

院内获得性肺炎（HAP）

一般症状：发热、精神、食欲差、呛奶、呕吐等呼吸系统：发热、咳嗽、气促、新生儿、早产儿表现为口吐白沫痰，气促多发生在发热、咳嗽之后，呼吸加快，可达40～80次/分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀、三凹征明显体征：早期可不明显，后可闻及中小水泡音、肺实变体征

＊呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)<2月龄≥60次／min；2月龄～1岁≥50次／min；1～5岁≥40次/min；>5岁≥30次／min

临床表现重症除呼吸系统外，还可累及循环、神经、消化系统出现相应症状循环系统：轻症缺氧可致心率增快，重症可合并心肌炎和心力衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环障碍神经系统：轻症缺氧表现烦躁、嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征、瞳孔对光反射迟钝或消失消化系统：纳差、吐泻、腹胀、消化道出血，重症可引起中毒性肠麻痹，腹胀严重时呼吸困难加重

并发症脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）

肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重，体温持续不退或退而复升，全身中毒情况加重，应想到并发症的可能，常见于金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌感染肺炎辅助检查

常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测ESR、PCT等。多病原联合检测感染病原：支原体、衣原体、真菌等应进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离（直接免疫荧光法快速检测7种病毒抗原)辅助检查PCR检测感染病原DNA血培养采集合格痰标本作培养或涂片胸腔渗液时，应胸穿抽取胸水送检涂片和培养部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养辅助检查影像学检查：X线/CT胸腔彩超胸腔穿刺支气管镜

注意点：近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异ESR、CRP或PCT，也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性肺炎，比如，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。因此临床上应结合患儿病史体征及其他实验室检查综合判断20%～60%病例无法作出病原学诊断，特别在门诊就诊检查时间又有限，更难以迅速获得病原学资料合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响，检测结果只能作为参考常规培养需时较长，且在应用抗生素后阳性率较低对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似患儿，无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查以下情形需要行胸部CT检查：(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；(3)需同时了解有无纵隔内病变；(4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张；(5)临床怀疑间质性肺炎；(6)鉴别诊断需要需注意，胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)诊断

分3步判断是否肺炎

典型病例--临床上根据发热、咳嗽与呼吸困难等急性呼吸道症状、肺部体征或胸部X线肺实质浸润影可作出肺炎诊断但应特别注意，新生儿、小婴儿肺炎仅表现为气促、发绀、鼻扇、三凹征、口吐泡沫、呛奶，可无发热，无咳嗽，肺部湿啰音不明显，婴幼儿肺炎与支气管炎有时难以根据临床症状与体征区分

判断病情的轻重是否合并心肌炎、心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断细菌性、病毒、支原体、衣原体等若为反复发作，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因

反复肺炎的基础病变免疫缺陷病先天性支气管肺发育不良先天性气道畸形先天性心脏畸形原发性纤毛运动障碍囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫支气管扩张反复吸入严重贫血、重度营养不良＊反复肺炎是指1年内患肺炎≥2次，须有肺部体征及影像学证实，两次诊断期间肺炎体征及影像学改变应完全消失。病原学病毒是2-3岁以下婴幼儿肺炎最常见的病原，单纯病毒感染占儿童病原14%-35%发展中国家以细菌感染为主，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌，肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终病原学肺炎支原体是5-15岁儿童肺炎常见病原，约占10～30%以上沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0-20%嗜肺军团菌是引起重症肺炎独立病原或混合病原病原学儿童混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～30％婴幼儿混合感染多为原发病毒+继发细菌感染，而年长儿多为细菌性感染，继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染病原学常见的病原体：细菌、非典型病原体与病毒具体概括为“四菌、三体加病毒”四菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，少数为金黄色葡萄球菌三体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒临床征象对病原学的提示细菌性感染1.腋温≥38.5°C2.呼吸增快3.存在胸壁吸气性凹陷4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象6.注意可能并存其他病原感染病毒性感染多见于婴幼儿腋温一般<38.5°C(腺病毒除外)呼吸正常或加快喘鸣症状常见明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张肺炎链球菌肺炎

病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌性肺炎

致病菌包括：金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌，冬春季较多起病急、病情重、进展快，肺内合并症多，炎症易扩散引起迁徙化脓病灶发热（弛张或稽留热）、中毒症状明显肺部体征出现早、皮肤常出现荨麻疹或猩红热样疹

X线特点：临床症状与胸片所见不一致，发展迅速，小片炎症很快发展成脓肿、病程中易发生脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、纵膈积气、皮下气肿等胸片病灶影持续时间长，2个月左右阴影仍不能完全吸收流感嗜血杆菌肺炎

＜4岁多见，起病较缓，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染时，常有痉挛性咳嗽、发热、喘鸣、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、三凹征全身症状重、中毒症状明显

易并发脓胸、败血症、脑膜炎等胸部X表现多样，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变，常伴胸腔积液征腺病毒肺炎

多见于6个月-2岁婴幼儿起病急，表现为稽留高热，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现肺部体征出现较晚，典型的胸部影像学表现为大片肺实变

X线特点：四多三少两一致（肺纹理多、肺气肿多、大病灶多、融合病灶多、圆形病灶少、肺大泡少、胸腔积液少、X线与临床表现一致）远期合并症：BO、支气管扩张、其他慢性阻塞性肺疾病支原体肺炎多见于学龄期儿童，多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛，咳嗽症状突出，胸片无固定模式：肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，均可单独或同时存在，还可出现胸腔积液衣原体肺炎

＜6个月-沙眼衣原体感染

病理改变特征：间质性肺炎常有非特异的断续咳嗽、无发热或仅有低热，细湿罗音比喘鸣多见胸片有浸润阴影，肺部体征及X线改变可持续1个月以上有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物结膜炎史

﹥5岁-肺炎衣原体，多为轻症

大环内酯类治疗有效治疗一般治疗

要保持病室安静和整洁，室内经常通风换气，以保持空气清新，注意室内空气温度和湿度（室温20℃左右，相对湿度以60%为宜）保持呼吸道通畅，加强营养对症氧疗退热止咳、祛痰，保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰液（雾化吸痰）解痉平喘纠正水和电解质紊乱并发症治疗氧疗---是维持正常生理功能，纠正缺氧的重要手段缺氧的患儿不一定出现紫绀，但应注意烦躁不安可能是缺氧的一种表现。若患儿血氧饱和度≤92%，应考虑给氧。进行氧疗的患儿，必须监测血气分析、呼吸、心率、体温等指标常用氧疗方法：（1）鼻导管法：氧流量0.5-1L/min，氧浓度不超过40%，应湿化；（2）面罩给氧法流量2-4L/min，氧浓度50-60%；（3）头罩给氧；（4）鼻塞法呼吸道持续正压给氧法（CPAP）（5）机械通气液体支持治疗一般患儿可口服保持液体入量，不需要静脉输液对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60-80mL.kg-1.d-1为宜高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿，因不显性失水较多，总液量可适当偏高一般可选用1/4-1/5张含钠液，静滴速度应控制在5mL.kg-1.h-1以下营养支持体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭营养状态的下降，往往影响着临床治疗的过程免疫支持治疗丙种球蛋白---除可封闭或中和细菌产生的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过IgGFc段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅速提高患儿血液中IgG水平，增强机体内抗感染能力和调理能力，有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用

400mg/kg.d，3-5d糖皮质激素的应用一般肺炎不需应用激素，但肾上腺皮质激素能抑制病原体毒素反应，减轻炎症渗出，改善全身中毒症状，对于重症肺炎、中毒症状严重、休克、中毒性脑病或支气管痉挛明显（喘憋较甚者），可短期使用，通常在有效抗生素应用的情况下给予，用药一般不超过3-5d可选用甲强龙2mg/kg静滴或地塞米松0.5mg/kg/d静滴或泼尼松1-2mg/kg/d口服治疗并存疾病及并发症

佝偻病、贫血、营养不良脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式引流肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病、稀释性低钠血症物理治疗

无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的。

病程迁延不愈或肺部罗音消散较慢，可选用局部物理疗法以促进炎症的吸收。病原治疗抗病原治疗需要考虑的问题：

使用指征选择药物和剂量使用途径和方法疗程药物联合治疗药物对机体不良作用用药依从性抗病毒治疗

病毒唑腺病毒、合胞病毒有效干扰素合胞病毒有效更昔洛韦巨细胞病毒有效一般性支持治疗、对症治疗和加强护理等

＊特异性的病因治疗有限病原治疗病原治疗抗生素治疗选择敏感药物早期给药联合用药（重症）选用渗入下呼吸道浓度高的药足量、足疗程、静脉用药抗生素使用指征

？

抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起或在病毒感染的基础上合并细菌感染选择哪种抗生素?

经验治疗还是病原治疗

无论发达国家或发展中国家，肺炎的初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。经验治疗的依据个人经验、文献资料经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）经验选择抗生素的要求根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素并规范使用经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌，包括支原体、衣原体等

经验选择抗生素的要求对于重症肺炎或病原不甚明确的肺炎初始经验治疗时可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病原，联合用药也可减少耐药菌的产生机会临床上在病初细菌与非典型菌感染无法区别的情况下或非典型菌感染合并细菌感染时往往将β-内酰胺类与大环内酯类合用经验选择抗生素的要求青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用，因可能竞争相同靶位，互相干扰抗菌活性覆盖不同病原的抗生素如3代头孢与万古霉素合用，可覆盖革兰阴性及革兰阳性菌，或者可能耐药的肺炎链球菌等，病情严重而病原不甚明确时可联合应用。抗病原微生物目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素B族链球菌：首选大剂量青霉素HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇霉素SA:

MSSA/MSSE

首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素抗病原微生物目标治疗肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类

厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）：亚胺培南、美罗培南

产AmpC酶（产头孢菌素酶）：头孢吡肟

抗生素给药途径

口服抗生素对肺炎儿童安全有效由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时，为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次抗生素的临床病程和疗效评价疗程视不同病原，病情轻重程度以及有无并发症等而异，治疗肺炎勿过早停药，也不可用药过长

一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3-7d，SP肺炎疗程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21～28d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14～21d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均10～14d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎21～28d，真菌性肺炎疗程1-2个月

抗生素的临床病程和疗效评价

初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和CRP的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日一般用药3d内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善，应视为有效，而不应盲目换药抗生素的临床病程和疗效评价患儿有高危因素存在时病情好转更慢，甚至有时还可能加重，应允许继续用药，如先心病合并肺炎患儿判断疗效不能仅观察72h，而需要更长时间；而无基础疾病或高危因素存在时，3d以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和治疗重新评价。抗生素的临床病程和疗效评价值得注意的是个别患儿尤其是病情较迁延者，尽管临床已明显好转甚至已无病原存在，患者已无任何症状，抗生素疗程已足够长，但有时仍有肺部罗音或X线胸片实变影吸收缓慢，这时不能认为抗生素治疗无效而盲目更换抗生素或延长抗生素使用时间。抗生素序贯疗法（SAT）

实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换序贯疗法的优点较早停用静脉途经给药减少局部感染早日出院减少院内感染减少患者痛苦及家庭负担节省医疗费用与医疗资源提高依从性序贯疗法成功的关键合适的对象恰当的时机恰当的口服药物序贯疗法成功的关键

—合适的对象对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且胃肠道吸收良好序贯疗法成功的关键

—合适的对象不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者序贯疗法转换时机的选择体温正常并稳定至少48小时感染相关的症状和体征已得到改善或控制不存在感染的合并症或并发症无导致细菌耐药的各种高危因素外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻对换用的口服抗生素无过敏反应重症肺炎临床诊断标准目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致WHO儿童急性呼吸道感染防治规划在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,eta1.EvaluationofchildrenwithrecurrentpneumoniadiagnosedbyWorldHealthOrganizationCriteria［J］.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108

112.重症肺炎临床诊断标准英国胸科学会（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重症肺炎诊断标准（1）体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.BTSguidelinesforthecommunityacquiredpneumoniainchildhood［J］.Thorax,2002,57(supp1):S1

S24.

中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准（1）婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征重症肺炎临床诊断标准重症肺炎目前认为肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化乔俊英,栾斌.小儿重症肺炎的诊治策略［J］.医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(5):36

39.

重症肺炎的高危因素

RudanI等研究表明引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养、营养不良、空气污染、低体重