提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)

后浪系

列第四弹提高住院病历完成及时性汇报人：XXX主任XXX医院XXX科背景为探讨提高在住院运行病历完成及时性的有效质控方法，选取科室运行病例实施PDCA循环管理，观察病历完成的及时性。2研究发现通过PDCA循环法干预后的日常病程记录、危重患者抢救记录、术前主刀医师查看患者的查房记录、术后病程记录未完成率均有明显改善。表明PDCA循环管理法对提高病历完成及时性具有积极意义，是病历指控一种科学有效的质控方法，可以推广。病历书写时限是指完成病历书写内容的时间范围，是评价病历书写质量的关键内容之一。及时完成病历书写是病历质量的重要前提和保障，医务人员因为各种原因时有病历书写不及时或未完成的情况，一旦发生医疗纠纷，医患双方当面封存病历，此时的病历就是不完整不合格的病历。维持必须加强在住院病历书写及时性的管理，尽可能减少医疗纠纷的发生。PDCA循环是一种管理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。一、F”阶段——发现问题阶段3现状病历书写不及时情况比较多。病历结构质量难以保证。内涵质量更无从谈起。一旦出现纠纷十分被动二、“O”阶段——成立CQI小组4职务姓

名职称/职务分

工组长XXX主任医师拟定主题、计划；把握现况；制度培训；对策实施与检讨；标准化；资料整理和发布组员XXX副主任医师拟定主题、计划；设定目标；拟定对策；效果确认；检讨改进XXX主治医师拟定主题；拟定对策；对策实施与检讨；效果确认XXX主治医师拟定主题；对策实施与检讨XXX主治医师把握现况XXX医师对策实施与检讨XXX主治医师把握现况；资料整理和发布三、“C”阶段——查找数据充分了解现状及存在的问题。5现状病历书写不及时情况比较多，以6月份为例，全科出院人数：110人次，超时情况：入院记录：1次首次病程记录3次。日常病程记录未完成率10.5%，危重患者抢救记录未按时完成率14%。术前主刀医师查看患者的查房记录未完成率从38%，术后三日上级医师病程记录从28%

三、“C”阶段——查找数据充分了解现状及存在的问题。6四、“U”阶段——问题的根本原因分析7根据“头脑风暴”讨论的结果绘制鱼骨图，如图：机人材法信息系统建设不全面安全意识不强医院流程不合理病人太多责任心不强记不住制度职能部门检查力度不够管理制度不健全奖惩制度落实不到位书写超时四、“U”阶段——问题的根本原因分析8超时原因汇总可能原因得票占比累计百分比病人太多 913.43%13.43%责任心不强 913.43%26.9%安全意识薄弱 913.43%40.30%对终末病历质控的依赖 913.43%53.73%质控力度不够 913.43%65.00%职能部门检查力度不够 710.45%75.00%记不住制度规定68.96%84.00%信息管理系统不全面 68.96%93.00%奖惩制度执行力不够 34.48%97.00%四、“U”阶段——问题的根本原因分析9四、“U”阶段——问题的根本原因分析10主要原因人的原因1、病人太多2、医师个人原因不熟悉新系统不熟悉制度惰性安全意识不强责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。五、“S”阶段——针对要因选择改进方案11拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案针对以上原因制定切实可行的计划加强对病历书写及管理的法律认识组织科室成立质控小组，每天对病历书写及时性进行检查。将存在的问题及时反馈整改完善奖惩制度逐步改善病历书写不及时性的情况。六、“P”阶段——计划阶段12拟定改进计划：1、7月1日-7月3日对医师进行病历管理知识的强化培训，一课两讲、课件在示教室随时学习。2、连续公布入院记录、首次病程记录、日常病程记录，危重患者抢救记录，术前主刀医师查看患者的查房记录，术后三日上级医师病程记录的详细超时统计。3、加强检查、监督、提醒。4、制定超时的详细处罚措施,以规定最迟提交时间为计量单位进行扣分、罚款六、“P”阶段——计划阶段13利用甘特图制定计划：开始日期持续时间结束日期发现问题2020年06月30日32020年07月02日成立组织2020年07月03日32020年07月06日原因分析2020年07月03日72020年07月10日制定计划2020年07月11日72020年07月18日完善系统2020年07月12日722020年09月30日系统培训2020年07月19日142020年08月02日检查监督2020年07月19日722020年09月30日总结提高2020年09月27日32020年09月30日六、“P”阶段——计划阶段14利用甘特图制定计划：2020年6月30日2020年7月20日2020年9月27日2020年9月30日

负责人发现问题

XXX成立组织

XXX原因分析

XXX制定计划

XXX完善系统

XXX系统培训

XXX监督检查

XXX总结提高

XXX七、“C”阶段——检查监督阶段15检查计划执行进程检查问题改进情况检查运行病历八、“A”阶段——总结提高阶段16通过一个PDCA病历书写的及时性得到了明显改进科室运用PDCA循环作为质