不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第1页不停跳冠脉搭桥手术

Off-PumpCoronaryArteryBypass(OPCAB)

OPCABG发展及优势

围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）

术前评定吻合不一样血管对心脏影响

PAC在OPCABG应用血流动力学氧动力学特点及对应处理

病例及近年来文件

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第2页OPCAB发展1910年Carrel1964年Petersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采取乳内动脉CPB及外科技术发展1980s——1990s重新兴起不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第3页OPCAB

优势防止了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间高危患者及女性患者更有优越性降低输血等等

降低围术期心梗？降低房颤？

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第4页8bibliographic

databases,123,137patients.不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第5页OPCABReduceCognitiveDysfunction?CCAB(303)OPCAB(315)61.8y 57.7y3.2grafts3.1grafts*%Incidence:CognitiveDysfunction**Murkinetal.AnnThoracicSurg;68:1498-501不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第6页

OPCAB____对麻醉挑战！不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第7页(一)OPCAB术前评定心脏病史和现有症状急性不稳定型心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭心源性休克冠状动脉病变程度左室功效射血分数：＜50％中危；＜35％高危心胸百分比>0.7左主干/靶血管直径<1.5mm不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第8页(一)OPCAB术前评定瓣膜和结构解剖和功效主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉瓣关闭不全室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤ECG心律失常合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑术前用药不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第9页(二)OPCAB吻合不一样血管对心脏影响

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第10页开心包时心腔形状（基础值）不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第11页搭前降支时左心室受压变形，右心室间接收压不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第12页吻合位置和心脏体位–盘旋支不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第13页搭盘旋支时左右心室同时受压，

左心室显著受压变形

二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第14页二尖瓣乳头肌缺血，重度二尖瓣关闭不全

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第15页搭盘旋支血流动力学改变

暴露盘旋支时SV下降最显著4个心腔压力

MAP

CO

增加前负荷，不改进CIEF低于40％出现中到重度双心室抑制不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第16页PosteriorDescendingArtery心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，圆形椭圆形后降支不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第17页搭后降支时右心室受压显著，右室流入道受压变窄

左室肌肉较厚,圆形椭圆形

二尖瓣环形态基本正常舒张期右室截面下降62％；左室截面只下降20％

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第18页后降支血流动力学改变

Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位SV降低44％CO降低32％MAP降低26％HR降低26％,有时代偿性增加不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第19页左主干病变室颤急性心功效不全右冠病变心动过缓心跳骤停CPBstandby注意!不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第20页

外科医师:轻柔、娴熟手术技巧麻醉医师:严密、灵敏观察处理

手术成功保障

(三)OPCAB术中对策

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第21页Trendelenburg30º头低位右室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大左右室舒张面积增加前负荷增加MAP、CO增加(三)OPCAB术中对策_体位调整

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第22页IntracoronaryShuntSuction(三)OPCAB术中对策_手术器具

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第23页平稳麻醉液体和电解质通气调整血流动力学稳定氧动力学稳定(三)OPCAB术中对策

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第24页

动脉压

ECG

Ⅱ+V5

89%Ⅱ+V5+V4R100%

漂浮导管

CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEF

APCOTEE

体温血气值

IABP和EmergencyCPB监测(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第25页(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第26页SvO2CCO右室射血分数心室舒张末容量(EDV)(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第27页依赖Swan-Ganz导管动脉血气RVEDVI/EF%（774）

实现

全身氧合功效实时监测全身氧合功效失调病因诊疗指导依据病因临床治疗改进转归(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第28页连续—心泵功效—测定CCO/EF连续—血管阻力—计算SVR/PVR连续—血管内容量–测定

CVP/PCWP/RVEDV连续—氧供需平衡－监测SvO2

DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第29页FloTrac

----经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同时监测PreSep

------

经CVP同时监测ScvO2(与SvO2良好相关）

实现容量与全身氧合功效监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气----结合上述参数，监测DO2/VO2

实现微创全方面监测全身氧合状态实现围术期危重、大型手术病人：从血流动力学参数到全身氧合功效全方面监测(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第30页常规测定血压、心率预后价值?

容量和血流相关参数含有更加好预后价值血容量/CO//DO2/VO2/SVVShoemaker结论不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第31页ＤＯ2不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第32页SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）差６０－７５％

SvO2不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第33页

SvO2

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第34页混合静脉血氧饱和度（SvO2)SvO2DO2VO2DO2

或VO2

<330ml/minSvO2<60%无氧代谢，Lac

DO2

或VO2

病理性状态SvO2>90%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第35页组织缺氧指标

不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依赖ΔDO2

低于临界值ΔSO2

低于70%SO2<60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧(三)OPCAB术中对策_监测不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第36页ΔLA>1.5mmol/LΔO2ER增高，超出正常高限ΔPHi<7.35ΔP(-a)CO2>10mmHg为灌注不良(三)OPCAB术中对策_监测不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第37页一个总标准:

组织充分供氧、消除组织缺氧指标以充分DO2确保充分VO2

，直至出现平台

VO2=DO2×O2ER二个基本条件：Hb≥10g/dl，SaO2≥90%主要办法：

扩容(胶体为主)

正性肌力药血管扩张药(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第38页Alphaagonist:

苯肾

Phenylepherine(20-200ug)

去甲肾Norepinepherine(0.05-0.5ug/kg/min)

加压素Vasopressin(1-2U/h)Inotrope:

多巴胺Dopamine

多巴酚Dobutamine(2-10ug/kg/min)

米力农

Milrinone(0.5-0.75ug/kg/min)

肾上腺素Epinephrine(0.01-0.2ug/kg/min)NTG、NO抗心律失常药Anti-Arrhythmics(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第39页MAP下降因为CO下降:麻黄素\苯肾上腺素\去甲肾上腺素＼多巴胺MAP下降因为SVR下降:麻黄素\苯肾上腺素\间羟胺\

去甲肾上腺素\加压素(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第40页

(五)OPCAB其它问题

——IABP适应症

leftmaindiseaseoritsequivalentsevereLVdysfunctionrecentMIcardiomegaly/cardiomyopathy不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第41页

(五)OPCAB其它问题

——中转CPB

主动治疗后：CI<1.5SvO2<60%,MAP<50mmHg

恶性心律失常ST>2mmcompletecardiovascularcollapseIABP不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第42页死亡率为2.8%～25.0%Swan-Ganz导管可早发觉：

严重并连续存在低血压，MAP<70mmHg

心输出量正常或升高CI>2.5L.min-1.m-2

体循环阻力(SVRI)<1400dyn.sec.cm-2.m-2。(五)OPCAB其它问题

——血管麻痹综合征SVR=(MAP-CVP)/CO*80不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第43页血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危险原因:术前心功效较差、左室射血分数(LVEF)低心钠素(ANP)、体外循环\创伤后炎症反应术前使用肝素术前使用ACEI:VS由2.6%升至26.7%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第44页术前使用血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)

用ACEI治疗高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约50％发生低血压

(五)OPCAB其它问题

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第45页血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危险原因:内毒素低温血管加压素(AVP)：10～200pg/mL

心脏手术后VS时，AVP水平降低！不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第46页血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

治疗对策血管收缩药

1.去甲肾上腺素：0.05～5.00μg·kg-1·min-1

，连续使用直至症状消失,使用时间可达36～48h

2.血管加压素(AVP)：0.01～0.10IU/min

儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效!亚甲蓝__NO不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第47页

相关文件

JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volxx,Nox(Month),:ppxxx４７例，Ａ／Ｂ／Ｃ组不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第48页

(五)OPCAB其它问题

——预防术中知晓

非心脑手术2%心脏手术6%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第49页JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,,24(2):7-17theSocietyofThoracicSurgeonsonglucosemanagementinadultcardiaccurgery:

Perioperativeglucoselevelsbelow

180mg/dL(五)OPCAB其它问题

——GlucoseControl

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第50页心脏手术围术期血糖控制4302cases,140-170mg/dl

(五)OPCAB其它问题

——GlucoseControl

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第51页简单控制血糖方法：

胰岛素输注速率IU/h=(血糖值-60)×乘数

公式中血糖单位是mg/dl乘数:普通将乘数设为0.03;当碰到使儿茶酚胺类药品或糖皮质激素时乘数可调整为0.04.

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第52页Therelationshipbetweenperioperativetemperatureandadverseoutcomesafter

off-pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerynormalpostsurgicalcoretemperatures

JThoracCardiovascSurg;1;1-8(五)OPCAB其它问题

——温度

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第53页

哪些患者受益于PAC？左室收缩功效降低；右室收缩功效降低；左室舒张功效降低；急性室间隔缺损;IABP、不稳定性心绞痛MarcoRanucciWhichcardiacsurgicalpatientscanbenefitfromplacementofapulmonaryarterycatheter?CriticalCare,10(Suppl3):S6不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第54页不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第55页

LastManusript___Dr.SwanThePulmonaryArteryCatheterinAnesthesiaPractice.Anesthesiology,108:190-3DiedonFebruary7,不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第56页3.容量监测_功效性容量指标——每搏量变异度（SVV）Flotrac/Vigileo（FV）系统不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第57页Flotrac/Vigileo（FV）系统不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第58页CaseReport

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第59页术前情况：LVEF：36%，糖尿病，高血压麻醉及监测方法：

依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管+备IABP术中用药：

肾上腺素+硝酸甘油+NO

74岁OPCAB左主干加三支病变不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第60页

74岁OPCAB左主干加三支病变CO3.0EDV170EF28PAP30CVP7HR89

MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV240不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第61页

74岁男性OPCAB左主干加三支病变CO4-5EF36EDV187PAP36CVP10MAP110HR76MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV230不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第62页硝酸甘油+NO肾上腺素剂量：0.05-0.1ug/kg/minIABP后血流动力学显著改进控制血糖及乳酸值ICU连续镇静，术后32小时拔除气管导管，14天后痊愈出院。

74岁OPCAB左主干加三支病变不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理专家讲座第63页

术前情况：LVEF：32%，糖尿病麻醉及监测方法：

依脱醚酯+