中医住院病案首填写说明专家讲座

2023/8/291(一)此次修订病案首页与前一版首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》(卫医发[]286号)执行。(二)署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。(三)凡栏目中有“□”，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容，填写“-”，如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。(四)疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。一、基本要求中医住院病案首填写说明专家讲座第1页2023/8/292病案首页全部信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下第一个空栏中划“—”；无转科者，在转入科别空栏中划“—”；以这类推。比如:在其它诊疗栏目中，患者只有一项诊疗可填写，则在已填写诊疗项下第一个空栏中划“—”即可，余下空栏和与其对应“出院情况”、“ICD-10编码”空栏不需再逐一划“—”；已划空栏及其以下空栏不得再填写内容。“—”长短为两个五号汉字距离。中医住院病案首填写说明专家讲座第2页2023/8/293(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构(组织)分类与代码标准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职员基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其它社会保险；9.其它。应该依据患者付费方式在“□”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。二、部分项目填写中医住院病案首填写说明专家讲座第3页2023/8/294（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。中医住院病案首填写说明专家讲座第4页2023/8/295

（六）年纪：指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如“2月15/30”代表患儿实足年纪为2个月又15天。中医住院病案首填写说明专家讲座第5页2023/8/296（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到10克。中医住院病案首填写说明专家讲座第6页2023/8/297（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集详细原因。

除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。中医住院病案首填写说明专家讲座第7页2023/8/298（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如：职员。中医住院病案首填写说明专家讲座第8页2023/8/299（十二）婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。应该依据患者婚姻状态在“□”内填写对应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。填写应详细，包含省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位及地址。中医住院病案首填写说明专家讲座第9页2023/8/2910（十六）联络人“关系”：指联络人与患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父、母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依据联络人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。中医住院病案首填写说明专家讲座第10页2023/8/2911（十七）入院路径：指患者收治入院治疗起源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。(十八)治疗类别：是指患者住院期间接收治疗类别,中医治疗是指针对中医主病主证采取以中医药（含民族医药）为主进行治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊疗采取中医药（含民族医药）和当代医学技术方法进行治疗；西医治疗是指针对西医诊疗实施当代医学治疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第11页2023/8/2912（十九）入院时间：指患者实际入病房接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房时间，其中死亡患者是指其死亡时间；统计时间应该准确到分钟。（二十）转科科别：假如超出一次以上转科，用“→”转接表示。（二十一）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，如：年6月12日入院，年6月15日出院，住院天数为3天。（二十二）门（急）诊诊疗：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊中西医诊疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第12页2023/8/2913（二十三）实施临床路径：指住院病人在院期间是否实施了中医、西医临床路径，据实填写。（二十四）使用医疗机构中药制剂：指对住院病人使用经省级以上药监部门同意而配制、自用固定处方制剂，包含本院注册医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局同意外院调剂使用中药制剂进行治疗，医嘱单中应有统计。（二十五）使用中医诊疗设备：指对住院病人使用在中医理论指导下应用仪器、设备、器具、材料及其它物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有统计。（二十六）使用中医诊疗技术：指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势临床实用技术。使用中医诊疗技术应该符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》相关项目。中医住院病案首填写说明专家讲座第13页2023/8/2914（二十七）辨证施护：指对住院病人依据临床辨证结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中突出问题，采取对应中医护理办法。（二十八）出院诊疗：包含出院中医诊疗和出院西医诊疗：

出院中医诊疗应有主病及编码、主证及编码。

出院西医诊疗应有主要诊疗和其它诊疗（并发症和合并症）及编码。中医住院病案首填写说明专家讲座第14页1、主要诊疗主要诊疗：普通是患者住院理由，标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长疾病诊疗。主要诊疗选择普通标准

（一）中医诊疗以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为标准，包含主病和主证。

（二）西医病因诊疗能包含疾病临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。

（三）以手术治疗为住院目标，则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第15页1、主要诊疗

（四）以疑似诊疗入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大疾病诊疗作为主要诊疗。

（五）因某种症状、体征或检验结果异常入院，出院时诊疗仍不明确，则以该症状、体征或异常检验结果作为主要诊疗。

（六）疾病在发生发展过程中出现不一样危害程度临床表现，且此次住院以某种临床表现为诊治目标，则选择该临床表现作为主要诊疗。疾病临终状态标准上不能作为主要诊疗。

（七）此次住院仅针对某种疾病并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第16页住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病时，按以下标准选择主要诊疗：

（一）手术造成并发症，选原发病作为主要诊疗。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按主要诊疗选择普通标准选择主要诊疗。1、主要诊疗中医住院病案首填写说明专家讲座第17页肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：

（一）此次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊，选择肿瘤为主要诊疗。

（二）此次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊疗。

（三）此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊疗。

（四）此次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病进行治疗，选择并发症或该疾病为主要诊疗。1、主要诊疗中医住院病案首填写说明专家讲座第18页产科主要诊疗：应该选择产科主要并发症或合并症。没有并发症或合并症，主要诊疗应该由妊娠、分娩情况组成，包含宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。1、主要诊疗中医住院病案首填写说明专家讲座第19页其它诊疗：指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包含并发症和合并症。并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。2、其它诊疗中医住院病案首填写说明专家讲座第20页以下情况应该写入其它诊疗：入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等）写入其它诊疗。2、其它诊疗中医住院病案首填写说明专家讲座第21页2023/8/2922（二十九）入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。中医住院病案首填写说明专家讲座第22页2023/8/29231.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。中医住院病案首填写说明专家讲座第23页2023/8/29243.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。如：患者出现围术期心肌梗死。中医住院病案首填写说明专家讲座第24页2023/8/2925（三十）损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（1059）自杀、误服某种药品等误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标淮编码（从疾病编码中选取）。中医住院病案首填写说明专家讲座第25页2023/8/2926（三十一）病理诊疗：指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编号。（三十二）药品过敏：指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如：青霉素。过敏药品需用红笔填写详细药品品称；如无过敏药品应在该栏目中写“无”，不得用划“-”表示。（三十三）死亡患者尸检：指对死亡患者进行尸检，以明确死亡原因。非死亡患者应该在“□”内填写“—”。中医住院病案首填写说明专家讲座第26页2023/8/2927（三十四）血型：指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。中医住院病案首填写说明专家讲座第27页2023/8/2928（三十五）署名。1.医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。中医住院病案首填写说明专家讲座第28页2023/8/29293.编码员：指负责病案编目标分类人员。4.病案质量：由各科指定质控医师按“江苏省住院病历质量评定标准(版)”检验后判定填写并署名。5.质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。6.质控护士：指对病案终末质量进行检验护士。7.质控日期：由质控医师填写。

注：署名（未实施电子署名情况下）及病案质量质控日期均应手工填写中医住院病案首填写说明专家讲座第29页2023/8/2930质控医师、质控护士必须严格按照《住院病历质量评定标准（）》要求对病历质量进行评定。在病案质量评定时，有以下情况之一即为重度缺点病历：（1）缺入院统计（住院病历），或非执业医师书写入院统计、首次病程统计；（2）诊疗不确切、依据不充分；（3）主治医师或上级医师查房统计未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好病人进行重点检验与讨论及审签；中医住院病案首填写说明专家讲座第30页2023/8/2931（4）科主任或副主任医师以上人员查房统计无对危重、疑难病病例进行病史补充、查体新发觉、病情分析和深入诊疗意见及审签；（5）死亡病例无以科室为单位死亡讨论统计；无死因分析和诊疗过程中经验教训；仅有床位医师和主持者讲话统计，缺统计者署名及主持人审签；（6）确诊或疗效不佳病人无以科室为单位疑难病例讨论统计；统计无明确深入诊疗意见；仅有床位医师和主持者讲话统计，缺统计者署名及主持人审签；中医住院病案首填写说明专家讲座第31页2023/8/2932（7）手术病人缺手术统计、麻醉统计、或手术诊疗、手术部位描述错误；（8）四级、三级、特殊手术缺术前讨论或病情较重、手术难度较大病例无以科室为单位术前病例讨论统计；统计无手术方案、术中注意事项、手术可能出现意外及防范办法、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者讲话统计，缺统计者署名及主持人审签；（9）手术病人缺手术安全核查统计；（10）缺出院（死亡）统计；（11）植入体内人工材料条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全；中医住院病案首填写说明专家讲座第32页2023/8/2933（12）病历统计系拷贝行为造成标准性错误；（13）字迹（包含署名）潦草不能识别、不能通读；有两处以上主要内容显著涂改；或代替、模仿他人署名；（14）缺特殊检验〈治疗〉、手术等各类知情同意书或缺患者(授权人)署名；（15）（术中扩大手术者）缺术中扩大手术范围知情同意书或缺患者(近亲属)署名；中医住院病案首填写说明专家讲座第33页2023/8/2934（16）（患者有完全民事行为能力时）非患者本人签字知情同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人身份证实复印件；（17）治疗办法不正确或不及时而贻误抢救与治疗（18）使用无电子署名计算机Ｗord文档打印病历

主任对病历质量要进行审查与署名，署名不要用红笔。中医住院病案首填写说明专家讲座第34页2023/8/2935（三十六）手术及操作编码：当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。（三十七）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔〕18号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字：中医住院病案首填写说明专家讲座第35页2023/8/29361.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。中医住院病案首填写说明专家讲座第36页2023/8/2937（三十八）手术及操作名称：手术及操作名称普通由部位、术式、入路、疾病性质等要素组成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊疗相对应手术。普通是技术难度最大、过程最复杂、风险最高手术，应该填写在首页手术操作名称栏中第一行。现有手术又有操作时，按手术优先标准，依手术、操作时间次序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊疗相对应、主要治疗性操作（尤其是有创治疗性操作），后依时间次序逐行填写其它操作。中医住院病案首填写说明专家讲座第37页2023/8/2938（三十九）切口愈合等级，按以下要求填写：

0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染切口。手术遵照无菌操作标准，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部手术切口。II类切口：指有可能被污染手术切口。如进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并无内容物溢出手术切口，一些部位皮肤不易彻底灭菌切口(阴囊、会阴部手术等)以及重新切开新近愈合切口。中医住院病案首填写说明专家讲座第38页2023/8/2939III类切口：污染切口。邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口。包含新鲜开放性创伤切口、有显著内容物溢出消化道手术切口、与口腔通连手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。在判定切口类别有困难时，普通宜定下一类，如不能确定为“I”类者可定为II类。愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状态。中医住院病案首填写说明专家讲座第39页2023/8/2940（四十）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉医师：由填写“住院病案首页”医师代填，以“麻醉统计”单为依据。（四十一）离院方式：指患者此次住院出院方式，填写对应阿拉伯数字。主要包含：1.医嘱离院（代码为1）：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。中医住院病案首填写说明专家讲座第40页2023/8/29413.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其它（代码为9）：指除上述5种出院去向之外其它情况。中医住院病案首填写说明专家讲座第41页2023/8/2942（四十二）是否有出院31天内再住院计划：指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如：进行二次手术。（四十三）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤患者昏迷时间累计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。中医住院病案首填写说明专家讲座第42页2023/8/2943(四十四)主要诊疗治疗转归1.治愈:指疾病经治疗后症状消失，功效完全恢复或功效只受到轻微损害。2.好转:指疾病经治疗后，症状减轻，功效有所改进。3.未愈:指疾病经治疗后病情无显著改变或恶化。中医住院病案首填写说明专家讲座第43页44(四十五)抢救情况抢救:指对含有生命危险(生命体征不平稳)患者抢救。抢救次数及抢救成功标准：

(1)对于危重患者连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

(2)经抢救患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

(3)假如患者有数次抢救，最终一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最终一次为抢救失败。

(4)慢性消耗性疾病患者临终前救护，不按抢救计算。

(5)危重病诊疗和抢救成功标准参考《江苏省危重病诊疗标准和抢救成功标准》执行。

(6)每一次抢救均应在病程统计中有抢救统计，无统计者不按抢救计算。

中医住院病案首填写说明专家讲座第44页2023/8/2945(四十六）诊疗符合情况符合:指主要诊疗完全相符或基本符合(存在显著相符或相同之处)。当所列主要诊疗与相比较前三项诊疗其中之一相符时计为符合。不符合:指主要诊疗与相比较前三项诊疗不相符。不确定：指疑诊或以症状、体征、检验发当代替诊疗，因而无法作出判别。临床与病理:临床指出院诊疗。出院诊疗与病理诊疗符合判定标准以下：①出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良性或恶性，均视为符合。②出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。③病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符，计为符合。④病理汇报未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前三项诊疗相关，为不必定。中医住院病案首填写说明专家讲座第45页2023/8/2946(四十七）临床路径管理新入院病人首次病程录中给予说明是否符合入临床路径管理，病人出院后依据病人在院期间治疗情况给予评价，在对应“□”内填写对应阿拉伯数字。中医住院病案首填写说明专家讲座第46页注意事项1.病案首页中主要诊疗选择基本标准（在入院录中诊疗排序时可作为参考）：当一个医疗事件中，选择对健康危害最大,花费医疗精力最多、住院时间最长那个疾病或情况,就是病人此次医疗全程主要疾病——主要诊疗。1.1本科疾病在前,它科疾病在后;1.2主要疾病在前,次要疾病在后;1.3原发疾病在前,继发疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，应选择“前列腺肥大”）;

中医住院病案首填写说明专家讲座第47页2023/8/29481.4急性病在前,慢性疾病在后;1.5后遗症在前,原手术或疾病在后;1.6危及病人生命疾病在前,其它疾病在后;1.7传染性疾病在前，非传染性疾病在后;1.8损伤或中毒在前，其它疾病在后;1.9药费医疗时间多在前,少在后。

中医住院病案首填写说明专家讲座第48页2023/8/29492．主要诊疗选择几个注意点：2.1对于现有治疗又存在未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊疗。需要指出是,治疗并未限定为治愈或有效,当一个医疗事件中主要疾病经多方治疗无效,伴随疾病或并发症治愈，一些情况未治时，仍选择主要疾病诊疗为主要诊疗。2.2突出疾病特异性，应选择更能说明疾病详细情况(病因、性质、部位等)作为主要诊疗。如:“脑血管意外、高血压、下丘脑出血”,应选择“下丘脑出血”为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第49页2023/8/29502.3对未能确诊病人主要诊疗选择。病人因一些症状或体征或检验结果异常住院者,患者在医疗终止时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发觉可作为主要诊疗2.4对于复杂情况主要诊疗选择。假如病因诊疗能够包含普通临床表现,则选择病因诊疗;假如出现临床症状不是病因通常表现,而是某种严重后果或疾病发展某个阶段,那么要选择这个主要临床表现为主要诊疗。但这是所包括临床表现不是指疾病终末期情况,即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第50页2023/8/2951

2.5诊疗术语中不应使用简称、俗称、英文缩写、以人名地名命名疾病诊疗、翻译不准确或未翻译充当疾病诊疗名称。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、再障(再生障碍性贫血)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BFH(尿路感染)、SLE(系统性红斑狼疮)、Hunt，s综合症(耳带状疱疹)、Crhn，s(克隆氏病)、AD(老年性痴呆)”等。

中医住院病案首填写说明专家讲座第51页2023/8/29522.6当二种疾病能够用合并编码表示时，不要将这二种疾病分割编码。要了解哪两种疾病能够用合并编码表示，要不然就会造成主要诊疗选择错误。如：“流行性感冒伴肺炎；急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”等都应合并选为主要诊疗，而不应将其分开诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第52页2023/8/29532.7疾病晚期效应和临床表现。如明确指出详细临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊疗；若未提及详细临床表现时，可用疾病晚期效应作为主要诊疗。如：“血吸虫性肝硬化”，选择反应临床表现肝硬化为主要诊疗，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第53页2023/8/29542.8多处损伤标准上以危害健康最严重损伤作为主要诊疗。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫伤，全身多处擦伤”，选“肝破裂”为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第54页2023/8/29552.9恶性肿瘤主要诊疗选择几个注意点：2.9.1原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊疗。2.9.2原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤性质或部位选择主要诊疗。2.9.3明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位，按继发肿瘤作为主要诊疗。2.9.4恶性肿瘤已切除或已做其它治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要诊疗。2.9.5恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第55页主要诊疗选择案例（一）主要诊疗普通是患者住院理由，标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长疾病诊疗。

案例1

【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴发烧呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检验为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。诊疗示例：

出院诊疗主要诊疗病毒性脑膜炎其它诊疗法洛氏四联症中医住院病案首填写说明专家讲座第56页【案例评析】本例含有病毒性脑膜炎经典临床表现，诊疗明确，治疗有效，主要诊疗选择此次住院理由。（二）病因诊疗能包含疾病临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。

案例2

【病历摘要】中年男性，以重复发烧伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其它炎症指标显著升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊疗肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。

中医住院病案首填写说明专家讲座第57页【诊疗示例】出院诊疗出院诊疗主要诊疗肺炎克雷伯菌败血症其它诊疗脓毒性休克

【案例评析】有明确血培养结果，败血症明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症临床表现，故应以病因诊疗为主要诊疗。中医住院病案首填写说明专家讲座第58页（三）以手术治疗为住院目标，则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗。

案例3

【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊疗示例】

出院诊疗主要诊疗鼻中隔偏曲其它诊疗慢性鼻窦炎手术操作名称3月11日鼻内镜下鼻中隔矫正术中医住院病案首填写说明专家讲座第59页【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，依据“以手术治疗为住院目标，则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗”标准，应选择鼻中隔偏曲为主要诊疗。

（四）以疑似诊疗入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大疾病诊疗作为主要诊疗。

案例4

【病历摘要】患者女性，38岁，主因发烧伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学本身抗体检测等相关检验，仍未能明确诊疗，对症治疗后病情好转出院。

中医住院病案首填写说明专家讲座第60页【诊疗示例】

出院诊疗出院诊疗主要诊疗系统性红斑狼疮可能性大其它诊疗原发高血压病

【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检验不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第61页（五）因某种症状、体征或检验结果异常入院，出院时诊疗仍不明确，则以该症状、体征或异常检验结果作为主要诊疗。案例5

【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院深入治疗。

【诊疗示例】

【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊疗。

出院诊疗主要诊疗抽搐原因待查

中医住院病案首填写说明专家讲座第62页（六）疾病在发生发展过程中出现不一样危害程度临床表现，且此次住院以某种临床表现为诊治目标，则选择该临床表现作为主要诊疗。疾病临终状态标准上不能作为主要诊疗。案例6

【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功效不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

【诊疗示例】

【案例评析】患者在患风湿性心脏病、冠心病史过程中，出现了慢性心力衰竭急性加重临床表现，且此次住院治疗目标为心力衰竭，故主要诊疗应为慢性心力衰竭急性加重。

出院诊疗主要诊疗慢性心力衰竭急性加重

中医住院病案首填写说明专家讲座第63页（七）此次住院仅针对某种疾病并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊疗。案例7

【病历摘要】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

【诊疗示例】

出院出院诊疗主要诊疗食管胃底静脉曲张破裂出血其它诊疗肝硬化门脉高压

中医住院病案首填写说明专家讲座第64页【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊疗应选择该并发症。

（八）住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病时，按以下标准选择主要诊疗：

1.手术造成并发症，选择原发病为主要诊疗；

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按第十条选择主要诊疗。

案例8.1.1

【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发觉子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检验提醒有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。

中医住院病案首填写说明专家讲座第65页【诊疗示例】【手术名称】

【案例评析】患者入院目标是择期手术治疗子宫肌瘤，术后即使出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊疗。

出院诊疗主要诊疗子宫平滑肌瘤其它诊疗切口疝伴小肠梗阻

手术日期手术名称年3月2日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术年3月6日腹壁切口疝修补术

中医住院病案首填写说明专家讲座第66页

案例8.1.2

【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。

【诊疗示例】

【手术示例】

出院诊疗主要诊疗慢性胆囊炎合并胆囊结石其它诊疗急性前壁心肌梗死

主要手术腹腔镜下胆囊切除术其它手术冠状动脉支架置入术

中医住院病案首填写说明专家讲座第67页【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，即使出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应诊疗作为主要诊疗。案例8.2

【病历摘要】患者男性，80岁，因发烧、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往各种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提醒II型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药品，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改进，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐步加重，治疗无效死亡。

中医住院病案首填写说明专家讲座第68页【诊疗示例】

【案例评析】患者此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊疗急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊疗选择标准：主要诊疗普通是患者住院理由，标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长疾病诊疗，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊疗。

出院诊疗出院诊疗主要诊疗金黄色葡萄球菌肺炎其它诊疗II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死

中医住院病案首填写说明专家讲座第69页

（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：

1.此次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊，选择肿瘤作为主要诊疗。

2.此次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊疗。

3.此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊疗。

4.此次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病进行治疗，选择并发症或该疾病为主要诊疗。

中医住院病案首填写说明专家讲座第70页

案例9.1

【病历摘要】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，术后低蛋白血症，继治疗患者病情好转出院。【诊疗示例】

【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊疗为肿瘤。

出院诊疗出院诊疗主要诊疗胃腺癌其它诊疗低蛋白血症

中医住院病案首填写说明专家讲座第71页案例9.2

【病历摘要】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提醒颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。

【诊疗示例】

【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊疗为继发肿瘤。

出出院诊疗主要诊疗肺癌脑转移其它诊疗肺癌术后

中医住院病案首填写说明专家讲座第72页

案例9.3

【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，此次住院行第4次化疗。

【诊疗示例1】

【诊疗示例2】出院诊疗出院诊疗主要诊疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌