对心血管病的思考

对心血管病的思考

随着人口老龄化趋势的加快，脑血管发病率呈逐年上升趋势。1急性使用税脑卒中溶栓治疗在20世纪60年代已开展,但因并发脑出血的发生率高,曾一度停用近年来,血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速,它包括动脉溶栓、机械取栓、碎栓、球囊碎栓及支架置入术等。血管内介入技术可使部分由大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。美国心脏协会和美国脑卒中协会于2015年发布了《急性缺血性卒中血管内治疗指南》2抗心肌缺血治疗超早期溶栓治疗急性期脑梗死可使闭塞的血管再通,可重建血流并恢复缺血半暗带区域的血供,避免神经功能的损伤,降低脑梗死面积,是治疗急性期脑梗死最有效的方法,在降低急性脑梗死患者的致死、致残率方面起到了巨大作用2.1静脉溶菌酶2.1.1静脉溶菌酶适应证2.1.3一般静脉溶菌剂2.1.3.纤溶酶原激活剂尿激酶为第一代溶栓药物,它能直接作用于纤溶酶原,既可激活血栓中的纤溶酶,又能激活循环中的纤溶酶原,从而促进血栓溶解,是临床上应用较为广泛的溶栓药物2.1.3.纤溶酶原激活剂t-PA为第二代溶栓药,属于丝氨酸蛋白酶家族,它能定向作用于血栓部位,激活纤溶酶原转变为纤溶酶,纤溶酶降解血栓中的水不溶纤维蛋白,形成水溶性降解片段,起到溶栓作用。Tomsick2.1.3.激活纤溶酶原—3rt-PArt-PA可通过纤维蛋白溶解酶原精氨酸-缬氨酸结合部,激活纤溶酶原成为纤溶酶,从而起到溶栓作用。与其他溶栓药物相比,rt-PA具有对血栓选择性高、溶栓作用快、代谢迅速且并发症少的优点2.1.3.4-去氨基丙烯酸去氨普酶为第三代溶栓药物,是从吸血蝙蝠唾液中分离得到的复合物,为天然来源的溶栓药。Hacke等2.1.3.多点突变变异体的体外药敏试验替奈普酶为第三代溶栓药物,是美国食品药品管理局批准生产上市的第6个纤溶剂,是t-PA的多点突变变异体,体内半衰期延长,为17~24min,比t-PA和瑞替普酶与纤维蛋白的结合更具特异性2.1.3.肠道埃希菌回复突变体瑞替普酶为第三代溶栓药物,利用基因定点突变克隆技术,在大肠埃希菌中表达获得,是阿替普酶的中间缺失突变体,去除了与肝内灭活相关的部分结构,具有半衰期长(11~16min)、纤溶作用强、可静脉注射、出血风险小等优点2.2选择性动脉溶栓治疗血管再通(尤其是大血管闭塞的再通)有效的手段是血管内治疗。其中动脉溶栓采用seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉,借助数字减影血管造影选择性插管,将导管尖端置于梗死血管内(非接触性溶栓)或直接与血栓接触(接触性溶栓),再注入溶栓药,进行超选择性动脉内溶栓治疗。一般使用的溶栓药物为尿激酶或rt-PA。尿激酶总剂量一般不超过60万U,注射速度为1万~2万U/min。rt-PA的最小剂量一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药,注射速度通常为1mg/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况,以最小剂量达到血管再通。动脉溶栓开始时间越早临床预后越好。其特点是用药剂量小、局部药物度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长。较适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者。2.2.1议动脉溶栓发病时间(1)年龄>18岁;(2)大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗,建议动脉溶栓:前循环闭塞发病时间在6h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内;(3)CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血;(4)急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞;(5)患者或法定代理人签署知情同意书2.2.2动脉溶窒息的禁忌症(1)若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准2.3静脉-动脉序贯溶栓颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低,采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间,而静脉-动脉序贯溶栓既可解决单纯静脉溶栓再通率低的问题,又可克服动脉溶栓治疗延迟的缺点3急性使用税脑梗死超早期溶栓的风险静脉溶栓作用的效果除与时间窗有关外,还与药物的选择、用药的方法和药物的剂量有直接关系。目前最常用的溶栓药物包括rt-PA和尿激酶。rt-PA的纤溶特异性较好,发生出血的风险较小,发病4.5h内采用rt-PA静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法患者脑梗死后经过静脉溶栓血管再通后,再闭塞的发生率为10%~20%,原因可能与术后抗凝、抗血小板聚集力度不够有关,或者是由于术中导管对血栓的刺激而引起血管痉挛动脉溶栓是一种较为复杂的技术,需要昂贵的造影设备和训练有素的介入及神经科专业医师的配合,且受一定时间窗的限制,故其广泛应用受到一定的限制。2010年发表的动脉溶栓系统评价结果提示,动脉溶栓可提高再通率,并改善结局,但可增加颅内出血,且病死率在组间的差异亦无统计学意义4严格遵循适应证和禁忌证标准溶栓治疗使急性脑梗死的治疗迈向一个新的时代,是脑血管病治疗的巨大进步。虽有颅内出血、再闭塞、变态反应、再灌注损伤等不良反应发生的可能,但其血管再通率高于常规用药,且其临床效果较常规治疗好。应用时应注意严格遵守适应证和禁忌证,以便使治疗达到最好效果。此外,随着分子生物学技术及基因工程技术的发展,期待有更理想、安全的溶栓药物研发出来,并得以普及。(1)年龄<80岁;(2)临床排除脑出血,明确诊断脑梗死,且造成神经功能损害[美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)评分为7~24分];(3)发病至开始静脉滴注的时间<4.5h;(4)脑卒中症状持续30min以上;(5)家属或患者签署知情同意书2.1.2动脉穿刺外引(1)近3个月有重大头颅外伤史或脑卒中史;(2)可疑蛛网膜下腔出血;(3)近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;(4)既往有颅内