危重病人血管通路的维护专家讲座

任何一个血管通路建立以后都存在一定并发症和风险，如导管堵塞、静脉炎、液体外渗、CRBSI等。做好血管通路维护，才能尽可能保护重症病人血管资源，降低并发症发生率。PICC、CVC、Port维护时。宜使用专用护理包。危重病人血管通路的维护专家讲座第1页静脉炎防治提议使用INS静脉炎评分来监测病人情况危重病人血管通路的维护专家讲座第2页

静脉炎可分为：机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。但不论何种静脉炎，PIV应拔除；PICC可暂时保留，通知医生后，给予对症处理。将患肢抬高、制动、防止受压；必要时停顿患肢输液。必要时观察病人局部及全身情况改变并统计。危重病人血管通路的维护专家讲座第3页导管相关性静脉血栓

导管相关性静脉血栓形成，诊疗金标准为介入造影，但其有创、费用高使使之受到限制：普通临床经过血管彩超及临床体征判定。一旦发生应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，马上通知医生，请血管外科或血液内科会诊帮助诊疗。遵医嘱使用多磺酸黏多糖涂抹、口服地奥司明，必要时使用肝素或低分子肝素制剂等；但应关注病人有没有凝血异常表现。对于患肢局部、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、功效活动情况重点关注。危重病人血管通路的维护专家讲座第4页导管相关血流感染CRBSI：带有血管内导管或是拔除血管内导管48h内病人出现菌血症或是真菌血症，并伴有发烧（﹥38℃）、寒战或低血压等临床表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。危重病人血管通路的维护专家讲座第5页CRBSI细菌起源包含：①从皮肤沿着导管通路定植与导管尖端②经过手、污染液体或设备直接污染导管或导管接头③从其它感染灶经血到导管（定植）④污染输液导管感染（少见）因而降低CRBSI就需要从上述方面着手。危重病人血管通路的维护专家讲座第6页依据美国CDC院感委员会指南提议应关注并不但限于以下办法：（1）对实施和护理导管医务人员进行教育和培训。(2)中心静脉插管过程中实施最大无菌屏障。(3)使用含氯己定浓度﹥0.5%乙醇溶液消毒皮肤。（4）防止常规更换中心静脉导管以预防CRBSI。（5）假如严格执行以上办法后感染率仍未下降，则可使用含有消毒/抗菌涂层短期中心静脉导管及氯己定浸泡敷料。危重病人血管通路的维护专家讲座第7页穿刺部位局部消毒皮肤是导管相关性血流感染主要起源和路径，穿刺部位微生物定植是造成导管感染率增加主要原因，在穿刺和输液治疗期间做好皮肤和导管接头消毒是降低感染发生率有效路径。1、惯用消毒剂：乙醇、碘酒、聚维酮碘、络合碘、氯己定。因为氯己定可连续发挥抑菌作用，故被NS指南推荐。输液接头消毒一定要使用含醇消毒液消毒15S以上。2、消毒直径选择：PIV穿刺维护消毒直径大于8cm，CVC大于10cm，PICC、Port大于20cm。危重病人血管通路的维护专家讲座第8页3、消毒方法和注意事项（1）应以穿刺点为中心，环形向外消毒。（2）如病人对碘过敏，选取70%乙醇消毒时，应涂擦消毒部位最少30秒。（3）穿刺部位不适用抗生素药膏。（4）消毒后禁止非无菌物体接触。（5）Port穿刺时戴无菌手套。危重病人血管通路的维护专家讲座第9页日常维护一、输液器（1）输液器24小时更换，如怀疑被污染或输液系统完整性受损，应马上更换。（2）脂质液体如TPN等需在24小时内输完。二、输液接头（1）消毒时，使用含酒精消毒剂，用力擦拭接头各个面，擦拭消毒时间不少于15秒。（2）接头处有血渍、完整性受损均应马上更换。（3）PIV附加肝素帽或无针接头应随PIV一起更换，PICC、CVC、Port接头最少每七天更换一次。危重病人血管通路的维护专家讲座第10页（三）敷料选择（1）普通情况下提议使用半透膜（TSM）敷料即透明敷料，便于观察，同时也能有效固定导管。更换时间为一周最少一次。但敷料有渗血、渗液、潮湿、卷边马上更换。（2）对于穿刺点渗血、渗液显著敷料，无菌纱布作为首选，更换时间为每48小时最少一次。有渗血、渗液、潮湿、卷边马上更换。待渗血、渗液问题处理再使用半透明膜敷料，以降低临床工作量及增加规范化敷料更换依从性。危重病人血管通路的维护专家讲座第11页（3）纱布敷料外覆盖半透明膜，更换时间为不超出48小时。（4）天天应评定穿刺处敷料，检验有没有肿胀感，假如使用是透明敷料应首先用肉眼观察。假如未发觉有任何临床感染迹象，则继续使用原有敷料，假如发觉病人有局部肿胀或任何其它CRBSI急性则应拆开纱布或透明敷料深入查明。（5）除血液透析外，禁止在穿刺点使用含抗生素药膏等，因其可能造成或提升潜在真菌感染可能性，并可能造成抗生素耐药性产生。危重病人血管通路的维护专家讲座第12页（6）年纪在两个月以上病人，假如在坚持了基本预防办法（如手卫生培训及教育，正确使用消毒机，合理使用抗生素）基础上，CRBSI仍无下降，可采取浸氯己定海绵作为敷料。危重病人血管通路的维护专家讲座第13页冲管与封管（1）导管功效判断：PIV应在给药前经过氯化钠注射液冲管来判断；PICC、CVC、Port应经过抽回血来判断，如遇阻力或抽吸无回血，应深入确定导管通畅性，不应强行冲管。（2）冲管时机（CVC、PICC、Port）

1)每次使用前后

2）抽血、输血或输入大分子液体后（TPN、脂肪乳、人工胶体等）

3）连续输入大分子物质，提议4-6小时冲管一次。

4）液体间存在配伍禁忌。危重病人血管通路的维护专家讲座第14页（3）禁止暴力冲管，PICC、Port禁止使用10ml以下注射器静脉推注药品或冲管。（4）输液前冲管、抽回血是判断导管功效是否完好主要方法。（5）当所使用药品与氯化钠注射液存在配伍禁忌时，可使用5%葡萄糖注射液冲管，再用氯化钠注射液进行冲管或稀释肝素钠注射液封管。必须将导管内葡萄糖冲洗洁净，以降低CRBSI。（6）冲管液量不低于导管及其附加装置容积两倍，在采血或输血后应使用更大量冲管液冲管。危重病人血管通路的维护专家讲座第15页（7）封管肝素液浓度PICC、CVC10U/ml；输液港100U/ml；血透导管1000U/ml。（8）按照INS指南要求，凡使用肝素病人不论浓度大小均应进行血小板监测（推荐自第4-14天或停顿使用肝素期间，每2-3天监测PLT），如无法做到，应亲密监测有没有血小板降低症状和体征，并遵医嘱考虑使用鱼精蛋白中和。（9）搜集本科室经常使用药品配伍禁忌信息，并及时更新。（10）Port在较长时间不使用时，应每四面维护、冲封管一次。危重病人血管通路的维护专家讲座第16页血管通路移除（1）外周短导管：成人72-96小时更换；儿童不常规更换，能够直到治疗结束。中长导管：1-4周更换，非隧道型中心静脉导管2-4周更换。隧道型中心静脉导管、PICC、Port暂无明确更换时间，不宜超出一年或遵照产品使用说明书。（2）中心静脉通路怀疑有CRBSI时