腹腔感染抗菌药物选择

3:1腹腔感染抗菌药物选择腹腔感染狭义腹膜炎腹腔脓肿广义肝脓肿急性胆囊炎及胆道感染急性胰腺炎继发细菌感染急性腹膜炎阑尾炎、腹腔脓肿等2腹腔感染合理选用抗菌药物原则对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物除药物治疗之外，引流至关重要3如何经验性选择腹腔感染的抗菌药物？最可能的病原菌是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的组织渗透性？患者的病理生理、病情危重性？4肝脓肿常见病原菌胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染>单一细菌感染5肺克地位上升GastroenterolResPract.2013;2013:258514.IntJGenMed.2013Dec23;7:37-42.近20年，亚洲国家、美国及欧洲相继报道肺炎克雷伯菌超过大肠埃希菌成为肝脓肿最常见病原体糖尿病人中往往K1型多见6胆道感染常见病原菌几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反复培养阳性时，应考虑为致病菌厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占80～90％，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)71248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果约旦大学医院1994－2007年250例胆汁培养阳性（20％）SaudiMedJ.2009Aug;30(8):1044-8.8159株胆道感染病原菌分布肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-2802006.1~2008.6广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本9胰腺炎继发细菌感染常见病原菌细菌来源多为肠源性条件致病菌菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非发酵菌、厌氧菌与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗10原发性腹膜炎最常见于肝硬化患者肠源性革兰阴性菌感染最为常见以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌占60％以上11中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌

12继发性腹膜炎多由空腔脏器破裂或穿孔引起由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球菌属等下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔）常伴厌氧菌混合感染13腹腔内脓肿多为混合感染厌氧菌约占60％～70％，以脆弱拟杆菌最常见其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌14各种腹腔感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16415国内腹腔感染流行病学调查杨启文等.中华普通外科学文献(电子版).2009,3(5):427-33监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为743株16总结：腹腔感染致病菌首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）常混合厌氧菌：拟杆菌属等医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链球菌等17社区获得复杂腹腔感染治疗方案SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164轻中度感染预测高危或重度感染单药

头孢西丁，厄他培南，莫西沙星，替加环素，替卡西林/克拉维酸

碳青霉烯类哌拉西林/三唑巴坦联合

头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑

头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑18腹腔感染控制不佳的高危预测因子抗菌治疗延迟（>24h）APACHEII评分≥15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16419临床病例患者边**，男，67岁，2014-2-28入院发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频消融术后，糖尿病盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？头孢他啶+左氧6天头孢他啶+甲硝唑2天比阿培南7天18.1/89.7%/1106.8/73.9%/318.4/81.5%/14.37.4/79.2%/18.420预测高危或重度感染碳青霉烯类哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑抗菌治疗延迟（>24h）APACHEII评分≥15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤212012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南5.092.2美罗培南4.494.6厄他培南6.391.8阿米卡星7.490.7磷霉素12.284.9哌拉西林/他唑巴坦8.484.2头孢哌酮/舒巴坦10.573.9头孢吡肟20.273.2头孢他啶29.165.3庆大霉素36.062.422如何选择？社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌23肠杆菌科细菌最常见耐药机制产超广谱β-内酰胺酶ESBLs24由质粒介导的2be类

-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感超广谱

-内酰胺酶（ESBLs）25产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率26产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）27中国ESBL的发生率%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,No18,1388-139528大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA)P<0.001P<0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供29海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾23个省、直辖市、自治区55家医院1名感染相关临床医生1名微生物实验室工作人员

菌株类型数量ESBL阳性率（%）大肠CAE29760.60HAE44761.52肺克CAK11415.79HAK18540.54共收集1043株菌株31年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用（氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类）侵袭性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染

－危险因素32医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.3330个产ESBL血流感染危险因素分析反复感染，应用抗菌药物反复住院年龄>60岁侵入性操作FutureMicrobiol.2012Oct;7(10):1173-89.34危险因素的阴性预测值更高35产ESBLs菌株感染治疗药物主要治疗药物碳青霉烯类β-内酰胺/酶抑制剂复合制剂头霉素类，氧头孢烯类其他可选药物氨基糖苷类磷霉素，呋喃妥因替加环素，多黏菌素……选哪个？36产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素37碳青霉烯类在产ESBLs大肠埃希菌耐药率极低CHINET2005-201238碳青霉烯类的地位对产ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，治疗失败率低，临床疗效好社区获得性感染经验治疗宜选用厄他培南医院获得性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞菌，选用亚胺培南、帕尼培南、美罗培南39大肠埃希菌测试的15种抗菌药物的耐药率抗菌药物大肠埃希菌（n=182）R（%）I（%）S（%）MIC50MIC90MIC范围（mg/L）

（mg/L）（mg/L）美罗培南001000.0320.0640.016～0.25亚胺培南001000.1250.250.016～0.5厄他培南0.52.297.30.0120.250.016～2头孢吡肟29.11753.88640.016～512头孢曲松65.9034.1322560.016～512头孢他啶32.44.463.22640.016～512头孢噻肟65.9034.1322560.016～512头孢哌酮/舒巴坦7.110.482.48320.064～128哌拉西林/他唑巴坦1.61.696.7280.064～512头孢西丁1112.676.44321～512环丙沙星65.41.633161280.016～128左旋氧氟沙星60.44.435.28320.016～128阿米卡星5.5094.5280.5～512米诺环素18.711.569.82160.016～64多粘菌素B2.71.196.20.1250.1250.064～8CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,No18,1388-139540时间依赖性抗菌药物‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBC4142酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加高剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶（3-5%）其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用42有ESBLs危险因素的局部感染胆道感染泌尿道感染术后腹腔感染肝脓肿等感染没有继发

severesepsissepticshock可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类43临床病例CRP：30mg/LPCT：0.2ng/mlCT：盆腔内、耻骨联合周围、腹直肌下端多发脓肿形成44怎么做？评估感染定位→病原体→耐药性→病情轻重→选择抗菌药物穿刺引流头孢哌酮/舒巴坦3g，q8h4546头霉素类对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产AmpC酶不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

47临床病例患者，男，余**，73岁姑息性胃癌切除+胆总管切开探查术后，反复胆道出血，2次肝动脉栓塞治疗，留置T管及腹腔引流管4天前T管造影，术后高热，头孢米诺+奥硝唑治疗3天，血N%及CRP显著升高会诊体检：引流液浑浊，留置管周均有脓性渗液48头孢米诺亚胺培南甲硝唑49社区腹腔感染抗菌药物初始选择经验性覆盖肠杆菌科细菌ESBL+：重症→碳青霉烯类；轻中度→复合制剂；（降阶梯→复合制剂/头霉素/氧头孢烯类）ESBL-：头孢菌素、喹诺酮类等1.评估产ESBLs危险因素1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化2.评估病情轻重50厌氧菌甲硝唑、替硝唑疗效佳碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等，抗厌氧菌作用强51社区腹腔感染几个不推荐氨苄西林/舒巴坦不推荐头孢替坦和克林霉素不推荐氨基糖苷类不常规推荐不推荐经验性覆盖肠球菌不推荐经验性覆盖念珠菌52社区高危患者喹诺酮类药物不推荐使用，除非敏感性>90%缺乏MRSA或真菌感染依据时，不推荐覆盖推荐经验性覆盖肠球菌抗菌治疗延迟（>24h）APACHEII评分≥15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤53医疗机构相关性复杂腹腔感染经验性用药SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164常见细菌抗菌药物耐药率<20%的铜绿、产ESBLs肠杆菌科细菌、不动、或其它MDR革兰阴性菌碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，头孢他啶或头孢吡肟+灭滴灵产ESBLs肠杆菌科细菌碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷类铜绿假单胞菌（对头孢他啶耐药）碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷类MRSA万古霉素54临床病例老年女性，胃癌术后，腹腔内血肿伴感染，剖腹探查血肿清除术后先后应用替卡西林/克拉维酸，莫西沙星，舒普深，泰能，替考拉宁7.30腹水培养：白色念珠菌→泰能+氟康唑8.5-8.25多次腹水+腹引管尖培养：CRAB→舒普深+磷霉素9.8再次腹引培养：肺克（ESBL+）→舒普深反复感染多次会诊55非发酵菌往往为目标治疗有碳青霉烯类暴露史56真菌胃肠屏障破坏易引起腹腔真菌感染当培养到念珠菌时，需抗真菌治疗针对白念首选氟康唑氟康唑耐药菌株或重症患者，可选择棘白菌素类因毒性大，两性霉素B不推荐使用57肠球菌医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况术后感染曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物免疫抑制患者心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者起始需覆盖粪肠球菌（氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖VRE胆道梗阻时成为致病菌可能性增高58MRSA存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需经验性覆盖MRSA患者存在MRSA定植之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌推荐应用万古霉素59医院腹腔感染注意事项经验用药仍主要覆盖肠杆菌科+