腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座

腔镜甲状腺腺瘤病人术前、术后护理腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第1页甲状腺是人体最大内分泌腺体，位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧腺叶和中央峡部组成，平均重量成人约20-25g，女性略大略重。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第2页甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（adenomaofthyroid），为最常见甲状腺良性肿瘤。本病多见于40岁以下女性。病理上分：滤泡状囊性腺瘤：多见，周围有完整包膜。乳头状囊性腺瘤：少见，常不易与乳头状腺癌区分。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第3页临床表现肿瘤多为单发，体积普通不大，呈圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动：肿块生长迟缓。较大肿瘤可引发呼吸困难等压迫症状，少数腺瘤可继发甲亢或恶变。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第4页约10%病人可癌变20%病人可并发甲亢。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第5页腹腔镜甲状腺由来

甲状腺疾病多发于青年女性.对她们来说,美好容貌很主要,而传统甲状腺切除术会在颈部留下6～8cm长手术疤痕。伴随腹腔镜外科技术广泛而深入发展,不少学者开始探索怎样把腔镜外科技术利用于甲状腺外科手术中。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第6页腹腔镜甲状腺优点与缺点优点：1、常规手术切口切断皮神经造成术后颈部不适、感觉异常没有啦；2、给女性患者造成很大心理负担、自卑感没有啦，尤其是在社交场所上尤甚；3、熟练医生能够在很短时间内完成手术，整个手术过程能够完全看不到出血；4、手术后病人恢复愈加顺利和快速，住院时间显著缩短。缺点：1、需要在胸前皮下分离手术空间，手术创伤相对大一些；2、假如是恶性肿瘤可能要改为开放原始常规术式，会增加患者经济负担；3、对手术医生要求高，不但要有丰富传统甲状腺手术经验，更需要精通内镜手术技能；4、治疗、手术费用增加。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第7页腹腔镜甲状腺难点甲状腺血管丰富,每叶有两条动脉和三条静脉,解剖结构精细复杂,与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和气管亲密联络,而且不象胸腹腔脏器有天然腔隙作为手术空间。要进行腔镜甲状腺手术,必须考虑两点：一是怎样建立一个舒适手术空间,最大程度地降低颈部主要结构损伤;二是怎样控制出血,以产生一个无血而清楚手术野。当前,腔镜甲状腺手术还处于其发展初级阶段.腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第8页腔镜甲状腺手术关键点仰卧位,颈部稍微伸展,头部略向健侧偏转,并在颈部术区作出解剖标识.气管内插管全麻.甲状腺切除.分四个步：(1)建立手术空间;(2)结扎甲状腺主要血管;(3)直视分辨喉返神经和甲状旁腺并防止损伤;(4)切除甲状腺,标本袋取出标本.腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第9页腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第10页建立手术操作空间路径建立手术操作空间大致上有两种路径,即颈部、胸部路径.颈部路径.当前见报道颈部路径有上颈部路径、颈部充气法路径和胸骨上窝路径.(1)上颈部路径：于上颈部皮肤皱折处做一2.5～3.0cm横行切口,钝性分离颈阔肌下间隙,把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开,有时需切断肩胛舌骨肌,手术空间由两个传统拉钩产生.它优点是:不需要CO2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第11页(2)颈部充气法路径：于胸骨切迹上做一0.5cm切口,打开颈筋膜,切口周围做一荷包缝合,置入5mm套管,注入CO2,维持在12mmHg压力,一旦建立适当操作空间,压力降为8～10mmHg。此技术分离面小,创伤小,CO2气体引发并发症也较少.(3)胸骨上窝路径：依据肿瘤大小,于胸骨上窝上2.0cm做一1.5～2.0cm横行切口,分离颈阔肌下间隙抵达甲状腺平面,纵向切开颈白线3.0cm,操作空间由2～3个小拉钩牵拉维持.此路径不需要CO2建立和维持手术空间;手术步骤与传统开放手术基本一致,所以与其它腔镜甲状腺手术相比,更少技术上要求和时间上消耗腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第12页颈部路径腔镜甲状腺手术仅在颈部留下2～3cm不显疤痕但对于一些人,就算是颈部小疤痕,她们也感到极不满意.于是,部分学者把手术切口转移到隐蔽胸部.

胸部路径.当前见报道胸部路径主要有锁骨下路径、腋窝路径和乳房路径(1)锁骨下路径.此技术在颈部基本不留手术疤痕,胸部小疤痕亦在上衣掩盖之下,美容效果很理想,同时,工作空间经过悬吊装置来维持,完全防止了由CO2气体引发并发症.(2)腋窝路径此路径在颈部和胸部不留手术疤痕,腋窝部小疤痕能够被自然姿势下上臂完全覆盖,同时,因为操作空间小,手术能够在低于4mmhgCO2输入压力下完成,故高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮下气肿、空气栓塞和颈部感觉麻木等并发症较少发生.(3)乳房路径.此技术能够同时处理双侧甲状腺病灶,美容效果亦较佳,颈部无切口,胸部手术疤痕微小,部位隐蔽,可被内衣掩盖.腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第13页手术适应症与禁忌症手术适应症包含:(1)甲状腺单结节最大直径<3cm;(2)预计甲状腺容积<20mL;(3)良性或低级滤泡性病损;(4)低度恶性乳头状腺癌.绝对禁忌症:(1)有颈部手术史;(2)大甲状腺肿;(3)有局部侵犯癌肿;(4)有淋巴结转移恶性肿瘤.他把颈部有放疗史,甲亢(Grave’s病或高功效腺瘤),甲状腺炎列为相对禁忌症.中转开放手术主要原因：1.血管出血;2.术中冰冻切片检验为癌而需要甲状腺全切除.出血是中转开放手术主要原因腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第14页术前护理一、普通护理心理护理因环境改变、担心病情术前病人均较担心，易烦燥，所以，我们关心体贴病人，多作解释工作，让病人树立战胜疾病信心，并能主动配合治疗。休息保持病房平静、整齐、温湿度适宜以利于病人更加好休息。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第15页二、术前3天训练手术体位（头颈过伸体位），以适应手术。方法：枕垫肩下，头向后仰，抬高床头5--10度，练习时由短至长，直到能坚持2小时。还应通知病人术后咳嗽是甲状腺术后伤口出血诱因，所以强调戒烟主要性。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第16页三、测定基础代谢率，了解甲状腺功效状态，防止在基础代谢率高情况下手术。基础代谢率是指人体在清醒、空腹、平静和无外界环境影响下能量消耗率。估算公式：基础代谢率=（脉率+脉压差）—111×100%

正常值为±10%，增高至+20%~30%为轻度甲亢、+30%~60%为中度甲亢、+60%以上为重度甲亢、低于-10%为甲状腺功效低下。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第17页四、术前特殊检验和器械及病人准备特殊检验包含颈部透视、摄片，血清甲状腺激素测定（T3、T4）如增高则提醒是甲亢。术前准备麻醉床时除了普通手术需要准备氧气、心电监护仪，尤其需要准备是气管切开包、吸引器以备术后急需。病人应穿棉质宽松开扣子衣物，方便更加好暴露手术部位，应取下金银首饰，预防手术时假如使用电极板而发生灼伤。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第18页术后护理一、体位术后全麻病人清醒前取平卧位，头偏向一侧，预防呕吐误吸。病人清醒和血压平稳后（6h），宜取半卧位，有利于呼吸及排痰，保持呼吸道通畅，预防肺炎及肺不张，有利于渗出液引流，促进伤口愈合。24h内防止扭转颈部，以降低伤口出血。术后2--4天，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，做颈部全关节活动（屈，过伸、侧方活动），天天练习，预防疤痕挛缩。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第19页二、活动与饮食术后6～8h下床，恢复轻微活动，如短距离行走、下床排便等。术后6h若病人无恶心、呕吐等不适可给予温凉流质饮食，如冷牛奶、米汤、果汁等。以免引发颈部血管扩张，加重伤口渗血。术后2—3天可进半流食，若出现呛咳则暂停进食。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第20页三、增加舒适术后按需使用止痛剂，减轻疼痛，促进休息。必要时颈部放冰袋，增加舒适感和减轻水肿。进食冰液体可减轻咽部疼痛。四、病情观察亲密观察生命体征改变，观察有没有声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。注意切口渗血及引流管情况，观察引流液性质和量并统计，保持引流管通常。如伤口使用橡皮片引流，应观察切口敷料渗血情况，及时发觉并发症先兆腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第21页术后并发症

并发症主要有：呼吸困难和窒息、血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、伤口感染以及与CO2灌注相关高碳酸血症和术后颈部皮下气肿.腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第22页并发症处理

①呼吸困难和窒息：这是术后最危急并发症，多发生在术后24～48小时内。护理时应严密观察。如出现气促、皮下淤血、颈部快速肿胀、引流液增多等症状，要考虑内出血，马上通知医生帮助抢救。床旁备气管切开包、吸引装置等抢救物品。若出现呼吸费劲、气急烦躁以及紫绀时，应马上给予吸痰，严重者行气管切开②神经损伤：主要为手术损伤所致。一是喉上神经损伤：表现为进水或进流质时，轻易发生呛咳、误咽，普通经营养神经治疗后可逐步恢复，所以在护理上应对患者进行饮食指导，帮助患者坐起进食，宜进半流质饮食，防止呛咳。二是喉返神经损伤：表现为声音嘶哑、低沉。护理上嘱患者少说话，让声带和喉部处于休息状态，消除担心情绪，普通可逐步恢复。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第23页③手足抽搐：主要原因是术中甲状旁腺被误切、挫伤或血液供给受损，引发甲状旁腺功效减退。临床上出现严重手足抽搐者并不多见，护理上应注意观察面部、口唇周围和手足有没有针刺感和麻木感，要指导患者禁食含磷较高食物，多补充钙剂。④皮下积液、脂肪液化、皮肤淡黄色瘀斑等：皮肤出现淡黄色瘀斑，考虑可能为术中建立操作空间时，游离皮下组织所至瘀血吸收引发，发生于颈胸前区，普通可自行消失。于术后3日后消退，术后颈部皮肤完好如术前。手术结束回病房后，留置胸前区引流管保持负压吸引，预防术后皮下积液，降低感染机会。腔镜甲状腺瘤术前术后护理专家讲座第24页⑤皮下气肿：因术中采取二氧化碳建立手术空间，压力过高、灌注过快造成。护士应观察有没有皮下捻发感，并向患者及家眷做好解释工作。普通不需要特殊处理，24小时内可自行吸收，大量皮下气肿可使用粗针头排气。

⑥高碳酸血症、酸中毒：手术中因为分离出大面积粗糙面，故存在大纳洛酮和神经节苷脂联合治疗量吸收CO2危险，可致高碳酸血症、酸中毒。术后要亲密监测血氧饱和度改变，观察动脉血pH值改变，低流量给氧24小时，对心肺功效不佳患者更要注意。⑦颈胸部皮肤发紧：部分患者在术后3日诉颈胸部皮肤发紧不适感，