新版镇痛药专业知识讲座

学习目标

1.掌握吗啡药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症2.熟悉哌替啶药理作用临床应用、不良反应3.了解其它镇痛药作用特点8/29/20231新版镇痛药专业知识讲座第1页疼痛概述分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）疼痛：各种原因致、使患者感受痛苦一个症状病理生理意义：疼痛对机体含有保护作用，但猛烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克临床意义：疼痛部位与性质是疾病诊疗主要依据，所以，对诊疗未明疼痛不宜过早用药品止痛，以免掩盖病情，贻误诊疗。（有没有没有痛觉人？）8/29/20232新版镇痛药专业知识讲座第2页中国无痛感奇童

我国南方有个叫金晨女孩子，常咬破自己舌头和手指，尽管鲜血淋漓，却毫无痛苦。她曾经喝下刚倒出开水，舌头被烫得“起泡”，她却从容地把皮撕下来。湖北9岁女孩小晶晶，把小脚伸进了车轮钢丝圈里，“咔嚓”一声，腿被拧断了。可是，她从接骨、上夹板直至痊愈，一直没有哭过，因为她没感到过痛楚。1994年，人们在湖南省发觉了一个无痛感男孩。那年，他11岁，名叫阳圣球。这个男孩从头到脚，处处是伤疤。2岁那年冬天，6岁姐姐背着他到附近瓦棚里去烤火。不知何时小圣球鞋子掉了，小脚露了出来。姐姐没留心，把弟弟往地上一放，让他站立一下，谁知小圣球脚踩到了烧红砖上。因为他没哭没闹，当初未被发觉，直到晚上妈妈给小圣球洗脚时，才发觉他脚底烧烂了，出现了一个大水泡，水泡破了，红红嫩肉露在外面。奇怪是，妈妈给他上药时，这个男孩眼巴巴地望着母亲，丝毫没有痛苦表情。第二年冬天，有一次他姐姐又带他到火坑边取暖。姐姐见坐在小木凳上弟弟自个儿玩了起来，便去做作业了。谁知小圣球竟把小脚伸进了火坑，等到发觉时他鞋、袜已被烧焦，还烧到了脚上。这次烧伤使他左脚大拇趾萎缩，造成了轻度残疾。8/29/20233新版镇痛药专业知识讲座第3页含有缓解疼痛作用药品分类镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引发不愉快情绪，如恐惧、担心、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（度冷丁等）含有镇痛作用其它药解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）8/29/20234新版镇痛药专业知识讲座第4页

第一节、阿片生物碱类药吗啡

属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）中提出生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。8/29/20235新版镇痛药专业知识讲座第5页8/29/20236新版镇痛药专业知识讲座第6页阿片是植物罂粟未成熟果浆汁，阿片中最少含有25种生物碱，而吗啡含量最高，可达10%-20%左右，是主要镇痛成份。8/29/20237新版镇痛药专业知识讲座第7页8/29/20238新版镇痛药专业知识讲座第8页8/29/20239新版镇痛药专业知识讲座第9页8/29/202310新版镇痛药专业知识讲座第10页8/29/202311新版镇痛药专业知识讲座第11页大烟壳8/29/202312新版镇痛药专业知识讲座第12页8/29/202313新版镇痛药专业知识讲座第13页冰毒8/29/202314新版镇痛药专业知识讲座第14页摇头丸8/29/202315新版镇痛药专业知识讲座第15页阿片生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成份异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，能松弛平滑肌8/29/202316新版镇痛药专业知识讲座第16页[药理作用]一、中枢神经系统1．镇痛、镇静、欣快强大，对各种疼痛有效，尤其对急性锐痛（剧痛）效好，与全身麻醉药镇痛不一样，即在镇痛同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响在镇痛同时，兼有镇静和欣快作用，消除病人对疼痛焦虑和恐惧情绪，也参加镇痛，故名“痛而不苦”，并在平静情况下诱导入睡。这种欣快感也是造成成瘾主要原因。2．镇咳抑制咳嗽中枢，作用强大（易成瘾少用）3．抑制呼吸抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对CO2敏感性4．其它作用（1）催吐

激动延脑催吐化学感受器（CTZ）

，可被纳络酮反抗。（2）缩瞳中毒时针尖样瞳孔，激动支配瞳孔副交感神经。

8/29/202317新版镇痛药专业知识讲座第17页二、平滑肌兴奋作用

1.提升胃肠道平滑肌张力：使胃排空延迟，肠道推进性蠕动减弱；造成便秘。2.抑制胃液、胆汁、胰液分泌。3.收缩支气管平滑肌：支气管哮喘禁用。

4.使胆道括平滑肌和括约肌收缩：用于胆绞痛、肾绞痛（必须适用阿托品）

5.膀胱括约肌收缩：造成排尿困难。三、心血管系统吗啡可引发组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。8/29/202318新版镇痛药专业知识讲座第18页四、免疫系统

吗啡对细胞性免疫和体液免疫功效有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为显著，长久给药对免疫抑制可出现耐受现象。 其机理与激动μ受体相关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功效和NO释放。[镇痛作用机理]

激动中枢阿片受体。摸拟内源性阿片样物质作用开启“抗痛系统”而发挥镇痛效应。

（内源性阿片样物质：脑啡肽、内啡肽）8/29/202319新版镇痛药专业知识讲座第19页镇痛机制阿片类物质与突触前、后膜阿片R结合

抑制腺苷酸环化酶（AC）Ca2+内流、K+外流

突触前膜递质释放降低（如P物质）、突触后膜超极化抑制痛觉传入

阻断神经冲动传递产生镇痛等效应。8/29/202320新版镇痛药专业知识讲座第20页镇痛机制研究：1962年邹冈发觉吗啡镇痛部位在中枢邹冈院士：1931-19998/29/202321新版镇痛药专业知识讲座第21页[临床应用]1．镇痛

适用剧痛（首选），包含严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2．心源性哮喘（首选）因为左心衰突发性急性肺水肿而引发呼吸困难，综合治疗包含：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。因为①扩张血管降低外周阻力，减轻心脏负荷。②镇静（欣快），消除担心、焦虑、恐惧情绪，降低耗氧。③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促呼吸。但支气管哮喘禁用3.止泻可用于功效性腹泻

8/29/202322新版镇痛药专业知识讲座第22页[不良反应]1．成瘾性

成瘾后一旦停用吗啡，产生戒断症状（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）成瘾治疗：停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用2.呼吸抑制老人儿童呼吸系统疾患病人禁用3．便秘

胃肠道蠕动抑制

4.急性中毒

中毒三大特征昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制

特效解毒剂纳络酮（阿片受体拮抗剂）颠茄类中毒瞳孔放大，吗啡类、氯丙嗪、有机磷中毒瞳孔缩小，呼出气体酒味提醒乙醇中毒，大蒜味提醒有机磷中毒，苦杏仁味提醒苦杏仁中毒等。8/29/202323新版镇痛药专业知识讲座第23页

第二节人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁）1.镇痛作用为吗啡1/10（等效剂量：１００mg杜冷丁＝１０mg吗啡）

因依赖性轻，临床几乎取代吗啡镇痛。

2.镇静作用显著，惯用于人工冬眠

冬眠合剂（氯丙嗪＋异丙嗪＋度冷丁）3.治疗心源性哮喘，已代替吗啡。4.麻醉前用药比吗啡惯用。5.不良反应显著轻于吗啡。

其它药看书8/29/202324新版镇痛药专业知识讲座第24页美沙酮镇痛作用强度与吗啡相当,镇痛作用时间也与吗啡相同.

美沙酮优点:

(1)口服与注射给药一样有效;(2)成瘾性比吗啡发生慢,且戒断症状较吗啡轻,而且轻易治疗.戒断症状在停药后24～48小时出现,第3天达峰,6～7周后消失.

所以,美沙酮在我国已作为戒除毒瘾替换品.

8/29/202325新版镇痛药专业知识讲座第25页

芬太尼1.镇痛作用是吗啡100倍，用于各种锐痛2.用于复合麻醉Ⅱ型神经安定镇痛合剂（氟哌利多＋芬太尼）布桂嗪（强痛定）镇痛作用为吗啡1/3，依赖性比吗啡轻。临床用于各种中等度疼痛。喷他左辛（