多囊卵巢综合征专家讲座

多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征专家讲座第1页引言

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见内分泌紊乱性疾病,是引发不排卵性不孕主要原因。在育龄期女性中患病率为5%-10%

。多囊卵巢综合征专家讲座第2页

本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大综合征，称之为Stein-Leventhal综合征。从60年代改称之为PCOS。

多囊卵巢综合征专家讲座第3页

PCOS集合了一组多样，多系统慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几个，是当前没有统一诊疗标准主要原因。

多囊卵巢综合征专家讲座第4页

遗传学说

PCOS呈家族群居现象,家系分析得出以常染色体显性和X连锁显性等不一样遗传方式结论

非遗传学说

宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食女性常发生PCOS；PCOS单卵双胎同胞不一定患病

一

、病因多囊卵巢综合征专家讲座第5页组别母月经不规律母高血压父早秃父高血压PCOS组38.1%(53/139)*23.0%(32/139)*19.4%(27/139)*30.9%(43/139)*对照组3.6%(5/137)13.9%(19/137)5.1%(7/137)16.1(22/137*P<0.01

我们经过病例父母-对照父母探讨是否存在PCOS遗传表型

表1PCOS与正常对照父母患病情况家系研究多囊卵巢综合征专家讲座第6页

本研究采取多元Logistic回归深入分析得出，母亲月经不规律、父亲早秃和父亲高血压是女儿患PCOS三个独立危险原因。依据1988年统计，我国高血压患病率13.6%，男高于女。本文结果与之相同。

多囊卵巢综合征专家讲座第7页（一）促性腺激素分泌异常

LH/FSH>2~3，当前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致

二、发病机理多囊卵巢综合征专家讲座第8页

过去一直是LH过多引发最近体内外试验表明，是PCOS病人卵泡膜细胞P450c17α酶活性异常增高PCOS病人颗粒细胞体外试验也一样显示分泌亢进（二）雄激素生物合成路径缺点多囊卵巢综合征专家讲座第9页

PCOS妇女体内胰岛素抵抗源于受体后信号传导路径缺点。发生机制不清楚Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发觉50%病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺点（三）胰岛素信号转导路径缺点多囊卵巢综合征专家讲座第10页

较多样化经典表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和LH/FSH比值增高还可不一样程度地表现月经异常如稀发、量少、闭经、功血；不孕、多毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发三、临床表现多囊卵巢综合征专家讲座第11页（一）月经改变（二）LH/FSH>2~3或T高；和或A高。E2水平相当于中卵泡期水平（三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四面或散在多个囊性卵泡，≧10个，其直径2-8mm,间质回声增强

从严格诊疗标准，应具备以上三项异常

四、诊疗多囊卵巢综合征专家讲座第12页五、易感疾病

PCOS异常激素环境,被认为可能使病人对与胰岛素抵抗、高雄激素血症相关几个疾病易感

多囊卵巢综合征专家讲座第13页II型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌

风险必定或极可能增高疾病多囊卵巢综合征专家讲座第14页风险可能增高疾病

高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高疾病

乳腺癌

多囊卵巢综合征专家讲座第15页（一)

促排卵药品应用1．克罗米酚2．HMG3．纯FSH制剂应用4．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）

抑制LH峰，防止细胞过早黄素化，与HMG适用，促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提升妊娠率

5.

体外受精、胚胎移植

六、治疗多囊卵巢综合征专家讲座第16页(二)手术治疗

1.卵巢楔形切除术（ovarianwedgeresection,WR）1956年Stein报道，取得了很好效果，但可引发盆腔粘连。2.腹腔镜手术1967年Palmen和Brux首先报道。现多采取激光将看到卵泡给以气化和引流。

多囊卵巢综合征专家讲座第17页治疗PCOS新路径

改进胰岛素抵抗

胰岛素增敏剂

metformin多囊卵巢综合征专家讲座第18页胰岛素抵抗与PCOS

胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)PCOS发病中起早期、中心作用多囊卵巢综合征专家讲座第19页胰岛素抵抗能够造成胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。高胰岛素血症能够刺激脂肪储存，改变脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固醇激素代谢。高胰岛素能够直接刺激卵巢P450c17a酶活性或经过刺激垂体LH分泌使卵巢雄激素分泌增加。多囊卵巢综合征专家讲座第20页胰岛素抵抗测定空腹胰岛素到达10~14mU/L(72~100pmol/L)提醒有轻度IR。>14mU/L提醒中度或严重IR。相隔10分钟一次，取3次血取其平均值IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。空腹取血3次，及服糖后1小时、2小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值>100mU/L（718pmol/L）提醒IR空腹胰岛素（mU/L）/空腹血糖（mmol/L），此方法简单，又准确，如>4mU/mmol/L指示有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94%稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMAIR)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5多囊卵巢综合征专家讲座第21页胰岛素抵抗高胰岛素血症改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕治疗PCOS新路径常规目标治疗PCOS新目标治疗PCOS改变脂蛋白和胆固醇代谢增加脂肪储存多囊卵巢综合征专家讲座第22页生活方式改变注意饮食结构调整：

2型糖尿病饮食结构教授或社会上减肥工作者指导简单告之“减轻体重”或“少吃”效果不显著锻炼、停顿吸烟多囊卵巢综合征专家讲座第23页Metformin美迪康双胍类降糖药，降低血糖浓度，改进周围组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗近几年用于PCOS高胰岛素血症治疗

改进PCOS患者胰岛素敏感性,降低胰岛素浓度,促进排卵,改进高雄激素血症,调整月经周期，降低糖尿病和心血管疾病发生,改进PCOS患者异常脂代谢多囊卵巢综合征专家讲座第24页副作用和禁忌症

主要副作用：

腹泻和呕吐,胃肠道胀气，消化道和腹部不适

腹泻恶心呕吐停药美迪康53%26%5%

2250mg/日

抚慰剂组12%8%无

乳酸中毒

少见,30%~50%是致命多囊卵巢综合征专家讲座第25页

肾功效不全(肌酐>1.4mg/dl)

由肾脏排泄，肾功效不全(肌酐>1.4mg/dl)，乳酸中毒发生增加心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、有乳酸中毒史、手术期间液体限制禁忌症多囊卵巢综合征专家讲座第26页应用指征胰岛素抵抗II型糖尿病空腹血糖升高糖耐量试验2小时血糖高PCOS患者多囊卵巢综合征专家讲座第27页

普通剂量为1500mg/日。低剂量逐步增量法(减轻副作用):

500mg，Qd，3-4天500mg，Bid，3-4天500mg，Tid，3-4天1000mg，Bid。用餐时服

美迪康缓释片500mg/片,全天剂量在晚饭时用,最初500mg/日,最大剂量mg/日剂量多囊卵巢综合征专家讲座第28页

一、改进内分泌代谢

23例PCOS患者，口服美迪康250mg，一日三次，服用8-12周后发觉血INS基础值下降，血A、T水平下降，血SHBG升高，而LH水平无改变15例月经来潮，3例妊娠

美迪康在PCOS病人中应用多囊卵巢综合征专家讲座第29页Nestler等用美迪康治疗肥胖PCOS，伴随INS下降，LH也显著降低，认为INS除了刺激卵巢雄激素合成，对垂体LH释放也有直接刺激作用。我们结果INS下降，但LH没有显著改变，可能与我们用药量较小相关。我们结果提醒对PCOS病人，都要对其INS水平有所估价,对INS高者，可尝试降INS治疗。多囊卵巢综合征专家讲座第30页二、改进PCOS自发排卵率及CC诱导排卵率及受孕率

方案

排卵率美迪康5week34%（12/35）抚慰剂5week4%（1/26）美迪康+CC50mg90%（19/21）抚慰剂组+CC50mg8%（2/25）多囊卵巢综合征专家讲座第31页三、促性腺激素促排卵治疗辅助用药

DeLeo

20例CC拮抗PCOS患者FSH进行促排卵治疗一组：治疗前用美迪康1500mg/天，共1个月另一组：促排卵2个周期后加用美迪康

结果：前者优势卵泡数少，雌激素浓度显著低于后者，因过分刺激产生周期取消率降低

推测：美迪康能改进PCOS卵泡对外源促性腺激素反应，降低多胎妊娠率，降低卵巢过分刺激发生。

多囊卵巢综合征专家讲座第32页

四、IVF-ET辅助治疗

1999年美国ASRM大会，PCOS患者IVF-ET和ICSI时,在GnRHa抑制前周期第一天开始用美迪康500mg，一天两次，直到妊娠检测日。结果发觉美迪康显著增加成熟卵泡数目、受精率和胚胎数，并不改变卵泡数和雌二醇峰值。

Stadtmauer发觉CC拮抗PCOS患者IVF时用美迪康1000mg或1500mg/日，受精率和临床妊娠率增加，其机理可能是美迪康经过增加排卵前卵泡液中IGF-1、降低IGFBP-1浓度从而调整IGF水平所致。多囊卵巢综合征专家讲座第33页

五、降低妊娠糖尿病发生

Glueck：妊娠期服用美迪康治疗能够安全地使妊娠糖尿病发生降低10倍

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六、降低早期流产率

PCOS患者早期流产率可达30%-50%。妊娠后继续应用二甲双胍，可减低流产率

多囊卵巢综合征专家讲座第35页JakubowiczPCOS患者妊娠期服用美迪康早期流产率

用药组65例8.8%未用药31例41.9%两组有过流产史患者比较

早期流产率

用药组11.1%(4/36)未用药58.3%(7/12)多囊卵巢综合征专家讲座第36页

Glueck

妊娠期给予PCOS患者美迪康1.5-2.5/日

结果:

早期流产率显著降低没有显著副反应没有发觉胎儿有先天缺点

提醒:

美迪康是比较安全多囊卵巢综合征专家讲座第37页

Elter：40例非肥胖PCOS患者，治疗4个月一组：Diane另一组：Diane+美迪康500mg，3次/日

TAFerriman-Gallwey评分体重单独组联合组七、与口服避孕药适用多囊卵巢综合征专家讲座第38页

有待研究问题？美迪康应用指征尚无统一认识是否对PCOS患者均可使用美迪康治疗单剂量治疗疗效治疗长久效果治疗安全性最正确治疗连续时间多囊卵巢综合征专家讲座第39页PCOS患者随访PCOS与“代谢综合征

高血脂症、高血压、II型糖尿病、心肌梗死（发生率为正常妇女7.4倍）妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌等

多囊卵巢综合征专家讲座第40页大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间隔5年重复一次。空腹血脂2~3年一次PCOS患者父母应做糖耐量如父母有糖尿病，患者同胞应做糖耐量妊娠患者:孕早期应做糖耐量;26~28周重复一次监测多囊卵巢综合征专家讲座第41页

PCOS患者子宫内膜癌发生率是正常人群10倍

长久无排卵子宫内膜单纯受雌激素刺激子宫内膜癌防治多囊卵巢综合征专家讲座第42页病人年纪>35岁月经连续达10天以上月经淋漓不净者应常规取子宫内膜病理检验,以及早发觉子宫内膜增生病变多囊卵巢综合征专家讲座第43页

预防有以下方法（一）口服避孕药

内含雌、孕激素，可有效防治子宫内膜增生。适合用于月经稀者，可服3个月，停3个月，间断应用。（二）促排卵药

如克罗米芬可诱发排卵，可使子宫内膜不致长久受单一雌激素刺激，也可间断应用。（三）孕激素

如安宫黄体酮，每日10mg,每个月应用10天，停药以后月经。

多囊卵巢综合征专家讲座第44页多囊卵巢综合征

今后研究热点

多囊卵巢综合征专家讲座第45页一、重视PCOS引发代谢综合征

多囊卵巢综合征专家讲座第46页

早在10年前Reaven就提出X综合症概念，即对胰岛素诱导葡萄糖摄取抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、VLDL-TG浓度增高、HDL-C浓度降低、高血压等一组以胰岛素抵抗为基本特征综合征

多囊卵巢综合征专家讲座第47页高胰岛素血症－胰岛素抵抗向心性肥胖运动降低微量蛋白尿小而密LDLHDLIGT，糖尿病BP前胰岛素纤维蛋白原PAI-ITG代谢综合征多囊卵巢综合征专家