18项医疗核心制度解读

18项医疗核心制度解读18项医疗核心制度解读第1页年7月26日，《医疗质量管理方法》经国家卫生计生委主任会议讨论经过，于年11月1日正式施行。方法第47条明确提出了《医疗质量安全关键制度》，建立了医疗安全需遵照十八项关键制度。该制度明确了医疗机构及其医务人员包括医疗质量法律责任。18项医疗核心制度解读第2页现实状况：医务人员不熟悉医疗核

心制度

医疗关键制度执行不力CompanyLogo18项医疗核心制度解读第3页执行医疗关键制度现实意义规范诊疗行为，发挥团体合作精神提升医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权表达CompanyLogo18项医疗核心制度解读第4页首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度18项医疗核心制度解读第5页病历书写规范与管理制度交接班制度危急值汇报制度分级护理制度医疗技术准入制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度抗菌药品分级管理制度18项医疗核心制度解读第6页与原关键制度改变CompanyLogo删减：医患沟通制度增加：手术安全核查制度、危急值汇报制度、

抗菌药品分级管理制度、信息安全管理制度18项医疗核心制度解读第7页一首诊负责制度18项医疗核心制度解读第8页

●目标——

消除拒推患者不良作风，杜绝“踢皮球”现象

●适用范围——

适合用于门、急诊患者诊疗过程●关键词——“责任制”●意义——

在含有随机性改变医疗环境中，明确医疗责任主体制度患者首先就诊科室为首诊科室第一个接诊患者医师为首诊医师18项医疗核心制度解读第9页首诊医师负责制度关键——责任主体划分责任主体首次接诊医师或科室。负责患者检验、诊疗、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊疗明确诊疗不明确特殊情况危急症、三无人员组织教授会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其它专科诊疗；转入他院诊疗18项医疗核心制度解读第10页一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，应及时请上级医师或相关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动办法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。18项医疗核心制度解读第11页二、三级医师查房制度18项医疗核心制度解读第12页三级医师查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房18项医疗核心制度解读第13页危重者入院后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房统计，二级医师书写三级医师查房统计，一级医师书写二级医师查房统计，查房前各级医师对需要进行讨论诊疗和治疗病例，事前应查阅相关文件资料，作好充分准备，以提升查房质量。18项医疗核心制度解读第14页主任(副主任）医师查房查房次数：每七天查房1-2次查房内容：要处理疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等18项医疗核心制度解读第15页主治医师查房查房次数：普通患者每七天查房3次，普通患者入院后，二级医师首次查房不得超出48小时。查房内容：要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检验与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果18项医疗核心制度解读第16页住院医师查房查房次数：对所管病人每日最少查房2次，早晚查房一次，早晨、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉新病情改变及时处理。查房内容：要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视普通患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出进一检验或治疗意见；核查当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；征求患者对医疗、饮食等方面意见18项医疗核心制度解读第17页科室大查房●频次——1~2次/周，危重病人随时随检、重点查房●主持人——科主任及其指定人员●参加人员——全科医师、护士长、责任护士●查房内容——

对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用经典、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面意见提出处理问题方法或提议；结合临床病例考评下级医师“三基”知识。18项医疗核心制度解读第18页三、疑难病例讨论制度18项医疗核心制度解读第19页●讨论对象—

疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等病例。●主持人—

科主任或主任医师（副主任医师）●参加人员—

相关人员18项医疗核心制度解读第20页主管医师职责—

做好准备工作，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好发准备。应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含—

讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。18项医疗核心制度解读第21页四、会诊制度18项医疗核心制度解读第22页急诊会诊制度对本科难以处理急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应快速（15分钟内）抵达申请科室进行会诊。申请会诊和抵达会诊时间均应统计到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应马上请上级医师帮助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。18项医疗核心制度解读第23页科内会诊制度

会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等

召集人—科主任

参加人员——全科医师、护士长、责任护士对本科内较疑难或对科研、教学有意义全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以深入明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊统计18项医疗核心制度解读第24页科间会诊

会诊对象—患者病超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。申请人—主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目标，科主任同意后送交被邀请科室。

要求—

时限：24小时内

资质：主治医师以上人员18项医疗核心制度解读第25页全院会诊制度

会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。

申请人及申请程序—科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

要求●

准备：会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，由其通知相关科室人员参加。●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。●统计：主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。18项医疗核心制度解读第26页外院来院会诊制度会诊对象—本院不能处理疑难病例。

申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人主治医师填写书面汇报，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联络，确定会诊时间，并负责接待事宜。

要求—会诊科室必须经过医务科与所在医院医务科联络，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参加术前讨论，其诊疗意见均应统计在案，并有会诊医师或科主任署名。危重抢救急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。18项医疗核心制度解读第27页院外外出会诊制度

①拟请我院医师外出会诊和手术医院，应出具医疗行政部门邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，应该及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联络。内容包含拟会诊患者病历摘要、拟请教授姓名、会诊目标、理由、时间和费用等情况，必时应和拟请教授直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续

③各科室或个人一律不准直接对外联络或接收会诊，未经同意私自外出会诊者，按医院相关要求处理。18项医疗核心制度解读第28页五、急危重症患者抢救制度18项医疗核心制度解读第29页1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。

2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应依据患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面通知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，记时间应详细到分钟。未能及时统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

18项医疗核心制度解读第30页5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必须实施“五定”，即定数量、地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。6、病情突变危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位说明病情及预后，以取得家眷或单位配合。18项医疗核心制度解读第31页六、手术分级管理制度1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师手术管理，依据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理方法》要求，结合本院工作实际，制订手术分级管理制度。

2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，依据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3.科室依据科内人员晋升及个人技术水平提升情况，定时调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术。4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术治疗活动。5.若遇特殊情况(比如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、等级不相当手术，但应及时报请上级医师，给予指导或帮助诊治。18项医疗核心制度解读第32页手术分类依据手术过程复杂性和对手术技术要求，手术分类以下：手术类型要求四类手术手术过程复杂，手术技术难度大各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低普通常见小手术。（各专业手术分类详见专门资料）18项医疗核心制度解读第33页正常手术审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任依据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科立案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大包括生命安全和社会环境项目还需按要求上报国家相关部门批复。18项医疗核心制度解读第34页特殊手术类型及审批权限①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名教授、学者、著名人士及民主党派责任人。③各种原因造成毁容或致残。④可能引发司法纠纷。⑤同一病人24小时内需再次手术。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法相关要求执行。⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理要求》要求办理相关审批手续。18项医疗核心制度解读第35页七、术前讨论制度18项医疗核心制度解读第36页●讨论对象——

对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论，普通应术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持参加人员——

科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士。●讨论内容——（讨论情况记入病历）

诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分术前准备。18项医疗核心制度解读第37页八、查对制度18项医疗核心制度解读第38页临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年纪、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检验包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标识是否到达要求。18项医疗核心制度解读第39页●输血科

①血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。●检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。

②搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目标、结果。

⑤发汇报时，查对科别、病房。18项医疗核心制度解读第40页九、死亡病例讨论制度18项医疗核心制度解读第41页

●讨论时限——

死亡病例，普通情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷病例）在24小时内讨论尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论●主持人——由科主任主持●参加人员——

科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士。

★

疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和相关医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。18项医疗核心制度解读第42页讨论内容统计——

讨论内容简明记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论统计’形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字，出科归档。18项医疗核心制度解读第43页十、病历书写与管理制度18项医疗核心制度解读第44页※病历概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成。2）文字、符号、图表、影像、切片。3）包含门（急）诊病历和住院病历。※病历书写概念：1）医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。※病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范。18项医疗核心制度解读第45页病历书写文字要求：使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写中术语要求使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改要求：出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改日期，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。18项医疗核心制度解读第46页病历书写内容、审阅、修改及署名：1）病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构注册医务人员审阅、修改和署名，并注明修改日期。3）进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。18项医疗核心制度解读第47页日期和时间书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采取公历，时间采取24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：-01-01，10：01签署知情同意书要求：1）需取得患者书面同意方可进行医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人署名；4）患者因病无法签字时，由患者授权人员署名；5）医疗机构责任人或授权责任人署名。18项医疗核心制度解读第48页不具备完全民事行为能力人1)未满18周岁未成年人2)不能识别不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系亲密其它亲属精神病人法定监护人依次为：配偶、父母、成年儿女、其它近亲属18项医疗核心制度解读第49页关于保护性医疗处理：

因实施护性疗办法不易向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。初步诊疗：诊疗合理、全方面诊疗名称规范初步诊疗为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大诊疗，同时在诊疗名称后加上“？”医生署名：手写署名字迹清楚、可辨注意医师资质18项医疗核心制度解读第50页诊疗名称应确切，要符合疾病命名要求标准。疾病名称要分清主次，按次序排列。主要疾病应列于最前。其它诊疗列于主要疾病之后。

1）诊疗名称使用“初步诊疗”、“入院诊疗”与“出院诊疗”。住院医师书写入院统计时诊疗为初步诊疗，主治医师首次查房所确定诊疗为入院诊疗。

2）若初步诊疗与入院诊疗一致，主治医师应在初步诊疗后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊疗后写入院诊疗，并签上姓名与日期。

3）若入院诊疗与出院诊疗不符者，应有充分依据并作出出院诊疗，并写明年，月，日。所做诊疗必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并署名。18项医疗核心制度解读第51页凡药品过敏者，应在病历及首页药品过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药品名称，无药品过敏者，应在栏内写“未发觉”。进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格）轮转每个专业应书写入院统计（既往史须系统回顾，体格检验须对各系统器官阳性，阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全方面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。18项医疗核心制度解读第52页十一、交接班制度18项医疗核心制度解读第53页关键点●值班人员必须是取得医师资格医师●实施一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。●要及时书写接诊病人病历及处理统计；认真填写交班统计；●对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。●重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。●值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理。18项医疗核心制度解读第54页关键点●全院实施早班集体交班制度●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员汇报，并向主管师通知危重患者情况及尚待处理问题。●医护应有书面交班本，详细统计危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接●病区均实施24小时值班制。18项医疗核心制度解读第55页十二、危急值汇报制度18项医疗核心制度解读第56页危急值概念：“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态某检验（检验）结果值。各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目标“危急值”范围及其临床意义，检验出结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，马上电话汇报临床科室，不得瞒报、漏报或延迟汇报，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关统计。临床科室接到“危急值”汇报后，应马上采取对应办法，抢救病人生命，确保医疗安全。18项医疗核心制度解读第57页详细操作程序：

1、当检验结果出现“危急值”时，检验者首先要确认仪器和检验过程是否正常，在确认仪器及检验过程各步骤无异常情况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检验者马上电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检验危急值结果登记本》上详细统计，统计检验日期、患者姓名、性别、年纪、科别、住院号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间、汇报人、备注等项目，并将检验结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保留一天以上，方便复查。18项医疗核心制度解读第58页2、临床科室接到“危急值”汇报后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需马上对患者采取对应诊治办法，并于6小时内在病程统计中统计接收到“危急值”检验汇报结果和采取诊治办法。3、临床医师和护士在接到“危急值”汇报后，假如认为该结果与患者临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科室应重新向临床科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“已复查”。汇报与接收均遵照“谁汇报（接收），谁统计”标准。4、“危急值”汇报包括全部门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者5、“危急值”汇报科室包含：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。18项医疗核心制度解读第59页6、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定时对全部与危急值汇报相关科室工作人员，包含临床医护人员进行培训，内容包含危急值数值及汇报、处理流程。7、“危急值”汇报作为科室管理评价一项主要考评内容。医务科对科室危急值汇报工作定时检验并总结。重点追踪了解患者病情改变，或是否因为有了危急值汇报而有所改进，提出“危急值”汇报连续改进办法。18项医疗核心制度解读第60页十三、分级护理制度18项医疗核心制度解读第61页一、特级护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护病人。2.病情复杂大手术或新开展大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情改变，监测生命体征。2.依据医嘱，正确实施治疗、给药办法。3.依据医嘱，准确测量出入量。4.依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法。5.保持患者舒适和功效体位。6.实施床旁交接。18项医疗核心制度解读第62页二、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功效衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情改变，2.依据患者病情，测量生命体征。3.依据医嘱，正确实施治疗、给药办法。4.依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全办法。5.提供护理相关健康指导18项医疗核心制度解读第63页三、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.普通手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情改变，2.依据患者病情，测量生命体征。3.依据医嘱，正确实施治疗、给药办法。4.依据患者病情，正确实施护理办法和安全办法。5.提供护理相关健康指导。18项医疗核心制度解读第64页四、三级护理(一)病情依据：1.轻症、普通慢性病、手术前检验准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院病人。3.能够下床活动，生活能够自理。(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情改变，2.依据患者病情，测量生命体征。3.依据医嘱，正确实施治疗、给药办法。4.提供护理相关健康指导18项医疗核心制度解读第65页十四、医疗技术准入制度18项医疗核心制度解读第66页一、新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和详细实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会教授进行论证，提出意见，报主管院长同意后方可开展实施。四、新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书，并应推行对应通知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织教授进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，处理实施过程中发觉一些较大技术问题。日常管理工作由对应控制医师和监测医师完成。18项医疗核心制度解读第67页六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结汇报，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。七、科室主任应直接参加新业务、新技术开展，并作好科室新业务、新技术开展组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现各种意外情况，主动妥善处理，做好统计。

18项医疗核心制度解读第68页十五、手术安全核查制度18项医疗核心制度解读第69页●手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。本制度适合用于各级各类手术，其它有创操作可参考执行。18项医疗核心制度解读第70页●实施手术安全核查内容及流程麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最终三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名18项医疗核心制度解读第71页十六、临床用血审核制度18项医疗核心制度解读第72页●流程用血申请受血者血样采集与送检血型检验与交叉配血发血输血输血科18项医疗核心制度解读第73页

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理方法》和《临床输血技术规范》相关要求，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会领导下，负责临床用血规范管理和技术指导，临床用血计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检验，并参加临床相关疾病诊疗、治疗与科研。三、临床用血前，应该向患者及其家眷通知输血目标，可能发生输血反应和经血液路径感染疾病可能，依据输血技术规范进行相关项目标检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家眷签字无自主意识患者紧急输血，报医务科同意、立案，并记入病历。五、临床用血适应症依据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%18项医疗核心制度解读第74页

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超出毫升时