药理营养素专业知识讲座

1960中期—1970PN已经有效发展并广泛应用EN仅仅是喂饲伎俩医院食堂自制经过粗硬管灌饲对于医护人员来说，PN更有效、更简便临床营养发展史药理营养素专业知识讲座第1页1980s对肠功效有重新认识Alexender烧伤病人肠源性感染Wilmore 肠是应激反应一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation临床营养发展史药理营养素专业知识讲座第2页1990thsEN与PN互为补充而不是替换

重症患者：首先应用PNPN逐步与EN联用临床营养发展史药理营养素专业知识讲座第3页s

低氮低热卡:

防止过分喂养

早期EN

免疫营养：

glutamine,fishoil.

药品营养

Pharmaconutrition临床营养发展史为了患者最正确治疗效果EN必须作为治疗方案一部分需要时EN需和PN联合应用

可降低ICU并发症和死亡率}药理营养素专业知识讲座第4页近代危重患者营养与代谢支持观念完全改观提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素需要而无须只满足热量需要利用营养物质到达药品效果，而不单是营养作用转变营养支持营养治疗药理营养素专业知识讲座第5页含有免疫药理作用营养素以特定方式增强免疫细胞应答能力，维持适度免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻过分炎症反应，维持肠屏障功效。特殊营养素ω-3FA（Fishoil）Glutamine（谷氨酰胺）Arginine（精氨酸）Nucleotides（核苷与核苷酸）膳食纤维益生元、益生菌药理营养素专业知识讲座第6页ω-3脂肪酸认识发展1950年Sinclair膳食鱼油与疾病间关系1970年Dyerberg膳食鱼油心肌保护作用1980年相关鱼油作用分子机制研究使得营养药理作用得以在临床广泛应用。

药理营养素专业知识讲座第7页ω-3脂肪酸生物学作用细胞膜流动性和稳定性受体表示和功效细胞内信号传导激活免疫调整抗炎增强杀伤细菌能力调整内脏血流抗凝血和抗动脉粥样硬化抑制肿瘤生长潜在的治疗作用药理营养素专业知识讲座第8页ω-3脂肪酸作用机制直接路径，取代细胞膜中AA含量，降低AA代谢产物生成间接通路，经过信号传导通路调控炎症基因表示药理营养素专业知识讲座第9页ω-3脂肪酸

——阻断过分炎症反应主要物质药理营养素专业知识讲座第10页有效阻断过分炎症反应促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4）同时经过竞争性抑制作用，降低花生四烯酸代谢促炎因子释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过分炎症反应趋于正常。药理营养素专业知识讲座第11页临床研究Z.Jiang.,et,al.ω-3脂肪酸显著降低SIRS发生率药理营养素专业知识讲座第12页术后患者免疫调整作用鱼油能够预防HLA-DR表示降低,从而降低免疫抑制。另外，鱼油能够降低炎症反应（IL-6↓）WeissetalBJN临床研究药理营养素专业知识讲座第13页临床研究

改进急性心梗患者内皮功效超声指标两组之间FMD（基线/一月后）存在显著差异（P：8.1±12.6%，C：-2.2±11.8%，p=0.02），NMD无显著差异（P：3.3±11.9%，C：0.66±14.3%，p=0.53）。我们还发觉n-3PUFA治疗一个月后FMD显著升高（7.4±6.4升高至15.5±10.5%，p=0.02），NMD无显著改变（26.9±12.1升高至30.2±14.0%，p=0.24）。对照组FMD和NMD均值无显著改变（FMD：11.6±6.1%至9.4±8.0%，p=0.5；NMD：25.1±11.4%至25.8±14.0%，p=0.84）。两组ADMA值无显著差异（P：6.2±9.7μmol/l，C：3.6±9.5μmol/l，p=0.43）。P组治疗一个月后血清平均ADMA浓度显著升高（P：2.1±1.8升高至8.3±9.7μmol/l，p=0.001；C：4.5±7.1升高至8.1±9.5μmol/l，p=0.09）。不过，两组之间基线时血清ADMA水平无显著差异（P：2.1±1.8μmol/lvsC：4.5±7.1μmol/l，p=0.32）。FMD、NMD、ADMA水平和人口、临床或生化参数之间无显著相关性。结论：早期短期补充n-3PUFA能够改进成功接收PCI治疗AMI患者内皮功效超声指标，同时对血清ADMA水平无影响。N-3polyunsaturatedfattyacidsearlysupplementationimprovesultrasoundindicesofendothelialfunction.ClinNutr.;30(1):79-85.药理营养素专业知识讲座第14页临床研究改进胆汁酸引发肝细胞损害

PN相关性肝病（PNALD）常出现在长久PN患儿当中，试验表明给予PNALD患者鱼油能够起到抗炎和抗凋亡作用。Tillman等[20]体外研究证实鱼油治疗PNALD患者与PPAR-α活性相关，鱼油能够促进PPAR-α表示，减轻炎症反应从而改进胆汁酸引发肝细胞损害（如PNALD）。

TillmanE,HelmsR,BlackD.Peroxisomeproliferator-activatedreceptor-alphaexpressionandactivityarealteredbyomega-3polyunsaturatedlong-chainfattyacidsinacholestaticliverdiseasemodel.JPEN.;36(1):133.药理营养素专业知识讲座第15页RCT文件系统评价：鱼油对危重患者结局影响临床随机对照研究荟萃分析Mayer等荟萃分析了研究结果，提出n-3脂肪酸作为含有强力药理性质营养素能够改进重症患者预后。MayerK．SeegerW．Fishoilincriticalillness．CurtOpinClinNutr，MetabCare，，i1：121—127．药理营养素专业知识讲座第16页1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr;19:7-145AdolphM.ClinNutr;20(S4):11-4 依据临床和试验性研究

-3/

-6脂肪酸推荐比值大约为1:4到1:2-3/-6脂肪酸最正确比值是多少?药理营养素专业知识讲座第17页使用方法应与其它脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量10-20%连续使用时间不超出四面输注速率不得超出0.5ml/kg/小时经过中心静脉或周围静脉输注混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注药理营养素专业知识讲座第18页谷氨酰胺谷氨酰胺是条件必需氨基酸在细胞外液中,占游离氨基酸25%在细胞内液中，占游离氨基酸60%主要存在于骨骼肌中空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umol•L-1左右（全血氨基酸20％）ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体药代动力学研究。中国临床营养杂志。，11(2)：82-85药理营养素专业知识讲座第19页谷氨酰胺临床研究发展20世纪50年代，HennryEagle发觉谷氨酰胺能促进免疫细胞和其它细胞生长；20世纪70年代，美国国立卫生院HerberWindmuelle发觉Gln而不是葡萄糖是消化道最主要营养成份；80年代，哈佛大学BrighamandWomen‘sHospital发觉在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量Gln来供机体利用；90年代，发觉Gln对于机体免疫重大临床意义；21世纪初，欧洲在危重症研究，Gln能够预防肌肉分解并增强其它脏器保护机体功效。药理营养素专业知识讲座第20页谷氨酰胺作用机制谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮高效运载体；蛋白质、核酸合成主要前体；体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等主要能源物质。ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,药理营养素专业知识讲座第21页谷氨酰胺主要功效维护/修复肠粘膜屏障功效（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功效降低肌肉分解，改进氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，降低氧自由基，减轻炎症反应ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,,131(9):2543药理营养素专业知识讲座第22页

含Gln肠外营养在ICU应用Griffithsetal.Nutrition1997;13:295-302Griffithsel.Nutrition;18:546-552

生存率2001801601401201008060402001.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0入院到6个月天数谷氨酰胺57%研究前38%对照组33%24/4214/4210/26生存率提升,p=0.049抵抗感染能力提升重复感染率下降12v21,p=0.026

ICU多器官衰竭15v226个月存活率改进24/42v14/42, p=0.05营养支持大于5天者有差异62%9/25v18/27, p=0.05合并ARF死亡率下降9/23v20/24, p=0.02存活者医疗费用下降50%药理营养素专业知识讲座第23页RCT文件系统评价：谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响临床随机对照研究荟萃分析检索MEDLINE、EMBASE、WebofScience和Cochrane对照临床试验注册数据库搜集符合条件研究。挑选比较GLN-PN和标准PN对手术患者结果影响随机对照试验。关注临床结果包含术后感染并发症发病率、死亡率、住院时间和费用。采取RevMan4.2软件进行统计分析。WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.Sep-Oct;34(5):521-9.药理营养素专业知识讲座第24页添加谷氨酰胺可降低感染相关并发症药理营养素专业知识讲座第25页

添加谷氨酰胺可降低住院时间WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.Sep-Oct;34(5):521-9.药理营养素专业知识讲座第26页谷氨酰胺推荐意见《加拿大临床应用指南》

A级推荐双肽制剂药理营养素专业知识讲座第27页国内意见：谷氨酰胺双肽(剂量到达或超出0.5g/kg.d对结局有改进)对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)接收PN支持危重症患者，PN配方中也应包含谷氨酰胺双肽（A）严重烧伤患者不论肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（B）中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（

版）药理营养素专业知识讲座第28页益生元、益生菌益生菌(probiotics)是一类经过改进宿主肠道微生物菌群平衡而发挥作用活性微生物。益生元（Prebiotics）是指不易被消化食品成份，经过选择性刺激一个或几个细菌生长与活性而对寄主产生有益影响，从而改进寄主健康物质。药理营养素专业知识讲座第29页益生元六大功效低热能值，不能被人体直接消化吸收，只能被肠道细菌吸收利用，不会造成肥胖，有间接减肥作用。对糖尿病患者来说也是一个良好甜味剂。不被口腔细菌利用，含有防龋齿作用。促使双歧杆菌和乳杆菌增殖，使有益菌群在肠道中占有优势。防治腹泄和便秘。降低血清胆固醇和血压。这个是经过对益生菌增殖而发挥间接作用。促进营养吸收，尤其是钙吸收。药理营养素专业知识讲座第30页

益生菌、益生元合生元益生菌益生元益生菌与益生元组合以益生元为食物促进益生菌增殖药理营养素专业知识讲座第31页

益生菌作用普通能够概括为以下几个方面

1.整肠作用，调整肠道菌群平衡，防治便秘腹泻；

2.缓解乳糖不耐症状，促进机体营养吸收；

3.

预防阴道感染；

4.增强人体免疫力；

5.缓解过敏作用；

6.降低血清胆固醇；

7.预防癌症和抑制肿瘤生长等；药理营养素专业知识讲座第32页

益生菌与健康益生菌与免疫便秘与腹泻益生菌与富贵病益生菌与癌症肠易激综合征乳糖不耐症益生菌与胃健康药理营养素专业知识讲座第33页

益生菌与免疫有一些研究显示一些益生菌能促进脾细胞增殖，脾脏重量增加，使免疫功效增强。益生菌能够刺激我们免疫细胞，激活它们，再到全身发挥作用。益生菌对过敏症状改进也是免疫系统平衡表达。激活免疫细胞改善免疫系统发挥免疫效应药理营养素专业知识讲座第34页

便秘与腹泻便秘与腹泻是由肠道功效紊乱引发排泄两个极端症状。有些人形容“便秘之难难于上青天”，而腹泻则是“飞流直下三千尺”。看起来似乎有些夸大，可是也侧面反应了患者痛苦与煎熬。

益生菌是活细菌。它们是能够天然存活于人体胃肠道中细菌帮助梳理消化道，当然能对便秘起作用。益生菌能够保持肠道菌群平衡。这么胃肠道就能愈加出众地完成消化任务。假如食物被更有效地消化，便秘当然没有存在道理了。常见腹泻由进食不洁食物、饮食改变或不妥、食物过敏、小腹受凉、精神过分担心、焦虑抑郁等引发。益生菌能够经过调整肠道微生态平衡，创造出一个不利于有害病毒和细菌存在环境，来预防和治疗感染性腹泻。药理营养素专业知识讲座第35页

益生菌与富贵病益生菌与高胆固醇

益生菌与高血压益生菌与高血糖高胆固醇

高血压

高血压

高血糖

1.干扰肠道对胆固醇吸收

2.同化吸收胆固醇3.产生胆盐水解酶促进了胆固醇与胆酸沉淀1.降低由高胆醇引发高血压1.产生降血压肽改进血液流动2.GABA（γ-氨基丁酸）抑制或阻断神经细胞过度兴奋，所以具安眠、抗焦虑、抗忧郁等功效1.降低了葡萄糖吸收2.加速葡萄糖代谢3.调整免疫预防免疫亢进损坏胰岛细胞4.预防和减轻糖尿病各种并发症药理营养素专业知识讲座第36页

益生菌与癌症癌症，即恶性肿瘤，已成为最普遍致死性疾病之一。癌症发生与遗传基因、环境污染、不良癖好、膳食营养、病毒感染和辐射等原因关系亲密。ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText第一，益生菌能够经过结合、阻断或移除来抑制致癌物和前致癌物，即吸附致癌物和对致癌物质进行加工或转移，减弱它们毒性。第二，益生菌能酸化肠道，调整肠道菌群，从而降低有害菌数量和改变胆汁溶解性。使胆汁降低向致癌物二次胆汁酸转化。第三，益生菌能促进肠道蠕动，加紧对粪便中有害致癌物排出。药理营养素专业知识讲座第37页益生菌与肠易激综合征

Title研究证实，肠易激综合征患者肠道菌群存在着异常。Title益生菌对肠易激综合征这种长久困扰患者慢性病有着很好疗效。益生菌能够产生抗菌素和占位作用来排除有害菌攻击，保持肠道正常菌群。Title瑞典一项研究显示：6位肠易激综合征患者在服用植物益生菌经过4周后，胀气和腹痛症状显著改进。另一项英国研究也是经过了4周乳杆菌疗法后，治疗组腹痛全部消失，症状显著改进。

药理营养素专业知识讲座第38页益生菌与乳糖不耐受一是有大量益生菌，二是这些益生菌能抵达肠道。保持肠道正常菌群，降低肠道有害菌分解乳糖，使大肠渗透压保持平衡，防止水样状腹泻补充益生菌活性益生菌释放乳糖酶乳糖不耐腹泻腹胀腹痛反胃被有害菌利用药理营养素专业知识讲座第39页

益生菌与胃健康

1、各种抗生素联合治疗幽门螺杆菌感染虽含有主动临床意义,但因细菌抗药性出现造成幽门螺杆菌根除率降低2、益生菌对引发慢性胃炎、胃癌幽门螺形杆菌含有抑制作用，它能抑制幽