儿科技能训练专家讲座

儿科临床技能训练儿科技能训练专家讲座第1页体格发育指标测量小儿腰椎穿刺小儿骨髓穿刺新生儿轻度窒息处理儿科技能训练专家讲座第2页惯用体格指标及测量方法体重：1、测量方法：晨起空腹（平时于进食后2小时秤量），排空大小便，脱去小儿衣裤帽鞋，矫正体重计指针为“0”后秤量，站或坐与体重计上，不可接触物体或摇动，读取读数。2、临床意义：反应生长发育及营养情况。儿科技能训练专家讲座第3页3、测量工具选择：3岁以上取立位（立式体重计）准确读数到100g儿科技能训练专家讲座第4页1-3岁可坐位（坐式体重计）准确读数到50g新生儿及婴儿用婴儿磅秤准确读数到10g儿科技能训练专家讲座第5页身高（长）：头、脊柱与下肢长度总和1、﹥3岁小儿使用立位身高计测量小儿脱去帽鞋袜和外衣后，直立，双眼平视，两侧耳珠上缘与眼眶下缘呈水平位，双臂自然下垂，脚跟靠拢，脚尖分开呈60度，背靠身高计或墙壁，使双足后跟、臀部、两肩、枕骨四点都接触主柱或墙壁，测量者移动身高计头顶板与小儿头顶接触，板呈水平位时读立柱上数字（cm），准确读数到0.1cm

。儿科技能训练专家讲座第6页3岁以上取立位（立式身高计）准确读数0.1cm

儿科技能训练专家讲座第7页

2、﹤3岁小儿使用卧式量床。小儿脱去帽鞋袜和外衣后，仰卧于量板中线上，助手固定其头，头顶接触头板，测量者一手按直小儿膝部，使双下肢伸直，紧贴底板，一手移动足板，使紧贴小儿足底，当量板两侧数字相等时读数，准确读数到0.1cm

。儿科技能训练专家讲座第8页﹤3岁小儿使用卧式量床准确读数到0.1cm

儿科技能训练专家讲座第9页坐高(顶臀长)：反应身材匀称程度1、﹥3岁小儿使用坐高计（坐高）小儿坐于坐高计凳上，先身体前倾，使骶部紧靠量板，再挺身坐直，大腿靠拢紧贴凳面，与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，双腿平放，移下头板与头顶接触统计读数，准确读数到0.1cm

。儿科技能训练专家讲座第10页3岁以上用立式坐高计准确读数0.1cm

儿科技能训练专家讲座第11页

2、﹤3岁小儿用量床（顶臀长）

测量者一手握住小儿小腿使膝关节屈曲，大腿与底板垂直而骶骨紧贴底板，一手移动足板紧贴臀部，当量板两侧数字相等时读数，准确读数到0.1cm

。儿科技能训练专家讲座第12页﹤3岁小儿使用卧式量床，准确读数到0.1cm

儿科技能训练专家讲座第13页

头围：1、测量方法：小儿坐位或站位，将软尺“0”点固定于头部一侧眉弓上缘，紧贴头皮（头发过多或有小辫者将其拨开），后经枕骨结节最高点，及另一侧眉弓上缘回至“0”点，准确读数到0.1cm

。2、临床意义：反应头颅及大脑发育情况。儿科技能训练专家讲座第14页头围儿科技能训练专家讲座第15页胸围：

1、测量方法：﹥3岁小儿立位，平静呼吸，双手自然下垂。双眼平视，将软尺“0”点固定于一侧乳晕下缘（乳腺已发育女孩，固定于锁骨中线第4肋间），另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛下角下缘回至“0”点，取呼、吸气平均值，准确读数到0.1cm

。﹤3岁小儿仰卧位测量。

2、临床意义：反应胸廓及肺发育情况。儿科技能训练专家讲座第16页胸围（前胸、后背）儿科技能训练专家讲座第17页腹围：

1、测量方法：用软尺平脐（小婴儿以剑突与脐之间中点）水平绕腹一周。准确读数到0.1cm。

2、临床意义：因影响原因较多，有意义不大，有腹水时应测量。儿科技能训练专家讲座第18页腹围（仰卧位）儿科技能训练专家讲座第19页上臂围：1-5岁小儿。1、测量方法：立位、坐位或卧位，双手自然平放或下垂，普通测非主用肢（左臂），在臂外侧经肩峰与鹰嘴连线中点处测量臂围，软尺必须处于与上臂长轴垂直平面上，与皮肤紧贴，但不压迫软组织。准确读数到0.1cm

。2、临床意义：反应小儿营养情况。儿科技能训练专家讲座第20页上臂围儿科技能训练专家讲座第21页指间距：1、测量方法：小儿立位，紧靠墙壁，双上肢水平伸直，助手将软尺“0”点固定于一侧中指尖，测量者拉紧软尺，紧贴墙壁，沿双上肢方向至另一侧中指尖，准确读数到0.1cm

。2、临床意义：反应上肢及肩宽发育情况。儿科技能训练专家讲座第22页指间距儿科技能训练专家讲座第23页小儿腰椎穿刺适应症诊疗性穿刺治疗性穿刺禁忌症儿科技能训练专家讲座第24页诊疗性穿刺不明原因抽搐、惊厥或瘫痪不明原因婴儿前囟饱满婴幼儿不明原因发烧伴眼神呆滞、哭声尖细等疑为脑炎、脑膜炎、脑膜白血病、蛛网膜下腔出血、亚急性硬化性全脑炎、格林～巴利综合征3岁内小儿首次热性惊厥脊髓腔阻塞X线造影及同位素扫描和气脑造影疑有颅内占位性病变，但颅内压增高征象不显著者，腰穿可慎重进行测定颅内压，了解蛛网膜下腔有没有阻塞儿科技能训练专家讲座第25页治疗性穿刺硬脑膜下出血鞘内注射药品新生儿脑室内出血良性颅内高压症治疗后随访儿科技能训练专家讲座第26页禁忌症颅内占位性病变：脑肿瘤，硬脑膜下血肿，脑室内囊肿或脑脓肿有早期脑疝征象：如昏迷加重、脉搏不规整，呼吸不规则，血压波动、瞳孔不等大等病情危重：如处于休克状态局部感染：穿刺点局部皮肤、软组织以及脊柱有感染注意：不明原因昏迷者宜作头颅CT后，再决定是否需要腰穿（非指禁忌症）儿科技能训练专家讲座第27页穿刺前准备术前谈话：向家长交代病情，做好解释，签署知情同意书。争取合作和配合。皮试：用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试镇静剂：对烦躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂消毒腰穿包：洞巾，腰穿针，无菌小瓶数个，纱布，5ml注射器、测压管，无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒，75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选取7～9号注射针，年长儿童依据年纪及胖瘦选择4～6厘米长适宜腰穿针儿科技能训练专家讲座第28页操作步骤体位：患儿侧卧于检验床上，背部与床面垂直，双手抱膝。助手面向患儿，一手按住其枕部和颈后，一手绕过其腘窝，使脊柱前屈，椎间隙增大，同时固定和利于穿刺穿刺点：新生儿脊髓末端终止于第三腰椎水平或第二腰椎下缘，4岁时达第二腰椎上缘，故婴幼儿普通选择第4～5腰椎间隙为穿刺点，年长儿可选择第3～4腰椎间隙儿科技能训练专家讲座第29页消毒与局麻：术者应衣帽整齐，清洁双手，戴口罩。常规碘酒酒精消毒后，铺无菌洞巾，穿刺点局部普鲁卡因或利多卡因麻醉，自皮肤达韧带。（婴儿或昏迷患儿可不作局麻）穿刺：术者以左手食指和中指将穿刺部位皮肤绷紧，右手持穿刺针，针口斜面向上。在穿刺点垂直刺入。进入皮下后，针头可略向患儿头侧，迟缓推进（约2～4厘米）。当感到进针阻力突然消失时，迟缓拔出针芯，观察有没有脑脊液流出儿科技能训练专家讲座第30页测压：当见到无色清亮液体即将流出时，立刻接上测压管，测试并统计压力。留取脑脊液3～4ml送检术毕，插入针芯，和腰穿针一并拔出，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定术后：送病人回病房，去枕平卧4～6小时儿科技能训练专家讲座第31页注意事项（1）颅内压增高患儿必须作腰穿时，应小心慎重。操作前宜给适量镇静剂和甘露醇静脉滴注。选择细穿刺针，控制脑脊液流出速度。准备好心脏、呼吸复苏装置。（2）穿刺部位及力量要注意控制，以免损伤马尾神经和血管。（3）助手不要把患儿头压得过低，以免因穿刺时间过长造成机械性气道通气受限，引发心跳、呼吸骤停。（4）穿刺时如患儿出现呼吸，脉搏，面色异常改变时，应马上停顿操作，并作对应处理。（5）鞘内注液时，应先放出同量脑脊液，然后再注入药液。儿科技能训练专家讲座第32页小儿骨髓穿刺术适应症（详参见成人骨穿部分）用于贫血、白血病、淋巴瘤，骨髓内特殊细胞改变疾病诊疗用于细菌性感染性疾病骨髓培养，或骨髓涂片找寄生虫病原体如慢性疟疾，黑热病等抽取骨髓供移植用禁忌症血友病儿科技能训练专家讲座第33页穿刺前准备术前谈话：向家长交代病情，做好解释，签署知情同意书。争取合作和配合。对烦躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂。用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试器械准备：消毒骨穿包：洞巾，骨髓穿刺针，纱布，2ml或5ml及20ml注射器，干棉球。无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒，75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因，玻片数张儿科技能训练专家讲座第34页穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选取小号骨穿针，儿童依据年纪及胖瘦选择12～16号骨穿针惯用穿刺部位：1.髂前上棘（适合用于任何年纪小儿）2.髂后上棘（适合用于2岁以上小儿）3.胸骨（适合用于6岁以上小儿）4.胫骨（适合用于新生儿及2岁以内婴幼儿）5.脊椎棘突（适合用于2岁以上小儿）儿科技能训练专家讲座第35页操作步骤：髂前上棘穿刺术者应衣帽整齐，清洁双手，戴口罩。患儿仰卧或侧卧，局部严格消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因在髂嵴后1cm处局部麻醉，至骨膜时应迟缓注射，不要多于2ml。术者用左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧，右手持针在髂嵴后1cm处刺入，方向和患儿头部成约45度，施用适当压力并旋转推针前进至阻力突然降低，拔出针芯，接上注射器，快速抽取骨髓液约0.2ml作涂片检验，如作培养，取2ml左右。退出穿刺针，用无菌纱布压迫局部3～5秒，胶布固定。儿科技能训练专家讲座第36页髂后上嵴穿刺在髂后上棘下约1cm处刺入，进针方向稍外倾，手法与上相同儿科技能训练专家讲座第37页胸骨穿刺患儿取仰卧位，严格消毒平第2～3肋间胸骨部位。术者左手固定胸骨，右手持穿刺针沿中线稍旋转刺入，针头向患儿头部，与胸骨成45～60度角。普通进针0.2～0.6cm可有落空感，再将针进0.1～0.2cm后，拔出针芯，接上注射器，抽取0.2～1ml骨髓液。抽毕拔针，用无菌纱布压迫局部3～5秒，胶布固定儿科技能训练专家讲座第38页胫骨穿刺患儿仰卧位，穿刺点位于胫骨前内侧面相当于胫骨粗隆水平线下1cm前内侧，局部消毒后行局麻。穿刺针进入皮肤时与骨干长径成60度角，稍加压力，并作轻度旋转，使针穿过骨膜，有落空感并固定时，拔出针芯，抽取所需骨髓。抽毕拔针，加压包扎，胶布固定。儿科技能训练专家讲座第39页注意事项（1）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。（2）穿刺针进入骨质后防止摆动过大，以免发生折断。（3）胸骨穿刺用力不可过猛，以免穿透对侧骨质。（4）抽取液量（除做骨髓培养外）不宜过多，过多会造成骨髓稀释，影响判断结果。（5）出凝血功效障碍患儿，穿刺后局部应予压迫，以免渗血过多。（6）严格无菌操作，防止伤口感染。儿科技能训练专家讲座第40页轻度窒息处理——

参考最新国际新生儿复苏指南

儿科技能训练专家讲座第41页生后马上评价（5项）羊水清吗？有呼吸或哭声？肌张力好吗？肤色红润吗？足月吗？儿科技能训练专家讲座第42页假如是，常规护理

保暖清吸气道全身用干毛巾擦干

儿科技能训练专家讲座第43页假如不是，进入复苏流程A（5步）保暖：置于辐射台，预防过热体位：自然仰卧，项稍垫高清吸气道：口、鼻、咽，必要时考虑气管插管擦干，刺激，重新摆好体位必要时给氧儿科技能训练专家讲座第44页胎粪污染儿气道清吸

头娩出、肩未娩出时清吸口、咽、鼻生后马上评价有活力否？有活力指征：心率＞100次、哭声响亮、肤色红润、肌张力好有活力：胎粪稀薄：观察胎粪粘稠：观察→必要时复苏无活力：气管内清吸→复苏儿科技能训练专家讲座第45页气管内清吸胎粪

将气管插管直接与胎粪吸引管连接边退边吸压力小于100mmHg（13.3KPa)时间不超出3～5秒不再有胎粪→复苏如有胎粪，检验心率：心率正常→再次插管清吸；心率下降→正压通气

儿科技能训练专家讲座第46页流程A完成后评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率＞100次/分，肤色红润：支持护理若①无呼吸；或②心率＜100次/分进入流程B

儿科技能训练专家讲座第47页流程B：正压通气复苏面罩正压通气充氧如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张

正压通气30s评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率＞100、肤色转红：监护、观察儿科技能训练专家讲座第48页需改复苏囊气管插管通气指征需气管内清吸胎粪复苏囊面罩正压通气30s无改进需胸外按压时需气管内给药时需长时间正压通气特殊情况：膈疝、超低体重儿儿科技能训练专家讲座第49页正压通气操作压力：开始几次30～40cmH2o或更高（相当于按复苏囊3～4cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度。频率；40～60次/min氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之。正压通气30min评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率＞100，肤色转红，监护观察。儿科技能训练专家讲座第50页正压通气充氧作用纠正缺氧、升高血氧分压纠正代谢性酸中毒降低血Paco2

纠正呼吸性酸中毒逆转肺动脉高压、连续胎儿循环是当代复苏技术中心步骤

儿科技能训练专家讲座第51页

绝大多数患儿只需A、B两步

若正压通气30s心率＜60次/分进入流程C

儿科技能训练专家讲座第52页流程C：胸外心脏按压方法：拇指法（首选）、食中指法部位：胸骨下1/3处，乳头线下方频率：90次/分深度：胸廓前后径1/3同时继续正压通气按3:1百分比进行如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行儿科技能训练专家讲座第53页胸外按压30s评价心率心率＞60次/分，停顿按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率＞100、肤色转红后监护、观察心率＜60次/分，进入流程D儿科技能训练专家讲座第54页流程D：用药极少需要进入流程D指征（1条）经正压通气30s和胸外按压加正压通气30s后心率仍<60次/分儿科技能训练专家讲座第55页新版复指南中含3个药肾上腺素扩容剂碳酸氢钠未提多巴胺纳酪酮另列为吗啡类被动药品中毒用药儿科技能训练专家讲座第56页肾上腺素制剂：1‰

1ml/支需稀释10倍剂量；1:10000药液0.1～0.3ml/kg.次（即0.01～0.03mg/kg.次）给药路径；首选脐静脉、插入2～4cm经气管插管注入（但血药浓度低，起效较慢）注入速度：越快越好，每隔3～5min可重复用药儿科技能训练专家讲座第57页用药后评价心率心率＞60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率＞100次/分，肤色转红，给予监护、观察心率＜60次